1、精品文檔一月份危重護理查房時間： 2016-01-22科室：腫瘤科主查人：主查人職務：護士長責任護士：記 錄者：查房內容：多發性骨髓瘤病人的護理參加人員：未參加者閱后簽名：一、責任護士匯報病人病情：床號： 1505姓名：住院 號： 248*8*診斷： 多發性骨髓瘤病人，男，70 歲，因“確診多發性骨髓瘤2 年余伴乏力，加重 1 周”于 2015-12-26由門診擬 “多發性骨髓瘤” 收住入院，輪椅入室，入院 T37.1 ，P86次 / 分，R18次 / 分， BP117/66mmHg。刻下：神志清，精神稍萎，乏力，有牙齦出血，時有頭昏頭暈，胃納欠佳，二便調，夜寐安，舌質淡，苔薄白，脈細，證屬：

2、脾虛血虧。病人既往有“ 2 型糖尿病”史 12 年，“前列腺增生”史 2 年，有“胸腺肽”過敏史。入院后予入院宣教，完善各項常規檢查。二級護理，流質飲食。12 月 30 日查急診血常規示：白細胞2.74*109/L，中性 1.49*109/L， 紅細胞 1.9*1012/L ，血紅蛋白 57g/L ，血小板 6*109/L 。遵醫囑予白介素 -11 升血小板，促紅素造血，卡絡磺鈉、氨甲苯酸、酚磺乙胺止血，莫西沙星抗感染，二甲雙胍、格列齊特緩釋片控制血糖， 輸注 A+血小板一個治療單位， A+紅細胞 3.0u 。囑病人臥床休息，留陪一人，告知“跌倒十知”及注意事項，放置警示標示，中藥口服以益氣健

3、脾、養血補血，一級護理。1、12-26 09:30護理診斷：生命體征的改變：血小板功能的改變有關護理措施：（ 1）嚴密觀察病人的神志、瞳孔、皮膚粘膜有無出血點及大小便的顏色等，遵醫囑監測病人心率、血壓、氧飽和情況。（2）嚴密觀察病人有無腹痛腹脹、出冷汗、頭痛頭暈、視力模糊、失語等內臟或顱內出血的癥狀及體征.精品文檔（3）定期監測血常規情況，了解紅細胞、白細胞、血小板計數的情況。護理評價： 01-22 病人生命體征平穩。2、護理診斷：出血：血小板減少、 M蛋白包裹血小板表面，血管壁改變有關護理措施：（ 1）觀察病人皮膚、粘膜有無損傷，有無內臟或顱內出血的癥狀及體征。（2）監測患者的血紅蛋白、血小

4、板計數、出凝血時間、凝血因子、心率、血壓、意識狀態等。（3）保持床單位整潔平整，勤剪指甲。刷牙用軟毛刷，勿挖鼻剔牙，避免碰撞。保持口腔清潔，牙齦少量出血可壓迫止血。鼻出血可用棉球和明膠海綿填塞（4）囑病人進食易消化的流質，避免進食過硬、粗糙的食物。（5）適量飲水，保持大便通暢，大便不可努責，必要時使用開塞露或灌腸等措施。（6）保持環境溫濕度適宜，防止干燥。（7）盡量避免侵入性的操作，如需抽血或注射，一定要注意延長局部按壓的時間。（8）用藥護理：遵醫囑予粒細胞集落刺激因子升白，白介素-11 升血小板，予輸注紅細胞、血小板，觀察用藥后反應。護理評價： 12-31 10:00病人精神好轉。3、12-

5、26 09:30護理診斷：乏力：與久病體虛，氣血生化乏源有關護理措施：（ 1）病情監測，觀察病人的貧血癥狀、體征，活動耐受力，監測血常規。經常巡視病房，提供病人所需。（3）用藥護理：遵醫囑予粒細胞集落刺激因子升白，白介素-11 升血小板，予輸注紅細胞、 血小板，觀察用藥后反應，指導病人進食赤小豆、豬肝、紅棗、菠菜等食物。4）囑臥床休息， 提供安靜的休息環境， 鼓勵病人根據自身情況適當活動，并在活動中學會自測脈搏。.精品文檔護理評價：01-01 10:00能采取正確、有效的預防措施，病人未發生再次出血。4、12-26 09:30護理診斷：生活自理能力下降：與久病體虛有關。護理措施：（ 1）評估病

6、人自理活動能力，囑家屬陪護。（2）護士協助患者做好翻身、洗漱、飲食、大小便等日常生活護理。（3）將患者經常使用的物品和呼叫器放于床旁易取處，便于患者使用。（4）經常巡視病房，為患者提供一些幫助。護理評價： 12-26 10:00病人 Barthel指數 45 分，生活所需得到滿足。5、12-26 09:30護理問題：焦慮：擔心疾病預后及疾病本身引起健康狀況的改變有關護理措施：（ 1）評估病人不同時期的心理反應。（2）主動接近病人，進行有技巧的談話，保護病人的自尊心。（3）幫助病人建立健康的心理狀態，使病人認識到情緒低落、 焦慮、抑郁會引起內環境失衡， 從而食欲低下、 失眠、免疫功能低下，不利于

7、疾病的恢復。（4）了解病人的家庭情況，鼓勵病人和家庭成員正確對待疾病，建立患者的社會支持網。護理評價： 12-27 10:00病人和家屬能正確對待疾病，積極配合治療。6、 12-26 09:30護理診斷：營養失調：與低于機體需要量有關護理措施：（1）合理膳食，飲食多樣化，色香味俱全，積極調動病人的食欲。（2）給病人富于營養和高熱量、高蛋白、富含維生素，含鐵豐富易消化的食物，飲食盡量要清淡。腎功能不全的患者，應給予低鈉低蛋白或麥淀粉飲食，以減輕腎臟負擔。（3）選用能抑制骨髓過度增生的食品，如海帶、紫菜、杏仁。戒禁煙酒，忌食肥甘厚味以及生冷、辛辣之品。（ 4）因少食多餐，適量運動，以促進食物的消化

8、及吸收。護理評價： 12-27 10:00病人能按指導進食。7、12-26 09:30.精品文檔護理問題：感染的可能：細胞浸潤，M球蛋白增設，骨髓抑制護理措施：（ 1）白細胞 1.0*10 9/L 時，應做好保護性隔離的各項措施。（2）觀察病人有無感染癥狀，注意血常規、尿常規等的情況。（3）指導病人養成良好的衛生習慣。（4）保持環境整潔，減少探視。（5）遵醫囑使用抗生素進行治療。護理評價： 12-27 10:00 各項措施落實到位，患者了解預防感染的重要性并予以配合。8、12-26 09:30護理診斷：跌倒的可能 : 與疾病有關。護理措施：（ 1）認真評估病人跌倒評分，囑病人臥床休息，家屬24

9、 小時陪護。同時落實各項防跌倒的措施，班班予以宣教。（2）護士加強巡視，隨時對威脅患者不安全因素保持警覺，并及時給予妥善處理。（3）清晨及傍晚、夜間是患者墜床最危險時段，護士因有的放矢重點巡視，杜絕墜床發生，同時告知家屬加強看護，協助護士共同完成患者的生活自理需要。（4）保證安全的環境。 病區地面清潔干燥整齊； 通道通暢；光線充足；為患者使用床欄。護理評價： 12-26 10 ：00 患者現跌倒評分4 分，步態平穩，未發生跌倒。9、12-26 09:30護理診斷：病理性骨折的可能：漿細胞浸潤骨骼，使骨質溶解破壞。護理措施：（ 1）應給病人睡硬板床，以防止病理性骨折發生。（2）保持病人舒適體位，

10、避免受傷，特別是墜床。（3）有骨質破壞時，應絕對臥床休息，防止再次骨折。（4）病室物品擺置整齊，穿防滑鞋，囑家屬24 小時陪護，防止病人發生跌倒。護理評價： 12-26 14 ：00 患者住院期間未發生骨折。二、護理查體：病人神志清，精神可，臥床休息，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反應靈.精品文檔敏。測 T： 36.9 P ：89 次/ 分 R:18 次/ 分 BP:131/65mmHg。貧血貌，口唇、瞼結膜淡白，牙齦增生，周身皮膚無散在瘀斑瘀點，兩肺呼吸音粗，雙下肺可問及濕啰音。腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌衛，無包塊，肝脾肋下未及。舌淡紅，苔薄白，脈細。病機：本病發病多因患者稟賦薄弱，腎氣虧虛，以致不能化精生髓；或因思慮過度，損傷心脾，出現血氣不足，痰濁內生，日久痰瘀化火；或因飲食不節，濕熱內蘊，熏灼血絡，迫血妄