1、 醫療保險學 第1頁，共37頁。主講內容一、概述二、醫療保險評價指標三、醫療保險評價方法第2頁，共37頁。（一）掌握醫療評價的概念；醫療評價的程序和方法（二）熟悉醫療評價指標體系和測量（三）了解醫療評價的意義和作用學習要點第3頁，共37頁。醫療保險涉及一個國家或地區的衛生發展目標，通過對醫療保險的全面、綜合評價，反映醫療保險的總體運行情況、效果及其特點，存在的問題及其影響因素，揭示醫療保險制度改革、發展的趨勢，為建立一個適合本國國情、具有地區特點的醫療保險制度和醫療保障體系提供科學依據。第4頁，共37頁。圖醫療保險密切相關因素第5頁，共37頁。一、概述（一）定義 醫療保險評價（evaluati

2、on of medical insurance）是指根據一個國家的衛生發展目標，對醫療保險資金的籌集、分析和評判；是對目標實現程度進行評判的系統分析方法，是對實現目標價值的衡量。醫療保險評價可貫穿于醫療保險實施的全過程，以便總結經驗，不斷改革和完善醫療保險制度，以造福于社會和人民的健康。第6頁，共37頁。（二）醫療保險評價的目的綜合評價醫療保險制度及其實施的健康效果、社會效益和經濟效益 完善醫療保險和相應的配套政策和方案，發展和鞏固醫療保險制度，保障基本醫療和提高人民健康水平。 第7頁，共37頁。（三）醫療保險評價的原則 1、明確評價目的與價值觀的原則；2、堅持效率與收支平衡的原則；3、堅持公

3、平和社會效益原則；4、評價標準和指標體系的適宜性原則；5、從實際出發，掌握全面信息的原則。第8頁，共37頁。（四）醫療保險評價的內容 醫療保險評價的內容涉及面較廣，從不同的角度可以有不同的評價內容。就一般情況而言，評價的內容包括對醫療保險三方的評價，即對醫療保險方、被保險方和醫療服務供方的評價，對醫療保險政策的評價以及對醫療保險社會效益和經濟效益的評價等。無論對哪一方面的評價，一般都會涉及與公平和效率、成本和效果（效益、效用）、服務質量等有關的評價指標。醫療保險評價的內容具體可以分為以下幾個方面。第9頁，共37頁。第10頁，共37頁。1、醫療保險的目標 （1）該醫療保險的性質是什么？是社會醫療

4、保險？或商業醫療保險？或補充醫療保險？ （2）該醫療保險要達到什么目的？ （3）該醫療保險方案是否符合實施區域內的社會經濟政策和衛生發展目標？需要哪些配套政策？是否涉及衛生服務和管理體制的變革？第11頁，共37頁。2、醫療保險方案的有效性 （1）該醫療保險方案是否有效？方案可能產生的結果如何？ （2）該醫療保險方案的可行性如何？方案的可操作性如何？ （3）該醫療保險的籌資和賠付、機構的運行成本是否合理？ （4）該醫療保險的運行機制、管理制度和監督機制如何？第12頁，共37頁。3、醫療保險對被保險人的影響 （1）被保險人是否愿意參加該醫療保險？不愿參加的原因是什么？ （2）被保險人對醫療服務的利

5、用如何？其就醫行為怎樣？ （3）被保險人是否減輕了疾病經濟負擔？公平性和保障水平如何？ （4）被保險人對醫療保險是否滿意？第13頁，共37頁。4、醫療服務供方的作用 （1）醫療服務供方（體系）對醫療保險的適應性，是否以利于該醫療保險的實施？ （2）醫療服務機構是否按合同和醫療保險有關的制度、規定提供服務？醫院和醫生的供給行為如何？ （3）醫療服務的質量、數量、費用、方便程度如何？ （4）參保人對醫療服務的滿意度如何？第14頁，共37頁。5、醫療保險對社會經濟的影響 （1）醫療保險是否保障了基本醫療或滿足了不同層次的人對醫療服務的需求？ （2）該醫療保險在醫療保障體系中的地位和作用怎樣？醫療保障

6、體系是否得到加強？社會對該醫療保險的評價如何？ （3）參保人的健康水平和生命質量是否提高？ （4）該醫療保險對國民經濟的影響，對衛生事業發展的影響如何？第15頁，共37頁。6、醫療保險政策與法規 （1）國家和地方的醫療保險政策與法規是否有利于該醫療保險的實施？ （2）醫療保險政策與法規是否需要調整？是否涉及相關政策的修訂？第16頁，共37頁。二、醫療保險評價指標第17頁，共37頁。（二）醫療保險評價指標體系第18頁，共37頁。第19頁，共37頁。保險基金征繳應籌醫療保險基金實籌醫療保險基金欠繳醫療保險基金籌集率第20頁，共37頁。第21頁，共37頁。第22頁，共37頁。第23頁，共37頁。三、

7、醫療保險評價方法第24頁，共37頁。（一）專家評價法 專家評價法是以專家對所評價事物的學識和豐富經驗，以主觀判斷為基礎，通常以分數、指數、序數等作為評價的標值，進行分類和總的評價。它包括專家預測法、頭腦風暴法、特爾菲法、主觀概率法、同行評議法。基于專家的認知、經驗、智慧、知覺、推理、偏好和價值觀的特爾菲法是專家評價法中常用的典型方法。 特爾菲法以匿名方式通過幾輪信函征求專家意見，每一輪將結果反饋給各位專家，通過匿名交流和獨立判斷，使專家意見日趨一致，從而得到一個比較可靠的結論。第25頁，共37頁。（二）經濟分析法 經濟分析法是以綜合經濟指標來進行評價，以經濟效益、社會效益作為評價的依據。經濟分

8、析法常用的分析方法有投入產出法、費用效益分析法等，是衡量醫療保險經濟效益和社會效益常用的方法。第26頁，共37頁。（三）比較分析法 比較分析法是通過對不同地區、不同時間或不同醫療保險相應指標的比較，對醫療保險實施情況做出評價。可以是不同國家、地區醫療保險制度之間的橫向比較，也可以是醫療保險過去和現在的縱向比較；可以是醫療保險和非醫療保險的比較，也可以是醫療保險內部各要素之間的分類比較；可以是醫療保險運行過程中相互之間的比較，也可以是實際運行情況與醫療保險實施目標之間的比較。比較分析法是醫療保險評價中最常用的評價方法。第27頁，共37頁。（四）因素分析法 因素分析法是分析和評價若干個相互關聯的因

9、素對綜合指標影響程度的方法。根據評價對象和有關理論，分析某一指標的主要影響因素，依據實際經驗判斷分析的準確性，計算、分析和評價各因素對綜合指標的影響程度。第28頁，共37頁。（五）多元分析方法 多元分析方法是利用多元統計和數量化理論中有關指標篩選的方法，從眾多的評價指標中求出重要的、實際發生影響的評價指標。對分析評價醫療保險運行的影響因素和尋找相應的對策是一個重要的工具。多元分析方法能最大限度地利用數據信息，但一般要求數據多，并且對分布有一定要求。常用方法主要有因子分析法、聚類分析法和判別分析法。第29頁，共37頁。（六）綜合評價法 綜合評價法是用于對醫療保險總體比較和評價的一種方法。在有多個評價指標的情況下，當被比較的對象之間各指標有高有低、難以做出評價時，可采用綜合評價法。首先明確評價的指標和指標體系，指標的等級與分值。依據指標重要性程度的不同，確定各評價指標的權重；所謂權重，就是指在整個指標體系中各指標所占的比重，它根據指標的相對重要性，即指標對綜合評價的貢獻確定。權重構成是否合理，直接影響評價的科學性。將所得各指標的實際值乘以各指標的權重，加總得到總的分值。總的分值代表被評價事物的總體情況，可用于