1、最新：植入前遺傳學診斷周期促排卵方案選擇及特點（全文）植入前遺傳學診斷（PGD ）是在胚胎植入子宮之前對其進行診斷，篩 選正常胚胎進行移植。因此，通過控制性促排卵（COH ）獲得一定數量的 胚胎供篩選是PGD的基礎。控制性促排卵即通過使用外源性促性腺激素 （Gn ）促進卵泡簇的生長，形成一定數量的成熟卵子，以提供數個與子宮 內膜發育同步的優質胚胎進行移植，從而提高助孕結局。卵巢過度刺激綜 合征（OHSS ）是最常見的促排卵并發癥，嚴重的OHSS危及女性生命安 全。通過PGD尋求助孕治療的患者又有其特殊性。不同遺傳性疾病的遺 傳方式導致PGD助孕周期的可移植胚胎比例降低，而遺傳性疾病本身可 能在

2、一定程度上影響其卵巢對外源性Gn的反響性。另外，胚胎活檢技術 本身對胚胎后期的發育潛能可能有一定的影響。因此，對于尋求PGD助 孕治療的患者，在進行COH前正確評估卵巢的儲藏功能及反響性有助于 選擇合理的、個體化的促排卵方案，調整用藥劑量，提高臨床結局，同時 防止嚴重的OHSS發生。PGD中疾病的遺傳方式決定了可移植胚胎比例目前，可進行PGD的遺傳性疾病主要包括單基因性疾病、染色體異 常和非整倍體篩查。單基因性疾病的致病基因可位于常染色體上，也可位 于性染色體上，其遺傳方式包括常染色體顯性遺傳、常染色體隱性遺傳和 伴性遺傳3種。常染色體顯性遺傳性疾病包括亨廷頓病、強直性肌營養不 良癥和腓骨肌萎

3、縮癥等。地中海貧血是在中國南方地區最常見的單基因遺 傳性疾病，其中B-地中海貧血（B地貧）是最常見的常染色體隱性遺傳性 單基因疾病，而a-地中海貧血（。地貧）那么屬于半顯性遺傳性單基因疾病。 性連鎖性疾病包括脆性X染色體綜合征、進行性肌營養不良和血友病等。 染色體平衡易位是最常見的染色體異常，包括羅氏易位和相互易位。PGD適應證也可分為疾病和非疾病兩大類。疾病PGD是指由于遺傳 性疾病因素進行胚胎的診斷，非疾病PGD是指沒有明確遺傳性疾病基礎 而對胚胎進行診斷，如對高齡患者進行植入前遺傳學篩查（PGS ）以及對 胚胎進行HLA配型，從而為先證者提供HLA配型相符的臍血或骨髓等。 另外，PGD還

4、可對遲發疾病如Huntington舞蹈病，或者乳腺癌、卵巢癌 等高風險的患者進行胚胎篩查。常染色體顯性遺傳性疾病子代風險為50%。常染色體隱性遺傳性疾病 子代正常純合子率25% ,攜帶率50%。HLA配型相符率是25% ,如果在 B地貧家系中地貧基因正常或攜帶率是3/4再乘以HLA配型的胚胎1/4 , 最后機率是3/16o理論上，染色體易位攜帶者中羅氏易位攜帶者正常率 1/6 ,攜帶率1/6 ,相互易位攜帶者正常率1/18 ,攜帶率1/18，但每例患 者易位染色體正常/平衡率還與易位染色體的片段、位置及攜帶者性別相關, 需具體評估。PGD的控制性促排卵特點分析大局部單基因性疾病如地中海貧血并不

5、影響患者的卵巢反響性，但某 些女方攜帶的單基因疾病或者X染色體異常可能影響卵巢儲藏。另外，在 高齡或者卵巢儲藏差的患者也需加強卵巢刺激，必要時屢次卵巢刺激儲存 胚胎后再進行胚胎活檢。單基因疾病對卵巢儲藏的影響 脆性X染色體綜合征(fragile X syndrome , FRAX )是性連鎖性疾病的一種，其在男性人群中的發病率 約為1/4000 ,女性人群中的發病率約為1/8000 ,主要表現為中至重度的 智力低下，其致病基因 FMRI ( fragile X mental retardation-1)位于 X 染色體上。有研究說明，FRAX攜帶者有卵巢反響不良的風險,1028% 發生卵巢早衰

6、(POF )。Tsafrir等在2010年發表的一項迄今為止最大樣 本量的針對FRAX患者的PGD周期的回顧性分析顯示,FRAX患者卵巢功 能下降，導致PGD周期的取消移植率增加，但是假設有可移植胚胎供移植， 那么臨床妊娠率與其他單基因疾病的PGD周期類似。因此，卵巢功能是 FRAX患者進行PGD助孕治療成功與否的關鍵因素。對于此類患者，在 COH過程中，考慮到卵巢功能下降的影響，可適當增加促排卵劑量以增 加卵泡募集的數量和形成一定數目的可移植胚胎。強直性肌營養不良癥(myotonic dystrophy , DM )是成年發病型肌 營養不良癥最常見的類型之一，屬常染色體顯性遺傳性疾病，發病率

7、約為 (315 )/10 75 ,包括DM1型和DM2型。DM1型基因缺陷位于染色 體19ql3.3基因三核吉酸CTG重復序列擴增，這一基因編碼的蛋白被稱 為肌強直性蛋白激酶（DMPK ）。有研究說明，男性DM1患者表現為原 發性性腺功能減退，如睪丸萎縮、少精子癥、無精子癥，從而影響男性的 生育能力，對于此類尋求助孕治療的夫妻，男性因素是導致不育的原因。 因此，選擇促排卵方案按照常規的ART患者處理即可，但仍需結合女方年 齡、卵巢竇卵泡數（AFC ）、基礎卵泡刺激素（FSH ）水平等以評估女性 的卵巢儲藏功能并分析有無合并女性不孕病因等，如盆腔子宮內膜異位癥、 輸卵管因素等，綜合來決定藥物的啟

8、動劑量。女性DM1患者的卵巢反響性是否較差仍有爭議。早期的研究顯示， 女性DM患者生育力并未受到影響。Feyereisen等研究顯示，和其他X 染色體連鎖的遺傳性疾病攜帶者相比，女性DM患者對卵巢刺激的反響性 差、妊娠率更低。Sahu等在2008年發表的研究也得出了類似的結論， 女性DM患者卵巢儲藏下降、在PGD助孕時對外源性促排卵藥物反響性 差，但卵子和胚胎質量未受影響，臨床結局不甚滿意。一項2014年發表 的關于女性DM1患者PGD助孕的隊列研究顯示，與對照組相比，女性 DM1患者組基礎FSH水平更高,AFC和AMH （ anti-Mullerian hormone ）水平更低,COH過程

9、中外源性Gn用量更高，但獲卵數和M n期卵母細胞更少，優質胚胎數和臨床妊娠率更低。因此，有學者認為， 女性DM1患者卵巢儲藏下降，行PGD促排卵過程中卵巢反響性下降，胚 胎質量降低，進而導致臨床妊娠率和活產率下降。因此，此類患者應盡早 進行PGD助孕,在COH過程中可適當增加藥物的啟動劑量，以相對獲得 更多一點的卵子以提高臨床結局。染色體易位對卵巢儲藏的影響大多數的平衡易位發生在常 染色體之間，人群中Y染色體和常染色體易位的發生率約為1/2000 ,與 其他染色體一樣，Y染色體可以以平衡或不平衡的方式易位到常染色體、X染色體或者額外的Y染色體上。在PGD周期中，女方染色體易位的患者在促排卵過程

10、中的卵巢反響 性是否受到影響仍有爭議。早期有報道指出，相互易位和羅氏易位的患者 可出現卵巢早衰及卵巢儲藏能力的下降。Chen等比照分析了 61個因女性 平衡易位及46個因男性平衡易位而行PGD治療的周期,結果提示,女 性染色體平衡易位患者卵巢低反響的比例增加，認為此類患者存在COH 的異常卵巢反響性，結合染色體異常導致的可利用胚胎比例降低這一因素, 如果此類患者不存在多囊卵巢綜合征等OHSS的高危因素的情況下，應適 當增加促排卵的強度以提高臨床結局。近年來的一些研究那么得出了相反的結論。Dechanet等在2011年發 表了迄今為止最大樣本量的女性染色體易位攜帶者促排卵過程中卵巢反 應性的研究

11、，分析了女性平衡易位攜帶者的79個PGD周期和對照組的男 性攜帶者的116個PGD周期，認為女性染色體易位并不影響PGD助孕 周期的COH過程中的卵巢反響性，在促排卵過程中，女性平衡易位攜帶 者應被認為是正常反響的人群。因此，女性染色體平衡易位，包括羅氏易 位或相互易位，并不影響COH中的卵巢反響性，應將染色體平衡易位女 性攜帶者視為正常卵巢反響性人群，采用合適劑量的促性腺激素進行控制 性促排卵。PGD促排卵方案及Gn劑量PGD促排卵方案的選擇基本同常 規體外受精（IVF ）。臨床醫生在選擇促排卵方案及Gn劑量時需參考女方 年齡、AFC、基礎FSH水平以及有無不孕病因等,還要考慮PGD的適應

12、證和可移植胚胎的比例，綜合來決定促排卵方案和藥物的啟動劑量。PGD 促排卵過程中盲目加大Gn劑量增加了卵巢過度刺激的風險，而獲卵數過 多時同一批卵子質量通常也會受一定程度的影響，反而影響診斷的效率。在估計卵巢正常反響時，可選擇長方案或拮抗劑方案。單基因性疾病 PGD周期只需要按正常啟動劑量,而染色體易位PGD周期需要較常規稍 高的劑量以獲得相對更多一點的卵子；在估計卵巢高反響時，可選擇拮抗 劑方案，必要時用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a ）扳機;在估計 卵巢低反響時，可選擇長方案，同時加大啟動劑量，也可選擇拮抗劑方案 或者短方案，同時告知患者可能需要屢次取卵儲存胚胎。不建議在卵巢儲藏極

13、差，需要進行微刺激或自然周期取卵的患者進行 PGD。PGD中取消活檢的獲卵數截斷值 PGD中獲卵數少直接影響 可活檢的胚胎數和可移植的胚胎數。另外，在選擇芯片進行診斷時，可活 檢的胚胎數越少，患者平均每個胚胎的費用那么越高。PGD中究竟獲卵數和 胚胎數低到多少而取消PGD的標準也未統一。1998年Vandervorst等 建議獲卵數少于6個取消取卵,少于9個要告知患者預后不好。2009年Verpoest等回顧總結了 1498對PGD夫婦的臨床資料，結果顯示，獲卵 數是預測妊娠結局的獨立預測因子，但獲卵數少不代表沒有機會妊娠，特 別是年輕的患者，因此，作者認為沒有必要設定根據獲卵數而取消PGD 周期的截斷值。Tur-Kaspa分析了芝加哥560個PGD周期，同樣也得出 PGD的獲卵數與可移植胚胎數和妊娠結局相關，但少于7個卵的患者仍 有相當高的機會有胚胎移植和妊娠，特別是年輕的患者。我院的數據分析顯示，單基因病PGD周期的妊娠結局與胚胎的質量 和數量相關。當有4個高質量胚胎供活檢時,其妊娠結局顯著高于低于4 個陽臺組。如果高質量胚胎數少于4個時，建議冷凍胚胎，待下次PGD 周期中與新鮮胚胎一起進行胚胎活檢和診斷，以減低活檢和診斷的費用， 并且增加移植的機會。綜上所述，控制性促排卵是植入前遺傳學診斷中的關鍵環