1、超強資料臨床麻醉學課件胸科手術的麻醉掌握剖胸及側臥位時呼吸、循環病理生理的改變掌握剖胸手術病人麻醉前的估計和方法及麻醉的基本要求熟悉單肺通氣的生理變化、及單肺通氣的術中管理熟悉常見胸科手術的麻醉處理第一節 剖胸及側臥位時對呼吸、 循環的影響自主呼吸時剖胸所引起的病理生理改變 1 剖胸側通氣與肺血流比例失調 肺內分流（HPV有限，并受麻醉藥及擴管藥抑制） 2 反常呼吸 擺動氣死腔增大 3 縱隔移位縱隔擺動剖胸及側臥位時對呼吸、循環的影響 4 心排出量降低 其原因（1）（2）（3） 5 心律失常其原因（縱隔擺動時對部位神經的刺激、通氣功 能紊亂、 VAQ比失常、PaO2和PaCO2)6 體熱的散失

2、側臥位對呼吸生理的影響清醒狀態下側臥位 FRC下降 VAQ比 基本正常全麻下側臥位 FRC下降 VAQ比失常：下側肺VAQ下降， 上側肺VAQ升高第二節麻醉前評估與準備必要性（胸科手術術后肺部并發癥發生率較高）肺部并發癥最常見圍術期死亡率居第二位肺功能異常者并發癥是正常者23倍（切除肺病變，肺通氣面積；手術操作肺損傷，出血、水腫；術后痛疼，分泌物墜積或肺不張 etc.)麻醉前評估一般情狀： 吸煙、年齡、肥胖、手術時間臨床病史和體征: 有無呼吸困難、哮喘、咳嗽、咳痰、胸痛、吞咽困難 氣管受壓移位、液氣胸、異常呼吸音 胸部拍片、CT肺功能測定及血氣分析: 肺功能測定屏氣試驗吹氣試驗肺功能測定:“平

3、板運動試驗”臨床常用的指標（TVC、FEV1、FVC、FEV1/ FVC、MVV）肺活量60 通氣儲備量70 FEV1/FVC60 有術后呼吸功能不全的可能FVC50%，FEV1 50%，肺切除術預后差FEV1/ FVC 60%，術后并發癥發生率高如術前FEV1/ FVC 50%、FEV1 2L、MVV 45mmHg、RV/TLV(余氣量/肺總量） 50%，全肺切除術后風險全肺切病人術前肺功能測定最低限度應合以下標準：（1） FEV1 2L 、 FEV1/ FVC 50%（2）MVV 80L/min或50%預計值（3）RV/TLC 不附合上述標準應行分側肺功能測定（4）平肺動脈壓 45mmHg

4、肺葉切除術的要求可稍低運動時最大氧攝取量（VO2max)血氣分析PaO2 了解肺的氧合情況PaCO2 肺通氣功能 A-aDO2 肺換氣功能麻醉前準備停止吸煙控制肺部感染，盡力減少痰量保持氣道通暢，防治支氣管痙攣控制感染外，常用的解痙和擴張支氣管藥：1）氨茶堿2）腎上腺糖皮質激素3）色甘酸鈉4）2受體激動藥鍛煉呼吸功能低濃度氧吸入對并存的心血管方面情況進行處理第三節 胸科手術麻醉的特點與 處理胸科手術麻醉的特點胸科手術麻醉的基本要求消除或減輕縱隔擺動與反常呼吸避免肺內物質的擴散負壓吸引的注意事項：1）適當麻醉深度2）吸引時間3）負壓和相對無菌操作 4）吸引要及時支氣管插管保持Pa02和PaCO2

5、于基本正常水平盡力縮小VAQ比失常：1）高濃度氧吸入，通氣量10ml/kg；定時膨脹塌陷肺，術側肺以不完全肺萎陷為宜2）保持生理范圍內的PaCO2。如出現PaCO2增高，不宜增大每次通氣量，可適當增加每分鐘的通氣頻率PETCO2和SPO2監測減輕循環障礙1）增加輸液量2）維持較高CVP3）適當麻醉深度4）適當估計出血量。全肺切避免肺水腫保持體熱二、單肺通氣慨念適應癥 濕肺 支氣管胸膜瘺 胸腔鏡手術 肺葉全肺部手術(相對適應癥)(一)單肺通氣的生理變化非通氣側肺產生肺內分流通氣側肺VA/Q 異常若缺氧性肺血管收縮（HPV）反應良好，雙肺分流量約20-25 若缺氧性肺血管收縮受損，雙肺分流量約 2

6、5 若非通氣側肺病變越嚴重，分流量越小 單肺通氣均有不同程度的肺內分流（單肺通氣時，PaO2在可接受）單肺通氣時呼吸管理處理的原則： 減少非通氣側的肺血流和避免通氣肺的肺不張和肺泡順應性降低 呼吸管理具體方法盡可能采用雙肺通氣在由雙肺通氣改為單肺通氣時，應先手控通氣量不能過低或過高，一般10ml/kg適當增加呼吸頻率（比正常增加20 ）應監測PETCO2和SPO2及血氣分析如發現低氧血癥或PaO2 ，其處理：1）停用氧化亞氮2）檢查操作、導管、吸引3）術側肺通氣；非通氣肺內可用純氧吹脹，然后關閉呼吸口，約20分鐘重復一次4）通氣側適當用PEEP呼吸，壓力 5cmH2O5）如前處理無效，SPO2

7、，通知術者雙肺通氣6）術者可壓迫或鉗夾術側肺動脈7. 單肺通氣恢復雙肺通氣時，進行手法通氣，首先使非通氣肺膨脹，進行手法通氣第四節 常見胸科手術麻醉處理肺部手術靜脈通道體位測壓關胸前應檢查有無漏氣、肺是否膨脹接水封瓶并再次膨肺(一)肺葉切除 對于無肺內物質擴散或堵塞危險的病例，一般均可在氣管內插管全麻下完成 “濕肺”病人，插雙腔支氣管導管將病肺與健肺隔離肺大泡的病人注意：麻醉前肺大泡已破裂，應先作閉式引流；警惕肺大泡可能破裂，作間歇正壓必須用較低的壓力肺切除術 選用雙腔支氣管導管插管在術者切除全肺組織前應將支氣管導管退回到氣管內，避免被切斷。飄浮導管也應在全肺切除前及時退出縫閉胸腔時應在術側胸

8、腔內灌注適量的等滲鹽水等液體安置胸腔引流管應置于前胸上部，禁用負壓吸引引流裝置肺切除后輸液、輸血量均應適當控制(三)支氣管胸膜瘺低壓通氣引流通暢快速誘導插入雙腔支氣管導管 胸腔鏡手術雙腔支氣管插管 擴肺術后一般不置胸腔引流，應注意出現氣胸的危險 食管手術 食管癌病人多有在梗阻部位以上食管的擴大和食物殘留，極易發生誤吸性肺炎和肺不張食管裂孔疝病人由于食管下段括約肌張力低，易于出現胃內容物反流 胸內食管破裂及穿孔可因疼痛出現低血壓、呼吸急促、皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸及液氣胸食管切除術常將胃提至胸腔，故最好不用N20，以免胃脹氣影響呼吸功能 縱隔手術縱隔腫瘤對麻醉的影響主要決定于其壓迫或累及重要器官或血管的情況1）縱隔腫塊壓迫呼吸道：選用有足夠長度和硬度的氣管導管；清醒氣管內插管；縱隔腫瘤侵及呼吸道，用雙腔支氣管導管；注意用肌松藥后有無器管受壓2）重癥肌無力：最好避免應用肌松弛藥；對非去極化肌松藥敏感，可選用短時效并減量；琥珀膽堿較早出現相阻滯氣管重建術麻醉的關鍵是要保持氣道通暢和保證氣管病變切除及重建過程中的肺通氣和氣體交換