1、危重病人的營養支持艇莫札酉弛漠擦河姥凄蓄聘換溉店灤蠅擔儉棟賞攘攘嶼滔梭擇陰母熊甕揪危重病人的營養支持PPT課件危重病人的營養支持PPT課件第1頁，共42頁。營養支持概念的發展歷史悠久： 現代重癥醫學與臨床營養支持理論和技術的發展幾乎是同步的，都已經歷了約半個世紀的歷史。住院病人普遍存在營養不良： 數十年來大量強有力的證據表明，住院病人中存在著普遍的營養不良；這種營養不良（特別是低蛋白性營養不良）不僅增加了住院病人死亡率，并且顯著增加了平均住院時間和醫療費用的支出；早期適當的營養支持治療，則可顯著地降低上述時間與費用最各埃咽懈鈞報稿拼戀互狼齒孵狠同雖批艱鉀辦叛痙睦柞懇譚鎳馬新樣釩危重病人的營養支

2、持PPT課件危重病人的營養支持PPT課件第2頁，共42頁。臨床營養支持作為重癥病人綜合治療的重要組成部分應得到足夠的重視醫學科學有了長足的進步，但住院重癥病人營養不良的發生比率卻未見下降的原因：社會人口老齡化；醫學水平的提高使得重癥病人生命延長、病情更加復雜遷延；應激時的乏氧代謝使得各種營養底物難以利用；嚴重的病理生理損害（意識、體力、消化器官功能）妨礙重癥 病人進食；部分慢性病人往往有長期的基礎疾病消耗；病理性肥胖病人的增多；特別是許多病人在其入院時多忽視了營養狀態的評估。臨床營養支持作為重癥病人綜合治療的重要組成部分，應該得 到足夠的重視。現睜憨常珍漆笨郊黨鴿幼問譯揩火葡懷卓氦喊祥逞將駭悍

3、疤烴復形碧她通危重病人的營養支持PPT課件危重病人的營養支持PPT課件第3頁，共42頁。重癥病人營養支持的概念重癥醫學是對住院病人發生的危及器官功能和生命的急性病理生理變化進行全方位支持和綜合治療的學科。 在重癥醫學的綜合治療中，關鍵是保護和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應，即：灌注與氧合。灌注與氧合的目的是維持與改善全身與各器官組織的新陳代謝，而代謝的底物以及部分代謝過程的調理,營養支持是重要的手段。早期的臨床營養支持多側重于對熱卡和多種基本營養素的補充現代臨床營養支持已經超越了以往提供能量，恢復“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調理和免疫功能調節，從結構支持向功能支持發展，發揮著“

4、藥理學營養”的重要作用，成為現代危重病治療的重要組成部分。對于危重病患者來說，營養支持的目的是提供細胞 酶等代謝所需要的能量與營養底物，維持組織器官結構與功能。只有在恢復階段。才能夠逆轉負蛋白質平衡。-腸外腸內學會重癥協作組姆嚎毆漓擇肝聶癟雕越捍浪焚孟爭圍讓撰植箱拋瑞堡樂嘻更斌鑰蓄碟削飲危重病人的營養支持PPT課件危重病人的營養支持PPT課件第4頁，共42頁。重癥病人營養支持的總目標供給細胞代謝所需要的能量與營養底物，維持組織器官結構與功能；通過營養素的藥理作用調理代謝紊亂，調節免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發展與轉歸，這是實現重癥病人營養支持的總目標。營養支持并不能完全阻止和逆轉

5、重癥病人嚴重應激的分解代謝狀態和人體組成改變。病人對于補充的蛋白質的保存能力很差。 合理的營養支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發生的營養不良狀態，防治其并發癥。串爺曾愈膊吾侵蠟拂妄涕辨邏籍憋遮梯汪飯曙埠擇吹頭傈務膚估船朔如遠危重病人的營養支持PPT課件危重病人的營養支持PPT課件第5頁，共42頁。重癥病人營養支持原則推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營養不良，需要給予營養支持。（C級）推薦意見2：重癥病人的營養支持應盡早開始。（B級）推薦意見3：重癥病人的營養支持應充分到考慮受損器官的耐受能力。（E級） 錠匡燼鮑榨矮酶寵趴窯血渭祖砰阻碼薄競糖禿鉻胚磚陶考漳碘功嘩顏潞憚危重病人

6、的營養支持PPT課件危重病人的營養支持PPT課件第6頁，共42頁。重癥病人常合并代謝紊亂與營養不良，需要給予營養支持嚴重應激后機體代謝率明顯增高，出現一系列代謝紊亂，體重丟失平均0.5-1.0 kg/d，機體營養狀況迅速下降及發生營養不良（體重丟失10）是重癥病人普遍存在的現象，并成為獨立因素影響危重癥預后。延遲的營養支持將導致重癥病人迅速出現營養不良，并難以為后期的營養治療所糾正。此外，營養攝入不足和蛋白質能量負平衡與發生營養不良及血源性感染相關，并直接影響ICU病人的預后。汞助巖佐輥運冶煞乍艇暢令狼夕粕婦距鰓宏吏鉆然株蠻錳頰憋動彤派枉寬危重病人的營養支持PPT課件危重病人的營養支持PPT課

7、件第7頁，共42頁。推薦意見2：重癥病人的營養支持應盡早開始。（B級）對危重癥病人來說，維持機體水、電解質平衡為第一需要。在復蘇早期、血流動力學尚未穩定或存在嚴重的代謝性酸中毒階段，均不是開始營養支持的安全時機。譴懲宇爆親樣偏減顫庫螢世謂棕瓢續吻酬胺收紅顯揖貌囂猛郵瓜噴套胰迫危重病人的營養支持PPT課件危重病人的營養支持PPT課件第8頁，共42頁。推薦意見3：重癥病人的營養支持應充分到考慮受損器官的耐受能力。（E級）此外還需考慮不同原發疾病、不同階段的代謝改變與器官功能的特點。存在嚴重肝功能障礙，肝性腦病，嚴重氮質血癥，嚴重高血糖未得到有效控制等情況下，營養支持很難有效實施。 應激性高糖血癥是

8、ICU病人普遍存在的問題。近年來臨床研究表明，任何形式的營養支持（EN、PN），應配合應用胰島素控制血糖。嚴格控制血糖水平（110150mg/dL）可明顯改善重癥病人的預后，使機械通氣時間、住ICU時間、MODS發生率及病死率明顯下降。速吵漆樁署哺廬役診譬締揮奶斧過撣碼敲撕快卯圓熙俗擊閩凈摔頰霜買臟危重病人的營養支持PPT課件危重病人的營養支持PPT課件第9頁，共42頁。營養支持途徑與選擇原則推薦意見4：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應積極采用腸內營養支持。（B級）推薦意見5：任何原因導致胃腸道不能使用或應用不足，應考慮腸外營養，或聯合應用腸內營養（PN，PNEN）（C級）。 饋窩娶

9、碾趣尖汐那猴狙忠欺玻巒粒醬坦忿臻辱埔羹煌時窗挖林閣廉侖皮咀危重病人的營養支持PPT課件危重病人的營養支持PPT課件第10頁，共42頁。經胃腸道途徑供給營養應是重癥病人首先考慮的營養支持途徑 隨著臨床營養支持的發展，營養支持方式已由PN為主要的營養供給方式，轉變為通過鼻胃/鼻空腸導管或胃/腸造口途徑為主的腸內營養支持（EN） PN與感染性并發癥的增加有關，而接受EN病人感染的風險比要接受PN者為低。 早期EN，使感染性并發癥的發生率降低，住院時間縮短等外科重癥病人營養支持方式的循證醫學研究表明，80%的患者可以完全耐受腸內營養（TEN），另外10%可接受PN和EN混合形式營養支持，其余的10胃腸

10、道不能使用，是選擇TPN的絕對適應癥。 重癥病人腸內營養不耐受的發生率高于普通病人，有回顧性調查（MICU）顯示接受僅有50左右接受EN的重癥病人可達到目標喂養量（25 kcal/kg BW *day）。 恕朽葡鍺媽三酮餡陷丫姆癱叢杯腔沮付描逮彪阻臨殊壞惜柬辟短卉啤嶺潮危重病人的營養支持PPT課件危重病人的營養支持PPT課件第11頁，共42頁。危重病人能量補充原則 推薦意見6：重癥病人急性應激期營養支持應掌握“允許性低熱卡”原則 （20 -25kcal/kgday） 在應激與代謝狀態穩定后，能量供給量需要適當的增加（30-35 kcal/kgday）。（C級）熙動耙宇柬璃極濾噓眼柿笨敦購農田郝

11、消盜陡側錠氨飛汗圍趨吻茵濁毀淮危重病人的營養支持PPT課件危重病人的營養支持PPT課件第12頁，共42頁。允許性低熱卡合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE） 第一周為25 kcal/kgday，第二周增加至40 kcal/kgday 創傷患者 第一周為30 kcal/kgday， 某些病人第二周可高達55 kcal/kgday。 大手術后 能量消耗為基礎能量需要（BMR）的1.251.46倍。但這并非是急性應激狀態的重癥病人的能量供給目標。應激早期，合并有全身炎癥反應的急性重癥病人，能量供給在2025 kcal/kg/day，-低熱卡喂養-避免營養支持相關的并發癥，如高血糖、高碳酸血癥、

12、淤膽與脂肪沉積等 雙仔責攣關質賈階炯焦繪葦部鴿饑感盾急卯漢爍筐乳乞畜腹霜機今秘舌兜危重病人的營養支持PPT課件危重病人的營養支持PPT課件第13頁，共42頁。能量供給原則須注意的幾點問題對于病程較長、合并感染和創傷的重癥病人，病情穩定后的能量補充需要適當的增加，目標喂養可達3035 kcal/kgday，否則將難以糾正病人的低蛋白血癥。對ICU病人來說，營養供給時應考慮到危重機體的器官功能、代謝狀態及其對補充營養底物的代謝、利用能力。 在肝腎功能受損情況下，營養底物的代謝與排泄均受到限制，供給量超過機體代謝負荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害。 肥胖的重癥病人應根據其理想體重計算所需能量。 重癥

13、病人腸內營養不耐受的發生率增高，常影響EN的有效實施而導致喂養不足（underfeeding），并使獲得性血源性感染的發生率增高。近年來多中心研究證明，根據營養治療管理方案，有助于使更多的病人達到目標能量供給，和提高腸內營養所占的比例以及保證EN的有效實施。刻燴喊炊抱扦絕嘔溫濁銷笑攪衍樞盛嘲廬民禽稀觀母喬汲瀉隨郎傻訣酵坡危重病人的營養支持PPT課件危重病人的營養支持PPT課件第14頁，共42頁。推薦意見1：重癥病人在條件允許時應盡早開始腸內營養（B級）腸內營養支持（EN）指征4-1槳遼捎刑竅毋幟混濁賈康至魚墓據姑客餾墊深呸股禮暑提焉像乾輔氣罷躇危重病人的營養支持PPT課件危重病人的營養支持PP

14、T課件第15頁，共42頁。If gut is working, use it胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經口正常攝食的重癥病人，應優先考慮給予腸內營養，只有腸內營養不可實施時才考慮腸外營養。通過優化的腸內營養管理措施（如：空腸營養、促胃腸動力藥等），早期腸內營養是可行的。因此，重癥病人在條件允許情況下，應盡早使用腸內營養。通常早期腸內營養是指：“進入ICU 24-48小時內”，并且血液動力學穩定、無腸內營養禁忌癥的情況下開始腸道喂養。樂殖屢霄衛孰灘濃穩繼夷祭停暮尼冀餾耕黃猙麗牧恥趟撕餓丟膜觀率友括危重病人的營養支持PPT課件危重病人的營養支持PPT課件第16頁，共42頁。腸內營養禁忌癥

15、當重癥病人出現腸梗阻、腸道缺血時，腸內營養往往造成腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔；嚴重腹脹或腹腔間室綜合癥時，腸內營養增加腹腔內壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發生率，并使呼吸循環等功能進一步惡化 因此，在這些情況下避免使用腸內營養。 對于嚴重腹脹、腹瀉，經一般處理無改善的病人，建議暫時停用腸內營養。奧攫自下履鏟尹邯譏欠那獨景銻招瀕氖藉獲漏渺靈敝逗韭達瞻期涪妙耀聾危重病人的營養支持PPT課件危重病人的營養支持PPT課件第17頁，共42頁。推薦意見2：對不耐受經胃營養或有返流和誤吸高風險的重癥病人，宜選擇經空腸營養。（B級）腸內營養支持（EN）指征4-2促軒佳紀蓉掐餌箭漓昂駕

16、豪擾醇懼痔葵制靖磋戰窿捐劊摹畢齲猶轎謹愧呆危重病人的營養支持PPT課件危重病人的營養支持PPT課件第18頁，共42頁。管飼途徑腸內營養的途徑根據病人的情況可采用鼻胃管、鼻空腸、經皮內鏡下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)、經皮內鏡下空腸造口術（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ）、術中胃/空腸造口，或經腸瘺口等途徑進行腸內營養。瑟卻鎊莎朔跡負逐兜瘟頌頤承攙圓進吩競叮淤倔廈恬駭南緯歸釩垢蔥溢剮危重病人的營養支持PPT課件危重病人的營養支持PPT課件第19頁，共42頁。管飼途徑適應癥及優缺點經鼻胃

17、管途徑：常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經短時間管飼即可過渡到口服飲食的病人。優點是簡單、易行。缺點是返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發生率增加。經鼻空腸置管喂養：優點在于因導管通過幽門進入十二指腸或空腸，使返流與誤吸的發生率降低，病人對腸內營養的耐受性增加。但要求在喂養的開始階段，營養液的滲透壓不宜過高。經皮內鏡下胃造口（PEG）：PEG是指在纖維胃鏡引導下行經皮胃造口，將營養管置入胃腔。優點是去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發癥，可長期留置營養管。適用于昏迷、食道梗阻等長時間不能進食，但胃排空良好的重癥病人。經皮內鏡下空腸造口術（PEJ）：PEJ在內鏡引導下行經皮胃造口，并在內鏡引

18、導下，將營養管置入空腸上段，可以在空腸營養的同時行胃腔減壓，可長期留置。其優點除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發癥外，減少了返流與誤吸風險，并在喂養的同時可行胃十二指腸減壓。尤其適合于有誤吸風險、胃動力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的重癥病人。優艷遭誰獎鉆氏識哈救蠟飼靜賓悅哇杉戮百額憲咬廈逆酋后李蟲躺諱孰果危重病人的營養支持PPT課件危重病人的營養支持PPT課件第20頁，共42頁。管飼途徑選擇重癥病人往往存在胃腸動力障礙，EN時容易導致胃潴留、嘔吐和誤吸。與經胃喂養相比，經空腸喂養能減少上述情況與肺炎的發、提高重癥病人的熱卡和蛋白的攝取量，同時縮短達到目標腸內營養量的時間，但留置小腸營養

19、管需要一定的設備和技術條件。因此，有條件的單位可常規經空腸營養，在條件受限的單位，建議對不耐受經胃營養或有返流和誤吸高風險的重癥病人選擇經空腸營養，這些情況包括：胃潴留、連續鎮靜或肌松、腸道麻痹、急性重癥胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人。鷗凡瑤胺喇明脂灌貉走輛更甚霓水拖俞亦紛偵歸箱雪甥縱嗣磅痰鋇批寐嘔危重病人的營養支持PPT課件危重病人的營養支持PPT課件第21頁，共42頁。推薦意見3：重癥病人在接受腸內營養（特別經胃）時應采取半臥位，最好達到3045度。（D級）腸內營養支持（EN）指征4-3諒紡襖杠巖入悔三嘶件瘩胳稿茸忌丁曠仁翻談僳彬訃倆芯蹦枚邑蹬都蛙狡危重病人的營養支持PPT課件危重病人的營

20、養支持PPT課件第22頁，共42頁。推薦意見4：經胃腸內營養的重癥病人應定期監測胃內殘留量。（E級） 腸內營養支持（EN）指征4-4沮科妝姓痞嘉辛泅灰巍塊虐堡繭稚摩卉覓鷹恥奈星悅侮瞎按銥百撤菌英黔危重病人的營養支持PPT課件危重病人的營養支持PPT課件第23頁，共42頁。腸內營養的管理與腸道喂養安全性評估 重癥病人往往合并胃腸動力障礙，頭高位可以減少誤吸，及其相關肺部感染的可能性。研究發現ICU病人半臥位較平臥位時，呼吸機相關性肺炎的發生率明顯下降（5% vs 23%，p0.05）。經胃營養病人應嚴密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險，通常需要每6小時后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量200ml，可維

21、持原速度，如果潴留量100ml增加輸注速度20ml/hr，如果殘留量200ml，應暫時停止輸注或降低輸注速度。在腸內營養輸注過程中，以下措施有助增加對腸內營養的耐受性：對腸內營養耐受不良（胃潴留200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動力藥物；腸內營養開始營養液濃度應由稀到濃；使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增；在喂養管末端夾加溫器，有助于病人腸內營養的耐受。俊焙拐冕遣邏盼翟涸盛屢曼宗生炳儉瓜筋蹦躺服巷瀝酥楚鎖桃小紐回沼守危重病人的營養支持PPT課件危重病人的營養支持PPT課件第24頁，共42頁。途徑選擇腸內營養途徑誤吸危險有無鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經皮內鏡下空腸置管（PEJ）經皮內鏡下胃造

22、口（PEG）時間長于6周號較杖矢行辨紫眨測賠須且鑰師楓懸平盯虐詠白苫酗滇狄揖捌滴想芹烏博危重病人的營養支持PPT課件危重病人的營養支持PPT課件第25頁，共42頁。腸內營養配方配 方主要營養物組成特 點適用病人碳水化合物氮 源脂 肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長鏈或中鏈脂肪酸營養完全，可口，價廉胃腸道消化功能正常者預消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃腸道有部分消化功能者單體配方葡萄糖結晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障礙患者免疫營養配方雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、魚油等創傷病人、大手術后病人勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油營養成分全面，接近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高，

23、基本上接近于正常功能組件膳單一的營養成分適合補充某一營養成分低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供50以上熱卡適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人高能配方雙糖完整蛋白植物油熱卡密度高適合限制液體攝入的病人膳食纖維配方雙糖完整蛋白植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人甩糞絕孽蟹識毒苔伏贓嚴職奪稿乒徘撓氰侍嫉丙藐王枷騁陵似捍儲泥涕皆危重病人的營養支持PPT課件危重病人的營養支持PPT課件第26頁，共42頁。制劑選擇論點3項2級研究比較了高脂/低糖營養與標準制劑的療效，高脂低糖腸內營養制劑能降低呼吸功能衰竭病人的機械通氣時間，并能很好控制重癥病人的血糖，但在死亡率、感染率或住院時間上無顯著差異。1

24、項研究比較了標準腸內營養制劑和低脂腸內營養制劑對重癥病人預后的影響，兩者對預后無顯著差異，但低脂制劑能顯著減少重癥病人肺炎的發生率。盡管高脂配方有利于血糖控制，但其安全性有待進一步證實。1項2級研究比較了高蛋白營養制劑和低蛋白營養制劑對顱腦外傷病人的療效，兩組間死亡率無顯著差異，高蛋白營養的病人有較高的細菌感染發生率，高蛋白組的氮平衡較高，但均無顯著統計學差異。因此，目前尚無證據表明哪一種特殊的腸內營養制劑更適合重癥病人。易瀝毒捏訊淹容批枝窯慌楓絲箕超冪匠燭容籬渺懲肆栗睦審售晃垮撅靶香危重病人的營養支持PPT課件危重病人的營養支持PPT課件第27頁，共42頁。營養選擇病人能經口進食嗎?腸外營養

25、消化吸收功能？預消化配方腸道功能問題？（腹瀉便秘）膳食纖維配方高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水的攝入？高熱卡配方標準配方是是是是是有無否胃腸是否有功能？經口進食(能攝入80以上的營養)否否否否能否斯疼往冷殊審裝梁懼喪諺態荒瘦州母生程封萎村疊文各欠箭禱跳曝鉸昏巍危重病人的營養支持PPT課件危重病人的營養支持PPT課件第28頁，共42頁。Sepsis and MODS推薦意見1：嚴重Sepsis與MODS病人，應密切監測器官功能與營養素的代謝狀態，非蛋白質熱卡：氮比可進一步降低至80130kcal: 1gN（D級）。推薦意見2：嚴重Sepsis病人，應避免應用富含精氨酸的免疫營養制劑（C

26、級）。放攻滁尺窒元射決舵蹭窖戳腐載廄衣脂夏蛋掩締敗聚鹼溉吩踏肅呼軒蠶徽危重病人的營養支持PPT課件危重病人的營養支持PPT課件第29頁，共42頁。燒傷推薦意見1：與其他重癥病人相比，燒傷病人有胃腸功能時宜及早開始腸內營養。（C級）嚴重燒傷的胃腸屏障功能損害十分嚴重，腸內營養對維護病人的胃腸粘膜屏障功能具有特殊意義和重要性。回顧性研究顯示，腸內營養較腸外營養顯著降低燒傷病人肺部感染的發生率。一項對比全腸內營養（TEN）和腸內、腸外聯合營養（PNEN）的隨機臨床研究證明，后者（PNEN組）的死亡率明顯高于TEN組病人，全腸內營養的病人較合并腸外營養的病人能從腸內接受更多的熱卡。研究表明，燒傷后6小

27、時內給予腸內營養是安全、有效的，能夠更快地達到正氮平衡。一項回顧性研究顯示，傷后15小時內給予胃內營養的病人在第72小時有82的病人達到了目標熱卡；而延遲到傷后18小時再開始給予腸內營養組，大部分病人不能達到目標熱卡。另一項回顧研究顯示，傷后24小時內給予腸內營養的病人較24小時后給予腸內營養的病人，sepsis的發生率顯著下降。燒敵軋犧運七孟字穴菌婦樹連錘緊呸就阻秒遠紗篩壟烽緣除戳嚼緣察右散危重病人的營養支持PPT課件危重病人的營養支持PPT課件第30頁，共42頁。重度顱腦損傷 急性腎衰 肝移植推薦意見2：對重度顱腦創傷病人，宜選擇經空腸實施腸內營養。（C級）推薦意見：接受腎替代治療的急性腎

28、功能衰竭病人，應額外補充丟失的營養素。（C級）推薦意見3：肝移植術后早期可積極進行腸內營養。（B級） 腸內營養是肝移植術后的最佳營養途徑，很多研究已表明術后早期腸內營養較腸外營養使病人獲益更大，并有助于降低感染發生率、減輕對應激的代謝反應、營養支持相關的并發癥減少、內臟蛋白合成增加并節省費用。因此，對合并營養不良的肝移植病人，推薦術中置入空腸營養管，術后數小時內即可低速泵入等滲的腸內營養制劑。能口服攝食時，腸內營養逐漸減量，至術后5-7天，過渡到正常經口攝食。憎跡謀觸懂虎勢律樟漿姓濘締雍同漿棲秸貪哄搐懸笨市誣矣費噶炕羽火譏危重病人的營養支持PPT課件危重病人的營養支持PPT課件第31頁，共42

29、頁。重癥急性胰腺炎SAP早期經空腸喂養并不明顯刺激胰腺外分泌，“讓腸道休息”以減少營養素對胰腺刺激的觀念必須予以糾正，腸內營養應作為SAP營養支持的首選方式。現已證實鼻空腸管或空腸造口是安全有效的EN途徑，要求將空腸營養管置于屈氏韌帶以遠30-60cm處。給予氨基酸和短肽為氮源、低甘油三酯的預消化制劑較為適宜，胰酶不足時可添加外源性胰酶制劑。 SAP的常見并發癥，如胰性腹水、胰漏和液體積聚等不是腸內營養禁忌癥。部分病人因嚴重腸麻痹或腹部并發癥不耐受或部分不耐受腸內營養時，可由腸外營養替代或補充。大多數病人對葡萄糖及脂肪乳劑的耐受良好。 推薦意見1 重癥急性胰腺炎病人，初期復蘇后條件允許時可開始

30、營養支持，并優先考慮經空腸營養（A級）推薦意見2 重癥急性胰腺炎病人應增加谷氨酰胺補充。（B級）斜隴蟬涕弛拌駝朱啄莫紅柵饋渡喝涼剃厄臆硫冤倫盟蕊緝音降稀喝去圖棉危重病人的營養支持PPT課件危重病人的營養支持PPT課件第32頁，共42頁。COPD推薦意見1：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人應盡早給予營養支持，并首選腸內營養。（B級）推薦意見2：慢性阻塞性肺疾病病人營養支持中，應適當降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例。（B級） 過多的熱量與碳水化合物的攝入都會導致呼吸商增高，增加患者的呼吸負荷，并可造成撤機困難。有研究應用商品化的營養制劑作為COPD病人膳食的一部分（三種營養素提供熱量分別為：蛋白質16

31、.7%，脂肪55.1%，碳水化合物28.2%），可以改善病人的血氣指標，并顯著改善肺功能（FEV1）。惰丙揩章周礬攪披覽幢普孕莊忍捌第慶梨壘臉緞浙敗術逸善房遲巖值錳秸危重病人的營養支持PPT課件危重病人的營養支持PPT課件第33頁，共42頁。ARDS1ARDS病人多存在嚴重的高分解代謝，短期內即可出現混合型營養不良。ARDS病人和其他重癥病人（如重癥胰腺炎，膿毒癥sepsis，創傷等）類似，其REE可達到預計值的1.5-2倍。ARDS的原發病如系急性重癥胰腺炎、sepsis、創傷等疾病時，伴有REE不同幅度的明顯增加。由于大多ARDS病人需要機械通氣治療，這也可使REE增加。ARDS患者體內的

32、肌糖原和肝糖元分解加速，脂肪大量氧化，隨即瘦體組織大量分解，各種結構及功能蛋白被迅速消耗，并同時伴隨著血糖的升高，機體對糖的利用減低，血清白蛋白下降，谷氨酰胺明顯減少，血中氨基酸比例的失調。ARDS治療過程中常因限制液體的輸入而影響早期的營養支持。大量含磷的能量物質（ATP）被消耗，各種離子消耗的增加，攝入的不足，分布的異常，可使病人出現低鉀，低鈣，低磷，低鎂，低鈉，低氯等表現和對某些微量元素的需求增加。ARDS病人嚴重的氧化應激消耗了大量的抗氧化物質。婦臃挨幻脫獲副謅壓學鎳械撬緘簡渡序昌舵繩劑泵塌劈集晦孝禱倪試托攙危重病人的營養支持PPT課件危重病人的營養支持PPT課件第34頁，共42頁。A

33、RDS2盡早實施營養支持可降低上機時間，縮短住ICU時間，如病人腸道功能允許，應早期給予腸內營養。并采取充分的措施避免返流和誤吸，因為誤吸本身就可導致ARDS的發生。有研究表明ARDS病人的營養支持中應用腸內營養并聯合EPA，GLA以及一些抗氧化物質，可以提高體內的抗氧化水平，防止脂質過氧化損害，減少BALF（支氣管肺泡灌洗液）中中性粒細胞數量，減低肺泡的通透性，改善氣體交換，縮短上機時間和ICU停留時間，減少進一步的器官功能損傷。有關急性肺損傷和ARDS病人的2項1級臨床研究顯示：營養支持中添加魚油和抗氧化劑，有助于降低肺血管阻力與通透性，改善肺功能，降低死亡率，縮短機械通氣時間與住ICU時

34、間等。攫甭待莫紳捅鈾跑岳廬切入烷孟波喉話幫圓牙殺包蝴駿搐汕擯獲父攘謾閉危重病人的營養支持PPT課件危重病人的營養支持PPT課件第35頁，共42頁。心功能不全早期腸內營養符合正常生理，營養底物從門脈系統供給，同時滿足腸道粘膜的營養需要，并可有效避免腸外營養相關的感染和代謝并發癥。心衰病人經腸內營養可促進腸道運動、消化和吸收，改善腸粘膜細胞營養。腸內營養不能達到所需攝入熱量要求，并且需嚴格控制液體量的情況下，可選擇部分或全部使用腸外營養。營養支持可選則熱卡密度較高的營養配方，在進行腸外營養過程中需加用抑酸劑，并監測心臟功能及肝臟功能指標。及時調整腸外營養的劑量和配方。一旦胃腸道功能恢復，既應逐漸減

35、少或停止腸外營養，盡早過渡到腸內營養或經口攝食。采用高熱量密度(1.0-1.5kcal/ml)的營養配方。一般提供2030kcal/kg.d。過高的葡萄糖/胰島素攝入通常認為能增加心臟葡萄糖供應，糖：脂比例通常選擇7:3或6:4；氮0.16g/kg.d，熱氮比一般為100150:1。中長鏈(MCT/LCT)混合脂肪乳劑、充足的維生素和微量元素通常認為更有益于心功能不全病人。推薦意見：心衰病人的營養支持宜選擇熱卡密度較高的營養配方，適當增加碳水化合物比例，并嚴密監測心臟功能。（C級）趨渝騾玩鉚們棉拈渴郡琉下贏絨葡演堤柯策巧剪增莉局恬枝繩存滌呀廠服危重病人的營養支持PPT課件危重病人的營養支持PPT課件第36頁，共42頁。含GLN 的腸內營養制劑燒傷病人的研究表明，大面積燒傷病人，添加Gln的腸內營養支持，使創面感染率明顯降低，住ICU時間與住院時間縮短，住院費用降低。因此，對大面積燒傷病人腸道補充Gln可能是有益的。合并腸屏障功能受損（如腸道炎性疾病）、Gln體內水平較低或丟失過多的接受腸內營養的重癥病人，經腸道補充Gln也是需要的。與腸外營養不同，腸內營養的蛋白質中含有谷氨酰胺。因此，對于使用整蛋類腸內營養制劑或添加Gln的腸內營養制劑的病人，