1、第 7 章 護理程序?qū)W 習(xí) 目 標(biāo)掌握護理程序的概念、步驟、患者資料的收集與整理掌握護理診斷的概念、組成熟悉護理程序的理論基礎(chǔ)了解護理程序的發(fā)展史第1節(jié) 護理程序的概述（一）護理程序的概念1、程序是指向一系列朝向某個特定目標(biāo)的步驟或行動2、護理程序護理程序(nursing process)：是以促進和恢復(fù)護理對象的健康為目標(biāo)所進行的一系列有目的、有計劃的護理步驟或行動，是一種系統(tǒng)地解決問題的方法。護理程序包括五個步驟：評估、診斷、計劃、實施和評價。 圖7-1 護理程序各步驟關(guān)系圖評估診斷計劃實施評價1955年（Lydia Hall):首先提出“護理是按程序進行的工作”；1960年前后(John

2、son和Orlando):三步驟護理程序；1967年（Yura和Walsh)：四步驟護理程序；1973年（NANDA):五步驟護理程序 （二）護理程序的發(fā)展歷史（了解）評估計劃評價評估計劃實施評價評估、診斷、計劃、實施、評價三、護理程序的理論基礎(chǔ)一般系統(tǒng)論人類基本需要層次論壓力與適應(yīng)理論溝通理論一般系統(tǒng)理論是護理程序的基本結(jié)構(gòu)框架圖7-2 護理程序系統(tǒng)示意圖經(jīng)護理后病人的健康狀態(tài) 反饋 評估 評價 輸入 護理系統(tǒng) 輸出病人健康狀態(tài)、護理人員狀況、醫(yī)療設(shè)施條件等 反饋病人已達健康目標(biāo)，停止護理程序病人未達到健康目標(biāo)，修訂計劃，繼續(xù)護理程序診斷、計劃、實施第2節(jié) 護理程序的步驟李某，80歲，患肺源

3、性心臟病13年，此次因受涼引發(fā)肺炎而住院接受治療。護理體檢：體溫39.6，脈搏108次/分，呼吸26次/分，血壓148/102mmHg；病人面色潮紅，觸摸發(fā)熱，神志清楚，主訴疲乏、無力、頭痛、頭暈，病人極度煩躁，痰液粘稠不易咳出，口腔內(nèi)有一0.5cm大小潰瘍，生活不能自理。 問題思考： 1根據(jù)上述資料，針對病人存在的健康問題列出45個護理診斷，并排列優(yōu)先順序。 2就其中一項護理診斷制定護理措施，并以PIO格式記錄。 案例7-1： 護理程序由護理評估、護理診斷、護理計劃、護理實施和護理評價五個基本步驟組成（圖7-3）。它是一個持續(xù)循環(huán)的過程，各步驟之間相互關(guān)聯(lián)，具有交叉運用的特性。護理評估護理診

4、斷護理計劃護理實施護理評價護理程序 1.收集資料 1.確定護理診斷 1.排列護理診斷的順序 1.實施方法 1.收集資料 2.整理分析資料 2.制定護理目標(biāo) 2.實施步驟 2.與護理目標(biāo)進行 3.記錄資料 3.制定護理措施 比較并做出判斷 4.書寫護理計劃 3.修訂護理計劃 圖7-3 護理程序的基本步驟定義:指有目的、有計劃、系統(tǒng)地、連續(xù)地收集、分析和記錄護理對象有關(guān)健康資料的過程。此步驟是護理程序的基礎(chǔ)，在護理程序中很關(guān)鍵。一、護理評估 （一）收集資料 1收集資料的目的 （1）為作出正確的護理診斷提供依據(jù)。 （2）為制定護理計劃提供依據(jù)。 （3）為評價護理效果提供依據(jù)。 （4）為護理教學(xué)、科研

5、積累資料。護理體檢一般資料心理社會方面資料的內(nèi)容This is a placeholder text. 生活狀況及自理能力 2資料的內(nèi)容 2資料的內(nèi)容 （1）一般資料 （2）生活狀況及自理程度 （3）護理體檢（體格檢查） （4）心理社會方面 3資料的來源（1）護理對象本人 （主要來源）（2）與護理對象有關(guān)的人員 （3）其他健康保健人員 （4）病案記錄及各種檢查報告（5）有關(guān)文獻資料 服務(wù)對象家屬及重要影響人其他醫(yī)務(wù)人員病歷和記錄醫(yī)療護理文獻資料的來源（一）收集資料 4.資料的種類（1）主觀資料：多為護理對象的主觀感覺。（2）客觀資料：指通過觀察、體格檢查或借助醫(yī)療儀器和實驗室檢查而獲得的資料。

6、 我胸口悶。頭暈.神志不清，呼吸急促，呼出的氣有爛蘋果味。解稀便每日2次，伴下腹脹痛。血壓120/80mmhg我擔(dān)心病治不好舉例： 下列哪些是主觀資料，哪些是客觀資料？ 腹脹、 面色蒼白、 T：39、 睡不好覺、 肢體麻木、 血壓：12/8kPa、 胸悶5收集資料的方法 （1）交談 （2）觀察 （3）護理體檢 （4）查閱 （二）整理分析資料 是指將所收集到的資料進行分類、核實、篩選和分析的過程 。 1、分類 2、核實 3、篩選 4、分析1分類 （1）按馬斯洛（Maslow）的基本需要層次論分類 （2）按戈登（Gordon M）的11個功能性健康型態(tài)分類 （3）按北美護理診斷協(xié)會（NANDA）的

7、護理診斷分類法分類：分為13個領(lǐng)域 馬斯洛的基本需要層次示意圖愛與歸屬的需要自尊和被尊重的需要請判斷下列資料屬于哪一層次需要?住院期間喜歡家人探望;呼吸困難;對環(huán)境陌生;化療引起脫發(fā)，害怕見人;擔(dān)心住院會影響工作、學(xué)習(xí);便秘;思念家人按Gordond 11個功能性健康形態(tài)分：健康感知-健康管理形態(tài)營養(yǎng)-代謝形態(tài)排泄形態(tài)活動運動形態(tài)睡眠-休息形態(tài)認(rèn)知-感知形態(tài)自我認(rèn)識自我概念形態(tài)角色關(guān)系形態(tài)性生殖形態(tài)壓力應(yīng)激耐受形態(tài)價值信念形態(tài) 2核實 對所收集資料中不清楚、有疑問、不確定的資料進行復(fù)查和確認(rèn)，補充新資料，以保證所收集資料的真實性和準(zhǔn)確性， 3篩選 將所收集的全部資料進行選擇，剔除對護理對象健康

8、無意義或無關(guān)的部分，以便于將注意力集中到要解決的問題。 4分析 通過分析資料可發(fā)現(xiàn)護理對象的健康問題，作出護理診斷。常用的分析方法如：與護理對象健康時狀態(tài)作比較；與正常值作比較；注意并預(yù)測潛在性問題。 記錄資料時應(yīng)注意以下問題： 1及時、準(zhǔn)確、真實、客觀、全面、避免錯別字。 2主觀資料應(yīng)記錄病人的原話，并加上引號，如“我頭痛厲害，從沒像這么痛過”。 3客觀資料應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，描述應(yīng)清晰、簡潔、具體、確切。 4盡量避免使用無法衡量的詞語，如：佳、尚可、增加、減少、正常、嚴(yán)重等。（三）記錄資料病人疼痛嚴(yán)重病人訴“我從沒有象現(xiàn)在這么疼過”大便正常大便每日一次，黃軟便，無需緩瀉劑食量中等每日主食6兩，

9、早、中、晚各2兩二、護理診斷護理診斷的概念 護理診斷的分類護理診斷的組成護理診斷的陳述合作性問題潛在并發(fā)癥護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別 列出護理診斷是護理程序的第二步。是根據(jù)收集到的資料確定護理對象健康問題的過程。（一）護理診斷的概念 北美護理診斷協(xié)會（NANDA）在1990年第9次會議上提出并通過的定義為： 護理診斷（nursing diagnosis）是關(guān)于個人、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題以及生命過程問題的反應(yīng)的一種臨床判斷。是護士為達到預(yù)期結(jié)果選擇護理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果是應(yīng)由護士負責(zé)的。1按字母順序排列法分類 2按戈登（Gordon M）的11個功能性健康型態(tài)分類 3按北美護理

10、診斷協(xié)會（NANDA）的護理診斷分類法分類 （二）護理診斷的分類（三）護理診斷的組成1、名稱2、定義3、診斷依據(jù)4、相關(guān)因素1名稱 是對護理對象健康問題的概括性描述。從對護理診斷名稱的判斷上，可以將護理診斷分為三類。（1）現(xiàn)存的護理診斷：是對護理對象目前已經(jīng)出現(xiàn)的健康問題的描述。 （2）潛在的護理診斷：是對護理對象可能出現(xiàn)的健康問題的描述。此類護理診斷雖然目前尚未出現(xiàn)，但有發(fā)生的危險因素存在。NANDA用“有的危險進行描述。 （3）健康的護理診斷：是對個人、家庭或社區(qū)具有保持或進一步加強健康水平潛能的描述。2、定義： 是對護理診斷的一種清晰、精確的描述，并以此與其他護理診斷相區(qū)別。如：名稱口腔

11、粘膜受損 定義是口腔組織層的破壞狀態(tài)。 3診斷依據(jù) 是作出該護理診斷時的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)，常常是病人所具有的一組癥狀、體征、危險因素以及有關(guān)病史資料。（1）主要依據(jù)：指確立某一護理診斷時必須具備的依據(jù)。（2）次要依據(jù)：指確立某一護理診斷時可能具備的依據(jù)。4相關(guān)因素是指影響個體健康狀況、致使出現(xiàn)健康問題的直接因素、促發(fā)因素或危險因素。相關(guān)因素： 1、病理生理因素 2、治療因素 3、情境因素 4、年齡因素【護理診斷舉例】 體溫過高： T39.8、 P110次/分、R28次/分，皮膚潮紅、觸摸發(fā)熱，疲乏、無力、頭痛、頭暈：與肺部感染有關(guān)1護理診斷的陳述方式 （1）三部分陳述：即PSE公式 P問題（pro

12、blem），即護理診斷的名稱 S癥狀和體征（symptoms and signs） E原因（etiology），即相關(guān)因素例如：口腔黏膜受損（P）：口腔黏膜破潰、疼痛（S）：與手術(shù)后禁食有關(guān)（E）。 三部分陳述多用于現(xiàn)存的護理診斷 （四）護理診斷的陳述（1）問題（P）這部分應(yīng)使用NANDA認(rèn)可的護理診斷名稱，所列診斷應(yīng)簡明、準(zhǔn)確、規(guī)范。（2）相關(guān)因素的陳述，應(yīng)用“與有關(guān)”來連接。但“知識缺乏”這個護理診斷例外，其陳述方式應(yīng)為“知識缺乏：缺乏方面的知識”，如“知識缺乏：缺乏胰島素自我注射的知識”。 2書寫護理診斷的注意事項（3）以收集的主、客觀資料為依據(jù)，一項護理診斷只針對一個問題。（4）所列護

13、理診斷應(yīng)是護理職責(zé)范疇內(nèi)能夠予以解決或部分解決的。（5）應(yīng)貫徹整體護理的原則，所列護理診斷應(yīng)包含護理對象生理、心理、社會等方面現(xiàn)存的和潛在的健康問題。（6）在書寫原因時，應(yīng)避免容易引起法律糾紛的陳述。（考點提示：護理診斷的概念、組成、陳述方式。）1合作性問題的概念 合作性問題是需要護士進行監(jiān)測以及時發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和情況變化的一些生理并發(fā)癥，是需要護士與其他健康保健人員尤其是醫(yī)生共同處理才能解決的問題。（五）合作性問題潛在并發(fā)癥 2合作性問題的陳述方式 合作性問題有其固定的陳述方式，即“潛在并發(fā)癥（potential complication）：”或簡寫為“PC：”。（五）合作性問題潛在并發(fā)癥 3與

14、潛在的護理診斷的區(qū)別 臨床上出現(xiàn)的并發(fā)癥很多，但并非所有的潛在并發(fā)癥都屬于合作性問題，有些可以通過護理措施得以預(yù)防或處理的，則屬于護理診斷，只有那些護士不能預(yù)防和獨立處理的并發(fā)癥才是合作性問題。 如因肌肉骨骼不能活動可能導(dǎo)致的“有廢用綜合征的危險”，可通過護理措施來預(yù)防或處理，屬于護理診斷；而對于術(shù)后患者切口可能出現(xiàn)的出血，僅通過護理措施是無法預(yù)防的，則屬于合作性問題。 （六）護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別（見表7-1）比較項目 護 理 診 斷 醫(yī) 療 診 斷適用對象 個人、家庭、社區(qū) 個人診斷核心 對現(xiàn)存的或潛在的健康 對現(xiàn)存的病理生 問題以及生命過程問題 理變化的一種臨床 的反應(yīng)的一種臨床判斷

15、判斷側(cè)重點 疾病的反應(yīng) 疾病的本質(zhì)決策者 護理人員 醫(yī)療人員職責(zé)范圍 在護理職責(zé)范圍內(nèi)進行 在醫(yī)療職責(zé)范圍內(nèi)數(shù) 目 可存在多個 一種疾病只有一個變化情況 隨護理對象反應(yīng)的變化而改變 相對穩(wěn)定三、護理計劃 護理計劃（nursing planning）是護理程序的第三步，是一個系統(tǒng)地擬定護理方法的過程，即對解決護理對象的健康問題作出決策的過程。 計劃（Planning）排列護理診斷的順序制定護理目標(biāo)制定護理措施書寫護理計劃（一）排列護理診斷的順序 1排序方法（1）按首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)問題排序首優(yōu)問題：威脅病人生命、需要立即去解決的問題。中優(yōu)問題：不直接威脅病人生命，但可導(dǎo)致病人身心極大的痛苦次優(yōu)問題

16、：非此次發(fā)病的反應(yīng)的問題 先將所確定的護理診斷（包括合作性問題）分別歸入馬斯洛的五個需要層次中，然后根據(jù)層次由低到高列出護理診斷的先后順序。（2）按馬斯洛需要層次論排序（1）優(yōu)先解決危及護理對象生命的問題。（2）按馬斯洛的需要層次理論，先解決低層次需要問題，后解決高層次需要問題，必要時適當(dāng)調(diào)整。（3）在與治療、護理原則無沖突的情況下，排序時應(yīng)考慮護理對象的需求，將其希望立即解決的問題予以優(yōu)先考慮。 （4）在排列首優(yōu)問題時，應(yīng)考慮潛在的護理診斷和合作性問題。 2排序原則 （二）制定護理目標(biāo) 護理目標(biāo)是指護理人員期望護理對象在接受護理照顧后，功能、認(rèn)知、行為及情感（或感覺）的變化。是護理工作的方向

17、，也是評價護理效果的標(biāo)準(zhǔn)。 （二）制定護理目標(biāo)1護理目標(biāo)的陳述方式 主語、謂語、行為標(biāo)準(zhǔn)、條件狀語及時間狀語（評價時間）。例1： 5天內(nèi) 患者 借助雙拐 行走 100米 評價時間 主語 條件狀語 謂語 行為標(biāo)準(zhǔn)例2： 2小時內(nèi) 患者 主訴 疼痛緩解 評價時間 主語 謂語 行為標(biāo)準(zhǔn) （1）短期目標(biāo)：指在較短的時間內(nèi)（一般少于7天）能夠?qū)崿F(xiàn)的目標(biāo)。（2）長期目標(biāo)：指在相對較長的時間內(nèi)（一般超過7天）才能實現(xiàn)的目標(biāo)。長期目標(biāo)常需通過若干個短期目標(biāo)才能逐步實現(xiàn)。 2護理目標(biāo)的分類 （1）護理目標(biāo)應(yīng)針對護理診斷制定。但一個護理診斷可同時存在包括功能、認(rèn)知、行為及情感（或感覺）方面的多個目標(biāo)。 （2）護理

18、目標(biāo)的主語一定是護理對象或護理對象的一部分，而不能是護士。 （3）護理目標(biāo)應(yīng)在護理范疇內(nèi)，通過護理措施可以達到。（4）護理目標(biāo)應(yīng)切實可行，在病人能力可及的范圍內(nèi)。 3制定護理目標(biāo)的注意事項如：護理診斷“便秘：與痔瘡導(dǎo)致排便疼痛有關(guān)”的目標(biāo)為：2天內(nèi)患者能夠說出導(dǎo)致便秘的相關(guān)因素；3天內(nèi)患者學(xué)會排便時減輕疼痛的方法；4天內(nèi)患者主訴排便時疼痛減輕；6天內(nèi)患者能每12天排便1次。 3制定護理目標(biāo)的注意事項（5）一個護理目標(biāo)中只能出現(xiàn)一個行為動詞，否則難以評價。 （6）護理目標(biāo)所描述的行為標(biāo)準(zhǔn)必須具體，可觀察、可測量，避免使用含糊、不明確的詞句。 （7）為了保證目標(biāo)的實現(xiàn)，應(yīng)讓護理對象參與目標(biāo)的制定，

19、尤其是一些與自尊、家庭和溝通有關(guān)的問題（8）關(guān)于潛在并發(fā)癥的目標(biāo)，可以這樣敘述：護士能及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生并積極配合處理。 （三）制定護理措施 1護理措施的類型 目前常用的是按措施的性質(zhì)分類，即分為3類。（1）獨立性護理措施：指護士能夠獨立提出和完成的護理活動。 （2）依賴性護理措施：指護士遵照醫(yī)囑實施的護理活動。 （3）合作性護理措施：指護士與其他健康保健人員商議制定和完成的護理活動。 主要包括基礎(chǔ)護理、病情的監(jiān)測和觀察、檢查及手術(shù)前后護理、執(zhí)行醫(yī)囑、癥狀護理、心理護理、功能鍛煉、健康教育等。 2護理措施的內(nèi)容 3制定護理措施的注意事項 （1）護理措施應(yīng)針對護理目標(biāo)制定。 （2）護理措施應(yīng)與

20、其他醫(yī)務(wù)人員的措施相一致。 （3）護理措施應(yīng)切實可行。 （4）護理措施應(yīng)明確、具體、全面，有指導(dǎo)性和可操作性。 （5）應(yīng)鼓勵護理對象參與護理措施的制定，有助于理解護理措施的意義及功能，主動地配合護理活動的實施。 （6）護理措施應(yīng)以科學(xué)的理論為依據(jù)。 （四）書寫護理計劃 書寫護理計劃即護理計劃成文，是指將護理診斷、護理目標(biāo)、護理措施等以表格的形式記錄下來。護理計劃在病人入院時開始書寫，并隨著病人健康問題的改變而不斷修定，其記錄格式各醫(yī)院不盡相同 （考點提示：排列護理診斷的順序、制定護理目標(biāo)、制定護理措施。）四、護理實施 護理實施（nursing implementation）是護理程序的第四步，

21、是落實護理措施，實現(xiàn)護理目標(biāo)的過程。四、護理實施（一）實施方法 1分管護士直接提供護理 2與其他醫(yī)護人員合作 3教育護理對象及家屬共同參與護理活動 1準(zhǔn)備 2執(zhí)行 3記錄 記錄的表格有多種，比較常用的是PIO記錄格式（見本章第三節(jié)護理病案，表7-6）。 （二）實施步驟 五、護理評價 護理評價（nursing evaluation）是將實施護理計劃后所得到的護理對象目前的健康狀態(tài)與護理計劃中預(yù)期的護理目標(biāo)進行比較，以判斷護理效果的過程。 五、護理評價包括以下幾個步驟： 1. 收集資料 2. 與護理目標(biāo)進行比較并做出判斷 衡量目標(biāo)實現(xiàn)程度的標(biāo)準(zhǔn)有三種：目標(biāo)完全實現(xiàn)；目標(biāo)部分實現(xiàn)；目標(biāo)未實現(xiàn)。 （考點提示：資料的比較與判斷。） 3. 修訂護理計劃 （1