1、支氣管哮喘由于哮喘和束手無策的醫生而死于維也納貝多芬1770-1827鄧麗君19531995因哮喘急性發作病逝泰國美國跳水名將洛加尼斯美國女影星沙朗司通支氣管哮喘哮喘為何會致死？哮喘的病理機制？是否可以只在哮喘發作時治療？如何保證哮喘長期不發作？支氣管哮喘定義：由多種細胞特別是肥大細胞、嗜酸性粒細胞和T淋巴細胞參與的氣道慢性炎癥，引起氣道高反應，導致可逆性氣道阻塞性疾病。支氣管哮喘04及06年定義：支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞及氣道上皮細胞等）和細胞組分共同參與的慢性氣道炎癥， 這種慢性炎癥導致氣道反應性增高，當接觸多種刺激因素時，氣道發生阻塞和氣流

2、受限，出現反復發作的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發作或加劇，多數患兒可經治療后緩解或自行緩解。支氣管哮喘08年定義：支氣管哮喘是由多種細胞，包括炎癥細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞）氣道結構細胞（氣道平滑肌細胞及上皮細胞等）和細胞組分共同參與的慢性氣道炎癥， 這種慢性炎癥導致氣道反應性增高，當接觸多種刺激因素時，氣道發生廣泛多變的可逆性氣流受限，出現反復發作的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發作或加劇，多數患兒可經治療后緩解或自行緩解。支氣管哮喘2012兒童哮喘國際共識： 哮喘是與多變的氣流阻塞和支氣管高反應性相關的慢性炎癥病變，癥

3、狀表現為反復發作的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。世界哮喘日的來歷及宗旨1998年12月11日，在西班牙巴塞羅那舉行的第二屆世界哮喘會的開幕日上，全球哮喘病防治創議（Global Initiative for Asthma ，GINA）委員會與歐洲呼吸學會（ERS）代表世界衛生組織（WHO）提出了組織世界哮喘日活動，并將該日作為第一個世界哮喘日，自2000年起，每年（5月的第一個周二）都舉行同樣活動。發達國家發展中國家沿海地區內陸城市鄉村支氣管哮喘發病情況支氣管哮喘的發病率發達國家：20%30%中國兒童：0.9%1.1%南方地區：2%5%5歲前發病：70%80%3歲前發病：50%病因 遺傳因素 環境因

4、素 特應性體質 通過多基因以一種復雜方式進行遺傳 接觸或吸入、食入、藥物過敏原 呼吸道感染 過度情緒激動劇烈運動等支氣管哮喘病因冷空氣機制 1免疫因素氣道慢性(變應性)炎癥是哮喘的基本病變，由此引起的氣流受限，氣道高反應性是哮喘的基本特征。 特應質：是發生哮喘確定的最危險因素（分泌 減少）（分泌增高）細胞功能失衡IgE介導 過敏原與特異性IgE結合 引起肥大細胞和嗜堿細胞脫顆粒 釋放白三烯（LTs）、血小板活化因子、組胺、前列腺素等介質 使平滑肌收縮、黏膜水腫、分泌物增加，導致支氣管狹窄，發生哮喘 機制 1非IgE介導 嗜酸性粒細胞、T淋巴細胞能產生IL-5等細胞因子 IL-IL-5可促使嗜酸

5、性粒細胞粘附于血管內皮細胞并促進其分化成熟 延長其存活時間 ,內含堿性蛋白（MBP）和陽離子蛋白（ECP）等 損傷呼吸道及肺上皮細胞，使神經末梢暴露，從而形成氣道高反應 機制 1 機制 氣道神經機制上皮細胞損傷暴露神經介質刺激軸突反射感覺神經神經肽釋放NKA 、NKB氣氣道痙攣，滲出，炎癥介質，AHR機制 3非變應性哮喘的發病機制病毒感染損傷呼吸道上皮刺激病毒特異IgE抗體氣道上皮的粘附分子有病毒受體病毒暴露受體表達易感性機制 4遺傳學背景多基因遺傳性疾病（IgE IL-4 IL-13)過敏性疾病特應性體質 與哮喘發病機制有關的其它學說胃食管反流學說迷走神經緊張學說微血管滲漏學說遺傳背景早期接

6、觸過敏原新生兒期生理性TH2/ TH1TH2/ TH1(過敏體質）哮喘發作氣道高反應過敏性疾病濕疹呼吸道感染接觸過敏原神經、精神因素運動藥物誘因平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道上皮脫落，受損炎癥，水腫哮喘病人的氣道平滑肌痙攣粘液，血漿滲出哮喘的本質=氣道炎癥+平滑肌痙攣支氣管哮喘病理生理氣流受阻機理 急性支氣管痙攣 為IgE依賴型介質釋放所致（型變態反應），如肥大細胞釋放的組胺、前列腺素和白三烯等使平滑肌收縮。吸入支氣管擴張劑可使之很快逆轉。 支氣管哮喘病理生理氣流受阻機理 氣道壁炎性腫脹 抗原對氣道刺激624小時后發生的氣道炎性物質滲出，黏膜水腫，使管腔變窄，此時伴隨或不伴隨平滑肌收縮，為遲發性

7、哮喘反應。皮質類固醇可使之有效緩解。 支氣管哮喘病理生理氣流受阻機理 黏液栓形成 黏液分泌增多，形成黏液栓，若黏液栓廣泛阻塞細小支氣管，可引起嚴重呼吸困難。皮質類固醇治療后6周或更長時間才能消除 氣流受阻機理 氣道重塑 是慢性和反復的炎癥所致。支氣管腺體增大、平滑肌肥大及基底膜增厚導致氣道內徑不可逆狹窄。即使使用皮質類固醇治療也不可逆 支氣管哮喘病理生理上皮損傷炎癥細胞浸潤血管擴張黏液腺肥大水腫黏液基膜增厚氣道平滑肌哮喘的發病機理 氣道病理學 （從可逆到不可逆）哮喘的兩大基理慢性氣道炎癥和支氣管痙攣導致呼吸困難、喘息、胸悶和咳嗽慢性氣道炎癥管壁腫脹粘液分泌增加導致管腔狹窄支氣管痙攣氣道平滑肌收

8、縮引起管腔狹窄支氣管哮喘臨床表現典型表現 咳嗽和喘息反復出現，并常于夜間或清晨加重。發作前可有流涕、打噴嚏和胸悶，發作時呼吸困難，呼氣相延長伴有喘鳴聲。嚴重病例呈端坐呼吸，恐懼不安，大汗淋漓，面色青灰。體格檢查可見桶狀胸三凹征，肺部滿布哮鳴音，嚴重者氣道廣泛堵塞，哮鳴音反可消失，稱“閉鎖肺” 支氣管哮喘臨床表現在合理應用常規緩解藥后，仍有嚴重的或進行性呼吸困難表現為哮喘急性發作，咳嗽、喘息、呼吸困難、大汗淋漓、煩躁不安、端坐呼吸、語言不連貫、嚴重發紺、意識障礙、心肺功能不全哮喘危重狀態（哮喘持續狀態）支氣管哮喘臨床表現咳嗽變異性哮喘 兒童哮喘可無喘息癥狀，僅表現為反復和慢性咳嗽，稱為咳嗽變異性

9、哮喘。 常在夜間和清晨發作，運動可加重咳嗽。 部分患兒最終發展為典型哮喘 支氣管哮喘輔助檢查血常規 X線檢查 肺功能 皮膚試驗 IgE的測定 血氣分析 多數血常規正常，但部分嗜酸性粒細胞增高 多數透明度增高；緩解期大多正常 FEV1； PEF 用可疑的抗原作皮膚試驗有助于明確過敏原 對過敏原特異性IgE進行定性檢測 監測PaO2、PaCO2及血pH 支氣管哮喘輔助檢查肺功能：第一秒用力呼氣容積（FEV1） 用力肺活量（FVC） 20% 或吸入支氣管擴張劑后變異率增加 20%幾種常見的簡易峰流速儀支氣管哮喘診斷（2008）兒童哮喘 反復發作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理或

10、化學性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、運動等有關，夜間和（或）清晨發作或加劇發作時雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長 上述癥狀可經治療緩解或自行緩解除外其他疾病引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽 對于癥狀不典型的患兒，應至少具備以下一項 支氣管哮喘診斷（2008）支氣管激發試驗或運動試驗陽性證實存在可逆性氣流受限支氣管舒張試驗陽性：吸入2激動劑15min，一秒用力呼吸容積（FEV1)增加12%以上抗哮喘治療有效：支氣管舒張劑或H治療1-2周后，（FEV1)增加12%以上最大呼氣流量（PEF)日內變異率或晝夜波動率20%兒童哮喘 支氣管哮喘診斷（2008）咳嗽變異性哮喘 持續咳嗽4周

11、，常在夜間和/或清晨發作或加重，以干咳為主抗哮喘藥物診斷性治療有效 支氣管激發試驗陽性和（或）PEF每日變異率20%排除其他原因引起的慢性咳嗽 臨床上無感染征象，或較長時間抗生素治療無效個人或一、二級親屬特異性疾病史，或變應原檢測陽性嬰幼兒哮喘預測指數一年喘息4次，1項主要危險2項次要危險因素主要危險因素：1）父母有哮喘史 2）醫生診斷的特應性皮炎3）有吸入變應原致敏的依據次要危險因素：1）食物變應原致敏的依據 2）外周血嗜酸性粒細胞4%3）與感冒無關的喘息支氣管哮喘分期急性發作期：慢性持續期：不同頻度和（或）不同程度出 現癥狀臨床緩解期：癥狀體征消失 肺功能（FEV1或PEF)80%預計值

12、維持3個月以上哮喘急性發作期病情嚴重程度分級臨床特點 輕度 中度 重度 危重呼吸急促 走路時 稍活動時 休息時體位 可平臥 喜坐位 前弓位談話 能成句 成短語 單字 不能講話出汗 無 有 大汗淋漓呼吸頻率 輕度增加 增加 明顯增加 呼吸可暫停呼吸三凹征 一般沒有 通常有 通常有 胸腹矛盾運動哮鳴音 散在，呼吸末 響亮，彌漫 響亮，彌漫 減弱乃至無脈率（次/分） 100 100120 120 脈搏變慢，不規則使用2 激動 80 60-80 60或作用持續 劑后，PEF 時間2hPaO2（非吸氧 正常 60 60狀態）（mmHg） PaCO2(mmHg) 45 45 45 可能出現呼吸衰竭 SaO

13、2 （非吸氧狀態） 95 9195 90PH 降低哮喘慢性持續期病情嚴重程度分級（治療前） 癥候 一級 二級 三級 四級 （輕度間歇）（輕度持續）（中度持續）（重度持續）癥狀出現頻率 1次/周 1次/周 每日 每日頻繁癥狀出現程度 短暫、輕微 可能影響 影響活動 體力活動和 活動 和睡眠 睡眠受限夜間哮喘癥狀 2次/月 1次/月 1次/周 經常出現 （1次/周）PEF 或FEV1 80 80 6080 60 預計值%PEF變異率% 20 2030 30 30支氣管哮喘控制分級（治療時）完全控制部分控制未控制白天癥狀無2次/周 2次/周任何一周內活動受限無有 出現3種或以夜間癥狀無有 上部分控制

14、使用急救藥無2次/周2次/周 特征肺功能正常80%急性發作0-1次/年2-3次/年超過3次/年毛細支氣管炎喘息性支氣管炎 支氣管淋巴結結核 呼吸道異物 哮喘的鑒別診斷哮喘治療的目標達到并維持癥狀控制維持正常的活動水平（包括鍛練）盡可能使肺功能接近正常預防哮喘急性加重防止不可逆性的氣流受阻減少發生哮喘治療藥物副作用避免哮喘相關死亡支氣管哮喘治療原則長期、規范、持續、個體支氣管哮喘治療急性發作期： 抗炎、平喘慢性持續期和臨床緩解期： 長期抗炎 降低氣道高反應 防止氣道重塑 避免觸發因素 自我保健 支氣管哮喘治療緩解藥：吸入型2受體激動劑全身糖皮質激素抗膽堿能藥口服短效2受體激動劑短效茶堿控制藥：吸

15、入糖皮質激素（ICS）白三烯調節劑緩釋茶堿 長效2受體激動肥大細胞膜穩定劑全身糖皮質激素支氣管哮喘治療吸入糖皮質激素 能阻止白三烯、前列腺素、血栓素等炎性介質和細胞因子的釋放，抑制血小板激活因子生成，從而可預防和抑制氣道炎癥反應，降低氣道反應性，并能增加2受體激動劑的支氣管擴張作用 長期控制的首選藥化學名 商品名 英文名(簡稱) 劑型二丙酸倍氯米松 必可酮 BDP 氣霧劑丁地去炎松 普米克 BUD 氣霧劑(布地奈德) 都保 干粉劑 令舒 霧化溶液 丙酸氟替卡松 輔舒酮 FP 氣霧劑氟替卡松 舒利迭 Seretide 干粉劑沙美特羅布地奈德 信必可 Symbicort 干粉劑福莫特羅吸入用藥 支

16、氣管哮喘治療口服用藥 靜脈用藥 一般只用于病情重的急性病例。潑尼松每日12mgkg，分23次服用，短程治療約17天。一般不主張長期使用口服糖皮質激素治療兒童哮喘 嚴重哮喘發作時應早期靜脈給予琥珀酸氫化可的松或氫化可的松，每次510mg/kg，或甲基潑尼松龍每次12mg/kg，每日23次 支氣管哮喘治療白三烯受體拮抗劑 孟魯司特鈉片 順爾寧 4mg和5mg 10mg咀嚼片 口服用藥 支氣管哮喘治療2受體激動劑 吸入用藥 化學名 商品名 英文名(簡稱)沙丁胺醇 喘樂寧 Salbutamol特布他林 喘康速，博利康尼 Terbutaline福莫特羅 奧克斯都保 Formoterol沙美特羅 施立穩

17、Salmeterol支氣管哮喘治療化學名 商品名 英文名(簡稱)口服用藥 鹽酸丙卡特羅 美普清 Procaterol hydrochloride鹽酸班布特羅 幫備 Bambuterol支氣管哮喘治療氨茶堿 口服用藥 常用的有氨茶堿和控釋型茶堿。抑制磷酸二酯酶活性。控釋型茶堿用后晝夜血液濃度穩定，作用持久，尤其適用于控制夜間哮喘發作。 支氣管哮喘治療肥大細胞膜穩定劑 吸入用藥 色甘酸鈉有抑制IgE誘導的肥大細胞脫顆粒、降低氣道高反應性的作用 每次吸入5mg，每日34次，經46周無效者可停用 支氣管哮喘治療抗膽堿類藥物 主要通過阻斷節后迷走神經傳出支，通過降低迷走神經張力而舒張支氣管，副作用較小。

18、溴化異丙托品與2受體激動劑聯合吸入，可增加后者的療效，尤其適于夜間哮喘及痰多的哮喘患兒。哮喘持續狀態時可與沙丁胺醇溶液放入同一泵內聯合吸入，其劑量為2歲，每次125g(0.5ml); 2歲，每次250g(1ml)。支氣管哮喘治療抗IgE單克隆抗體支氣管哮喘治療抗IgE治療變應原特異性免疫療法硫酸鎂靜脈給予硫酸鎂在重癥哮喘的治療中日益受到重視，特別是對于已使用上述藥物效果不佳者，能收到較好的療效本藥主要是通過干擾支氣管平滑肌細胞內鈣內流而起到松弛氣道平滑肌之作用。其用法為0.025g/kg (25%硫酸鎂0.1ml/kg)+10% G.S 20ml在20分鐘內靜滴，每日1-2次。給藥期間應密切注意呼吸、血壓變化，如過量可用10%葡萄糖酸鈣拮抗。哮喘急性發作期治療2受體激動劑糖皮質激素抗膽堿能藥短效茶堿哮喘持續狀態治療氧療：氧濃度40%，流量4-5L/min補液、糾正酸中毒糖皮質激素：全身支氣管擴張劑：鎮靜劑抗生素輔助機械通氣哮喘持續狀態治療輔助通氣指征：持續嚴重的呼吸困難呼吸音低或聽不到哮鳴音及呼吸音呼吸肌疲勞使胸廓運動受限意識障礙、