1、HBV概況、流行病學和母嬰傳播及阻斷1據估計，全球約億慢性乙肝病毒感染者，每年約75萬例感染者死于慢性乙肝相關疾病我國是肝病大國，人群HBsAg攜帶率為，目前HBsAg攜帶者約9300萬，乙肝防治工作任重道遠HBV流行情況2衛生部提出的目標：2010年5歲以下兒童乙肝表面抗原攜帶率1%總人群乙型肝炎表面抗原攜帶率7%2010年中央財政預防HIV、梅毒、HBV母嬰傳播專項資金，全國合計下達億，支持1156個縣2010目標：承擔預防HIV、HBV、梅毒傳播人員的培訓覆蓋率達90以上孕產婦三種疾病檢測率達到80以上HIV/HBV、梅毒感染孕婦所生兒童采取預防傳播干預措施的比例達90以上HBV流行情況

2、3按肝炎病原學分型：甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）及戊型（HEV）按病理分型：急性肝炎：半年以內 (1)急性無黃疸型;(2)急性黃疸型慢性肝炎：急性肝炎病程超過6個月 (1)輕度；(2)中度；(3)重度重型肝炎：(1)急性重型肝炎;(2)亞急性重型肝炎;(3)慢性重型肝炎淤膽型肝炎 肝炎肝硬化 病毒性肝炎的分型4肝炎病例命名規則：肝炎病例命名臨床分型如：慢性病毒性肝炎，乙型重型肝炎（中度)病原學分型肝組織病理學結果5HBcAgHBeAgHBsAg乙肝標志物6病毒（入侵者）（敵人）機體（奮起抵抗者）（自己人）HBsAg（表面抗原）HBsAb（表面抗體）HBcAg（

3、核心抗原）HBcAb（核心抗體）HBeAg（抗原）HBeAb（抗體）說明： HBsAg消失產生 HBsAb，感染結束（免疫） HBeAg消失，產生HBeAb ，傳染性下降不產生HBsAb ，就不能清除乙肝病毒，長期攜帶HBsAg抗原與抗體7 感染乙肝，有較大的傳染性（俗稱大三陽） 感染乙肝，傳染性較弱（俗稱小三陽）和 感染過乙肝，現有保護性抗體和 感染過乙肝，但未產生保護性抗體 感染過乙肝或打過乙肝疫苗，對乙肝有抵抗力乙肝病毒表面抗原 HBsAg +-乙肝病毒表面抗體 抗HBs -+-+乙肝病毒e抗原 HBeAg +-乙肝病毒e抗體 抗HBe -+-+-+乙肝病毒核心抗體 抗HBc +-+抗原

4、與抗體癥狀解讀8HBV病毒攜帶者的管理29無任何臨床癥狀和體征，肝功能正常，HBsAg持續陽性6個月以上者各項肝功能檢查正常，經半年觀察無變化HBsAg攜帶者特征10向好的方向發展HBeAg轉變為HBeAb (大三陽變為小三陽)HBeAg及HBsAg先后轉為陰性長期保持不變向壞的方向發展即發展為肝病如肝炎、肝硬化或惡變HBsAg攜帶者今后如何發展11HBV感染與肝硬化和肝癌的相關因素病毒載量高、HBeAg持續陽性、ALT水平高或反復波動、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等HBeAg陽性者高于HBeAg陰性者6歲前感染：25%在成年時發展成肝硬化和HCCHbeAg陽性者轉為非活動性肝炎HBe

5、Ag陽性者，5年50%、10年70%將轉為非活動型HBV感染與肝硬化和肝癌12為避免發展為肝病及傳染他人的可能，應治療但目前尚無有效的治療方法和藥物攜帶者應定期復查：乙肝標志物、肝功能、肝膽脾超及甲胎球，每年查一次，若有不適隨時檢查HBsAg攜帶者應禁酒HBsAg攜帶者是否應當治療？13不應按現癥肝炎病人處理除不能獻血及從事保育工作外,可照常工作和學習加強隨訪要注意個人衛生、經期衛生及行業衛生,牙刷、剃須刀及盥洗用具與健康人分開HBsAg攜帶者的管理14HBsAg攜帶者的管理2010年2月由衛生部、教育部和人力資源和社會保障部聯合發布的關于進一步規范入學和就業體檢項目維護乙肝表面抗原攜帶者入學

6、和就業權利的通知要求地對當地現行的有關入學、就業體檢的相關政策完成廢止或修改違規進行乙肝項目檢測的，將對其責任主管及直接責任人進行處分對泄露乙肝表面抗原攜帶者隱私的醫護人員，給予警告、責令暫停執業或吊銷執業證書處罰。 15如一方HIV陽性，應通知未婚夫(妻)，建議慎重對待結婚，如結婚，婚后需采取預防措施如一方HBsAg陽性，對方應接種乙肝疫苗后結婚梅毒感染者應在青霉素治療后結婚婚育醫學意見16HBV感染對妊娠母兒的危害3171.妊娠合并癥發生率高孕早期發生急性肝炎-加重早孕反應孕晚期肝炎-妊娠高血壓疾病（肝臟對醛固酮滅活）分娩時-產后出血 （凝血因子合成） 重癥肝炎，分娩時易發生DIC，致全身

7、出血HBV感染對孕婦的危害18HBV感染對孕婦的危害2.重癥肝炎發生率升高 妊娠晚期，發生急性病毒性肝炎的重癥率及死亡率均較非孕時升高3.孕產婦死亡率升高 在肝功能衰竭的基礎上，以凝血功能障礙所導致的產后出血、消化道出血、感染等為誘因，最終導致肝性腦病和肝腎綜合癥19胎兒及新生兒疾病率和死亡率高 流產、早產、死胎、死產和新生兒死亡等均明顯升高 有報道，肝功異常的產婦，其新生兒死亡達462.HBV的母兒垂直傳播HBV感染對胎兒及新生兒的影響20HBV的傳播途徑及母嬰阻斷421HBV傳播三大途徑 1232223握手、禮節性接吻和擁抱共餐、共用 、共用書籍和桌椅共用衛生間、浴池和游泳池咳漱和噴嚏日常

8、生活接觸不傳播乙肝24父親將HBV傳播給嬰兒 ？尚無循證醫學證據有研究表明：父親為乙肝病毒攜帶者，其父嬰傳播率與母嬰傳播率相近傳播途徑：精子途徑父母嬰途徑母親HBsAb陽性前提下，HBV父嬰傳播率非常小25HBV的母嬰垂直傳播 (1)宮內傳播：經胎盤或其它途徑傳播胎盤感染學說胎盤滲漏學說 母胎細胞轉運學說（PBMC感染學說) (2)產時傳播：分娩時產道內接觸母血及羊水傳播子宮收縮使帶病毒的母血被擠壓入胎兒體內 (3)產后傳播：母乳傳播、密切接觸，如唾液等26 1、感染的時期：孕晚期70胎兒被感染，中期約25，早期約10%2、孕婦慢性乙肝病毒感染狀態：孕婦HBeAg陽性、DNA滴度高病毒變異抗H

9、Bs不能中和突變HBV免疫逃避3、分娩方式4、母乳喂養方式影響HBV母嬰傳播的因素27Lin等提出：剖宮產可能減少HBV母嬰傳播張紹芳等：發現陰道分娩組新生兒乙肝DNA拷貝數明顯高于剖宮產組王建設等：比較順產、產鉗、剖宮產三組嬰兒各月齡HBsAg陽性率，結果發現差異無統計學意義，認為剖宮產并不能降低母嬰垂直傳播分娩方式與母嬰傳播率28綜合分析（7篇文獻）：剖宮產353人，陰道產組1466人，其中陽性結果有3篇，陰性結果為4篇結果：剖宮產可降低乙肝病毒的母嬰垂直傳播分娩方式與母嬰傳播率29支持母乳喂養的觀點：人腸粘膜中存在HBsAg抑制物，能使進入十二指腸的HBsAg失活,所以，初乳中單純HBs

10、Ag陽性，而HBV-DNA陰性者哺乳可以起到主動免疫作用楊曉等：乳汁HBV-DNA陽性率為42.6，母血和初乳的HBV標志物陽性率呈高度一致性乳汁中HBV-DNA是其具有傳染性最可靠指標，初乳中HBV-DNA陽性不宜哺乳母乳喂養與垂直傳播30小結：理論上，HBsAg（+）孕婦的新生兒接受母乳喂養比人工喂養感染乙肝的可能性大一些有學者：乙肝病毒不經消化道傳播，除非有破損時。在主被動免疫前提下，HBV攜帶母親對其新生兒進行母乳喂養并不增加母嬰垂直傳播率初乳中HBV-DNA陽性不宜哺乳母乳喂養與垂直傳播31結論：權衡利弊，自行決定是否母乳喂養風險益處32HBV的母嬰阻斷孕前處理措施孕期處理措施新生兒

11、聯合免疫33婚前或孕前接種乙肝疫苗非乙肝人群研究：追蹤全程接種乙肝疫苗的母兒結果：免疫成功母親的嬰兒6個月血清抗-HBs陽性率高達90%，無一人感染HBV加強乙肝病毒攜帶者孕前咨詢孕前進行HBV篩查HBV攜帶者：監測血清病毒滴度，對HBV-DNA水平較高者積極治療+暫時避孕HBV-DNA水平下降后再考慮妊娠孕前預防措施34臨床上最常見的幾種疫苗：減毒活疫苗死疫苗基因重組疫苗 - 孕期應用是安全的孕婦禁用的疫苗：水痘、風疹、麻疹、腮腺炎，口服脊髓灰質炎疫苗等病毒性減毒活疫苗乙肝疫苗是基因重組疫苗，可在孕期用孕期阻斷：能注射乙肝疫苗嗎？35目前爭議非常激烈，反對的觀點：對效果表示懷疑 成本效益低，

12、新生兒全程及時聯合免疫對雙陽性母親母嬰傳播的阻斷高達92%-96%乙肝免疫球蛋白可能會導致病毒變異變異后的病毒致病力不定，影響疫苗預防作用生物制品，存在感染血液傳播疾病的可能乙肝免疫球蛋白是抗體，抗原結合形成免疫復合物，沉積腎小球基底膜上，增加腎臟的負擔孕期阻斷：應用乙肝免疫球蛋白？36子女數HBsAg(+)數（）母親接受HBIG 124 4（3.2）母親未接受HBIG2536（2.4）母親孕期注射HBIG對新生兒HBsAg的影響37目前多用于肝功能異常伴高病毒血癥者孕28w起口服：拉米夫定100mg、q.d * 結果：降低孕婦血HBV-DNA含量，減少宮內感染拉米夫定用于乙肝病毒含量高于l0

13、 8gep/ml3名孕婦從孕36周至分娩，隔日用拉米夫定，新生兒常規接受主被動免疫2例新生兒HBsAg陽性，HBV-DNA陰性，3個月時均轉陰 而8例高病毒血癥孕婦未應用拉米夫定所生新生兒HBV-DNA均為陽性爭議：病毒含量已降至0的孕婦仍有發生宮內傳播！孕期阻斷：應用拉米夫定？38乙肝免疫球蛋白（被動）：出生后單次、盡早（12小時內）肌肉注射100IU也有報道在出生、1個月共注射2次乙肝疫苗（主動）：出生24小時內注射10g重組酵母/20g中國倉鼠卵母細胞(CHO）乙型肝炎疫苗1、6個月各再注射10g效果：國內外均對此方法的阻斷效果比較公認新生兒出生后：聯合免疫39關于新生兒聯合免疫新生兒大

14、腿前部外側注射；接種越早越好，產房在斷臍后立即注射；推薦：HBsAg(-)者，預防免疫也注射10g重組酵母/20g中國倉鼠卵母細胞(CHO），條件不允許，也可以減少成5g重組酵母/10g (CHO），但是免疫效果受影響；低出生體重的新生兒，理論上待再注射，但是也有研究認為，低出生體重兒也是越早注射越好；避免在一個注射器內將疫苗和HBIG混合，疫苗使用前要充分搖勻，過期不能使用，不能凍結，凍融后的疫苗及HBIG不得使用，疫苗在4冰箱保存，HBIG在210 保存，常溫下不能30分鐘40乙型肝炎的診斷及產科處理541乙型肝炎臨床診斷分類HBV攜帶者慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化隱匿性慢性乙型肝炎HBsA

15、g陰性，但血清/肝組織HBV DNA +有慢性乙型肝炎的臨床表現可伴血抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc陽性排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷42 血清HBsAg陽性 血清HBV-DNA陽性 血清抗-HBc-IgM陽性 肝內HBcAg和/或HBsAg陽性，或HBV-DNA陽性如何診斷現癥HBV感染？43HBV DNAHbeAgALT肝組織其它免疫耐受期105/ml陽性正常無明顯異常免疫清除期105/ml陽性升高壞死炎癥非活動期陰性陰性正常無明顯異常HbeAb陽性123HBV感染的三個時期44反映病毒量的變化判斷疾病程度及是否需藥物治療評價抗病毒藥物療效判斷母嬰傳播幾率結果定性：只報告陽性或陰性定量：反映病毒含量DNA陽性者都需藥物治療嗎？主要取決轉氨酶水平，升高-抗病毒治療HBV-DNA檢測的意義45在計劃懷孕前進行體檢評估自身狀態檢測HBV-DNA肝功能：肝功正常半年以上，懷孕較為安全肝膽脾B超孕前注意事項46急性乙肝積極治療肝功恢復正常、抗原指標轉陰、體力完全恢復懷孕慢性HBV感染：(1)病毒攜帶者（肝功正常）可懷孕(2)慢性乙肝（肝功異常）接受正規治療肝功恢復正常半年以上、病毒復制降低時再妊娠妊娠禁忌癥：肝硬化，伴血小板、凝血功能障礙、脾亢進慢性乙肝伴肝外系統：腎病、再障乙肝婦女妊娠的時機及禁忌癥47盲目相信藥物對病毒的作用希望把乙肝的傳染性降低到零再懷孕錯失最佳懷