1、最新：腹腔鏡在絕經后可捫及卵巢綜合征的應用價值（全文）病案:患者58歲，絕經后6年，下腹隱痛、陰道分泌物增多1月。外院檢 查：超聲示雙附件區不均質稍高回聲（左卵巢大小2.4x1.4x2.0cm ,右 側卵巢大小2.5x2.2x2.3cm ;右附件區囊性占位2.5x2.2x2.4cm ）。腫 瘤標記物 CA125 60.9U/ml , CA153 28.7U/ml , 1 月后復查， CA125 68.2U/ml , CA153 28.8U/ml ,略有升高,HPV（-），液基細胞 學（-）,被囑中成藥消炎治療，或觀察一月后復查。遂來我院診治，婦 科查體：外陰陰性，陰道暢，陰道后穹隆捫及0.5c

2、m結節，宮頸光滑， 大小約2cm ,子宮萎縮，雙附件區未捫及明顯異常。復查腫瘤標志物， CA125 69.3U/ml , MRI示：雙側卵巢多發軟組織增厚，考慮卵巢腫瘤 可能，腹膜后淋巴結稍大。診斷：卵巢腫大待診：生理性腫大？炎性？腫 瘤？處理：觀察？抗炎治療？手術探查？考慮PMPOC（卵巢腫瘤），行腹 腔鏡探查術。術中見少量腹水，局部腸管網膜與盆側壁相互粘連，大網膜 外觀正常，直腸壁漿膜面及直腸陷凹處腹膜可見散在種植灶約0.5cm ,直 腸右側盆腹膜處可見種植灶，直徑約2cm ,未侵及腸管。左側卵巢輸卵管 增大約2x3x3cm內可見質脆易碎腫瘤組織，右側結腸旁溝平闌尾處可見 一種植灶,直徑約

3、1cm，闌尾外觀正常,未見腫瘤侵及,左側腹主動脈旁 淋巴結增大，約3x2x2cm ,與鄰近組織及腹主動脈粘連緊密，切除后可 見其內為質脆易碎腫瘤組織。行左附件切除術，切除直腸漿膜面種植灶送 冰凍病理，回報：左附件腺癌，具體類型待免疫組化協助診斷；漿膜 面種植灶腺癌；腹水查見腺癌細胞。行腹腔鏡下卵巢癌腫瘤細胞減滅 術，包括全子宮、雙附件切除十大網膜、闌尾、盆腹腔種植灶+盆腔淋巴 結、腹主動脈旁淋巴結切除術，盆腹腔內無肉眼可見殘瘤。術后病檢回報： 左卵巢高級別漿液性腺癌，伴有透明細胞成分，子宮漿膜面查見腫瘤累及， 左器外淋巴結、腹主動脈左側淋巴結、盆腔種植灶查見癌轉移，大網膜未 見癌。絕經后卵巢可

4、捫及綜合征(Postmenopausal palpable ovary syndrome, PMPOS)是1971年Barber首先提出并命名，又名更年期可 觸及卵巢綜合征，定義是絕經后婦女可捫及與生育年齡婦女形同的正常大 小的卵巢，與卵巢癌的發生有一定相關性。PMPOS是一種臨床表現，而 不是診斷，要進行相應的檢查。絕經后婦女卵巢組織形態學的變化：正常卵巢大小4cm x 3cm x 1cm , 重量6-12g ;圍絕經期卵巢逐漸萎縮，3.5cmx2cmxlcm ;絕經后1-2 年，卵巢2cmxl.5cmx0.5cm 絕經后5-6年卵巢 1.5cmx0.75cmx0.5cm , 粉紅色變成純白

5、色。絕經后，卵巢體積明顯縮小，外表皺縮，由于性成熟 期排卵所形成的瘢痕致外表凹凸不平，質地變硬，皮質層變薄。卵巢重量 自30歲以后開始下降,60歲時降至3-5g僅為性成熟期卵巢重量的1/3。 組織學變化：女性從出生后卵細胞數目不斷減少，絕大多數卵細胞發育之 不同階段，退化速度與年齡的增長呈正相關。35歲以后，卵巢儲藏下降速 度明顯加快。絕經后，卵泡不僅數量減少，且有質的變化。絕經后卵巢皮 質的萎縮明顯，而髓質相對較厚，由纖維及白膜構成，卵巢外表出現不同 程度的缺血管化，最終卵巢變為一殘留的纖維結締組織，懸于闊韌帶后葉。絕經后卵巢激素的變化：雌激素大幅度下降，E2下降90% , E1下降 50%

6、 ;絕經后卵巢分泌少量孕酮，可能來源腎上腺皮質，其量極低，僅相 當于生育年齡卵泡期孕酮的30% ；卵巢來源的雌激素下降和雄激素的相對 增加，而表現為絕經后T/E比值的上升。PMPOS生理性囊腫婦女絕經意味著卵巢萎縮及卵巢功能的減 退，但并不意味著卵巢細胞完全失去活性。生理性囊腫(濾泡囊腫及黃體 囊腫)的發生率隨年齡增長而下降，惡性腫瘤發生率卻增加。50-59歲， 生理性囊腫的發生率為16.4%60-69歲為11.1% ;70歲以上的PMPOS 中，未見生理性囊腫。生理性囊腫發生原因為絕經后卵巢外表的包涵囊腫、 乳頭狀突出、皮質肉芽腫、增生的胚胎殘留物。包涵囊腫可能是卵巢皮質 對出現的皺縮改變發

7、生代償性適應所形成；皮質肉芽腫由巨噬細胞和淋巴 細胞聚集而成，在絕經后婦女中發生率25%。PMPOS腫瘤PMPOS中卵巢癌的發生率為15-24% ,且與年齡 呈正相關。上皮來源的卵巢腫瘤占絕大多數，性索-間質腫瘤的發病率較其 他年齡組高，而來源于生殖細胞及轉移瘤的發病率與生育年齡無明顯差異。 PMPOS與正常大小卵巢癌綜合征還是有一些區別的，正常大小卵巢癌綜 合征(NOCS)的概念和相應的診斷標準于1989年Feuer等首次提出，在 進行婦科探查手術時，偶爾會發現一種彌漫性的盆腔、腹腔廣泛癌變，而 雙側卵巢肉眼正常大小，或卵巢外表有細小顆粒現象，病人術前常以腹脹、 腹痛、消瘦、乏力等為首發病癥

8、，體征多伴有腹水，可有或無盆腔包塊, 大局部病人有CA125增高，臨床將此現象稱為NOCSoPMPOS臨床病癥可無任何臨床病癥，或因病理性質和類型不同出現 不同的臨床病癥，一般無子宮出血，顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤、纖維瘤 以及少數漿液性、粘液性及囊腺癌、轉移瘤可有絕經后子宮出血，常為患 者就診的唯一原因和病癥。非特異性病癥包括：下腹隱痛、分泌物增多、 并出現不同程度的腹脹、消瘦、貧血、納差、腹瀉或便秘、尿頻、乏力等， 常說明為晚期卵巢癌。婦科檢查子宮萎縮或正常大小（不符合絕經期子宮 大小），可捫及一側或雙側卵巢。PMPOS診斷如對絕經后婦女行婦科檢查時觸到卵巢或卵巢增大應引起重視，并高度懷疑卵

9、巢腫瘤的可能。有少量陰道出血或者輕微下浮脹 等病癥者，必須認真對待，應常規行盆腔檢查，三合診檢查。對于那些體 胖、不太合作的患者以及腫物捫不清楚時，除盆腔檢查外，應結合腹部和 陰道超聲檢查協助診斷必要時可做CT或MRI檢查 連續動態監測CA125 水平。PMPOS超聲檢查 陰道超聲準確率高，診斷符合率高達90% ,子宮一側或兩側發現液性暗區，邊界清晰，囊腔內有乳頭者可在液性暗區 內見小的光點或光團，多房者可見分隔。惡性腫瘤暗區內呈蜂窩狀，邊界 不清或不規那么，有出血壞死那么見亂密集光團，晚期可見腹水。彩色超聲多 普勒檢查可呈現豐富的不規那么彩色血流束，色彩明亮，粗細不等，主要分 布于實質腫塊或

10、腫塊內部。血流頻譜阻力指數(RI) 0.5 ,搏動指數1, 惡性腫瘤卵巢內測出動脈血流，血流頻譜呈高速低阻型，良性腫瘤多無血 流或血流面以周邊為主。Kentucky大學提出陰道超聲檢查預測卵巢體積 的公式LxHxWxO.523 ,以下三種情況必須在4-6周后重復引導超聲檢 查，同時行盆腔檢查及血清CA125的測定：1、絕經前婦女，卵巢體積 20cm3 ( 2s )或更大；2、絕經后婦女卵巢體積到達或超過10cm3 ( 2s) ;3、囊性腫物內生乳頭。國外報道70例絕經10年后婦女，CA125 正常水平，超聲檢查14例婦女卵巢正常大小，其中5例血供異常且伴有 雌激素水平增高，4-6個月后，雌激素

11、水平輕度增高，血供更為豐富；6 個月后2例患者出現陰道不規那么流血，予以手術探查診斷為卵巢癌。超聲 彩色多普勒檢查和雌激素水平對PMPOS患者管理有一定的指導意義，對 CA125正常者，應予以3-6個月的監測，再考慮手術。對大局部PMPOS 患者CA125可能更準確提示絕經后婦女有卵巢癌風險。PMPOS診刮或宮腔鏡檢查對PMPOS伴有不規那么陰道流血患 者，診刮是首選的診斷與鑒別診斷方法，以排除子宮內膜惡性腫瘤或子宮 內膜上皮內瘤變(EIN )等，必要時行宮腔鏡活檢。診刮或宮腔鏡活檢結 果為子宮內膜單純性增生、復雜增生至EIN或子宮內膜癌者應考慮卵巢性 索-間質腫瘤的可能。由于以往不夠重視，P

12、MPOS極易漏診，患者往往貌 似不夠手術指征，常觀察而誤診，延誤治療。PMPOS手術探查（診斷+治療）1971年Barber提出，但凡PMPOS均應行剖腹探查術。北大人民醫院1985-1995年10年間診斷 PMPOS 97例，平均年齡64.4歲，絕經年限10.3年，術前檢查腫物直徑 5cm , 44例為雙側，病理類型:良性腫瘤61例，惡性腫瘤23例，生 理性囊腫13例。因此認為,pmpos應作為手術探查的指征，手術探查途 徑有開腹與腹腔鏡兩種，隨著腹腔鏡手術的廣泛開展，pmpos多行腹腔 鏡探查。PMPOS腹腔鏡檢查腹腔鏡為診斷與治療手術，以最小的損傷獲取病理標本，術中快速冰凍病理檢查，是早

13、期發現卵巢癌的一個重要途徑, 對于早期卵巢癌的診斷假陰性率 1%。卵巢外表有乳頭狀或實質性腫瘤樣結節生長，或有可疑的腹膜轉移灶時，應高度懷疑惡性腫瘤的可能。腹腔 鏡手術目的是獲取腫瘤組織病理檢查，不改變疾病原有分期，對早期患者, 最好能夠到達同時切除病灶，完成卵巢癌標準分期術式。術前檢查懷疑惡 性，不應該采用腹腔鏡下剔除腫瘤來獲得組織標本,因為如果腫瘤包膜破 裂，分期就會上升，播散轉移機會增加，使本來可以治愈的早期患者變成 晚期。PMPOS綜合監測陰道超聲+CA125檢測可用于卵巢癌的篩選, 對卵巢上皮癌術前診斷的準確率可達95% ,如懷疑卵巢性索-間質來源的 腫瘤可PMPOS治療 無病癥且非

14、卵巢癌高危人群，無家族性卵巢癌病史者,陰道超聲和腫瘤標記物檢查無特殊，可每3-6個月隨訪1次。良性腫瘤, 超聲提示單側單房，且腫瘤直徑小于3cm ,囊腫內無間隔或無腹水，可定 期隨訪而暫不手術治療。隨訪過程中超聲檢查提示卵巢體積增大，內部回 聲改變，雙側卵巢出現腫塊或腹水及CA125動態監測增高，應行剖腹探 查或腹腔鏡術，將術中所切除卵巢組織冰凍病理檢查，如為惡性應按惡性 腫瘤標準處理。隨訪過程中如無上述改變及CA125升高,可繼續隨訪。 對高度懷疑惡性腫瘤的患者，應行腹腔鏡卵巢活檢或剖腹探查術，如為惡 性應按規范處理，徹底切除病變對預后至關重要。卵巢惡性腫瘤的腹腔鏡手術包括腹腔鏡探查、腹腔鏡

15、分期手術、腹腔 鏡腫瘤細胞減滅術。腹腔鏡手術具有明顯的技術優勢：L腹腔鏡放大的特點可以更容易發 現可以病灶；2、探查遠處如膈面、肝區、脾區等更方便；3、切除大網膜 更徹底，淋巴清掃更徹底；4、創傷小、出血少、術后疼痛輕、恢復快等 特點。卵巢癌的手術方式可劃分為：L針對I-IV期進行的探查評估手術，該 類手術主要為了對卵巢癌進行診斷與評估。2、主要針對早期（I期）卵巢 癌的分期/再分期術，探查、留取腹水/腹腔沖洗液+單側附件/雙附件+全 子宮切除術+盆腔、腹主動脈旁淋巴結切除/活檢+大網膜切除術+腹膜多 點活檢+闌尾探查/切除術。3、主要針對中晚期（II-IV期）行卵巢癌的腫 瘤細胞減滅術。PMPOS篩查1、重視絕經期及絕經后期保健,開展普查；2、對 PMPOS包塊性質不清，應及早行腹腔鏡檢查及剖腹探查；3、對明確有三種遺傳性卵巢癌綜合征即遺傳性非息肉性結直腸癌、遺傳性位點特異性卵 巢癌或遺傳性乳腺癌/卵巢癌綜合征家族成員，可以行BRCA1,2基因檢測, 完成生育或35-45歲以后根據具體情況選擇預防性手術或藥物治療；4、 如既往有卵巢功能障礙病史，出現胃腸道病癥要高度警惕卵巢癌；5、絕 經后婦女經陰道超聲檢查證實為單純囊腫直徑小于3cm , CA125正常范 圍，無任何病癥，本人不愿手術治療者，應定期隨訪，一旦發現囊腫增大， 結合CA125及其他腫瘤標志物水平升高，即應