1、 工程表1.1 工程項目施工質量評定表工程項目名稱項目法人（建設單位）工程等級設計單位建設地點監理單位主要工程量施工單位開工、竣工日期 年 月 日- 年 月 日評定日期年 月 日序號單位工程名稱單元工程質量統計分部工程質量統計單位工程質量等級備注個數/個其中優良數/個優良率/個個數/個其中優良數/個優良率/1加者為主要單位工程2345678910單元工程、分部工程合計評定結果本項目由單位工程 個，質量全部合格。其中優良單位工程 個，優良率 ，主要建筑物單位工程優良率 觀測資料分析結論監理意見項目法人（建設單位）意見質量監督機構核定意見工程項目質量等級： 總監理工程師：監理單位：（蓋公章） 年

2、月 日工程項目質量等級： 法定代表人：項目法人（建設單位）:（蓋公章） 年 月 日工程項目質量等級： 負責人：質量監督機構：（蓋公章) 年 月 日 工程表1.2 單位工程質量評定表工程項目名稱施工單位單位工程名稱施工日期年 月 日 年 月 日單位工程量評定日期年 月 日序號分部工程名稱質量等級序號分部工程名稱質量等級合格優良合格優良172839410511612分部工程共 個，其中優良 個，優良率 ，主要分部工程優良率 外 觀 質 量應得 分,實得 分，得分率 %質量事故處理情況觀測資料分析結論施工單位自評等級:評定人：項目經理: （蓋公章) 年 月 日監理單位復核等級：復核人：總監或副總監:

3、 （蓋公章） 年 月 日項目法人（建設單位）認定等級：復核人:單位負責人：（蓋公章）年 月 日工程質量監督機構核定等級：核定人：機構負責人： (蓋公章） 年 月 日 工程表1。2.1 單位工程施工質量檢驗與評定資料核查表單位工程名稱施工單位核定日期序號項 目份數核查情況1原材料水泥出廠合格證、廠家試驗報告2鋼筋、管材出廠合格證、廠家試驗報告3水泥外加劑出廠合格證及技術性能指標4粉煤灰出廠合格證及技術性能指標5防水材料出廠合格證、廠家試驗報告6止水帶出廠合格證及技術性能試驗報告7土工合成材料出廠合格證及技術性能試驗報告8裝飾材料出廠合格證及有關技術性能資料9防滲土工膜、水泥復驗報告及統計資料10

4、鋼筋、管材復驗報告及統計資料11其他原材料出廠合格證及技術性能資料12中間產品砂、石骨料及水試驗資料13石料試驗資料14混凝土試件統計資料15砂漿試件統計資料16混凝土預制件(塊）檢驗資料17金屬結構及啟閉機閘門出廠合格證及有關技術文件18攔污柵出廠合格證及有關技術文件19啟閉機出廠合格證及有關技術文件20壓力鋼管生產許可證及有關技術文件21閘門、攔污柵壓力鋼管安裝測量記錄22金屬結構防腐蝕質量檢測記錄23啟閉機安裝測量記錄24焊接外觀檢查記錄及控傷報告25焊工資質證明材料（復印件）26施工期運行試驗記錄續表1.2.1序號項 目份數核查情況27機電設備產品出廠合格證，廠家提交的安裝說明書及有關

5、資料28重大設備質量缺陷處理資料29泵站主機泵機組安裝測量記錄30變電、電氣設備安裝測試記錄31焊縫探傷報告及焊工資格證明32機組調試及試驗記錄33泵站水力機械輔助設備試驗記錄34電氣設備試驗記錄35管道試驗記錄3672 h運行記錄37灌漿記錄、圖表38造孔灌注樁施工記錄、圖表39沉入樁施工記錄40重要隱蔽工程施工記錄沉井制作、下沉施工記錄41防滲板樁施工記錄42防滲鋪膜施工記錄43基礎排水工程施工記錄44其它重要施工記錄45綜合資料質量事故調查及處理報告，重大缺陷處理檢查記錄46工程試運行期觀測資料47工序、單元工程質量評定表48分部工程、單位工程質量評定表施工單位自查意見監理單位復查結論自

6、查：填表人:（簽名)質檢部門負責人 （簽名并蓋公章)年 月 日 復查:監理工程師：(簽名）監理單位 （公章） 年 月 日 工程表1。3 明（暗）渠工程外觀質量評定表單位工程名稱施工日期主要工程量評定日期年 月 日項次項 目標準分/分評定得分/分備注一級100二級90三級70%四級01外部尺寸102輪廓線順直103表面平整度104曲面與平面連接35扭面與平面連接36渠坡、渠底襯砌107變形縫、結構縫68渠頂路面及排水溝89渠頂以上邊坡610戧臺及排水溝511沿渠小型建筑物512梯步313棄渣堆放514渠道綠化1015原狀巖土面完整性3合 計應得 分，實得 分，得分率 %外觀質量評定組成員單位單位

7、名稱職稱簽名項目法人監理設計施工運行管理質量監督機構核定意見:核定人：（簽名，加蓋公章）年 月 日 工程表1。4 引水（渠道）建筑物工程外觀質量評定表單位工程名稱施工日期主要工程量評定日期年 月 日項次項 目標準分/分評定得分/分備注一級100%二級90%三級70四級01外部尺寸122輪廓線103表面平整度104立面垂直度105大角方正56曲面與平面連接87扭面與平面連接88梯步49欄桿4（6）10燈飾2(4）11變形縫、結構縫312砌體6(8）13排水工程314建筑物表面515混凝土表面516表面鋼筋割除417水工金屬結構表面618管線（路）及電氣設備419房屋建筑安裝工程6（8)20綠化8

8、合 計應得 分,實得 分，得分率 %外觀質量評定組成員單位單位名稱職稱簽名項目法人監理設計施工運行管理質量監督機構核定意見：核定人：(簽名，加蓋公章）年 月 日注：量大時，標準分采用括號內數值。 工程表1。5 輸配水管道、道路、林床土地平整工程外觀質量評定表單位工程名稱施工日期主要工程量評定日期年 月 日項次項 目標準分/分評定得分/分備注一級100%二級90%三級70四級0一輸配水管道301管道軸線順直82管槽回填表面平整度73沿線小型建筑物表面平整度（閥門井、檢查井)15二道路351外部尺寸52路面輪廓線順直53路面平整度54平曲線（圓曲線、曲線半徑）105沿線小型建筑物（過水涵洞、涵管等

9、）10三林床、土地平整251林床幾何尺寸52林床平整度53林床灌溉設施（小型渠溝、管道系統）54土地平整10四環境保護101建筑垃圾廢棄物等52自然地貌恢復5合 計應得 分，實得 分，得分率 %外觀質量評定組成員單位單位名稱職稱簽名項目法人監理設計施工運行管理質量監督機構核定意見：核定人：（簽名，加蓋公章）年 月 日 工程 表1。6 分部工程施工質量評定表單位工程名稱施工單位分部工程名稱施工日期 年 月 日- 年 月 日分部工程量評定日期年 月 日項次單元工程種類工程量單元工程個數合格個數其中優良數備注123456合計重要隱蔽單元工程、關鍵部位單元工程施工單位自評意見監理單位復核意見項目法人(

10、建設單位認定意見）本分部工程的單元工程質量全部合格。優良率為 %，重要隱蔽單元工程及關鍵部位單元工程 個，優良率為 。原材料質量 ，中間產品質量 ，主要設備及產品質量 。質量事故及質量缺陷處理情況:分部工程質量等級：評定人：項目技術負責人：(公章） 年 月 日復核意見:分部工程質量等級：監理工程師： 年 月 日總監或副總監:(公章) 年 月 日認定意見：現場代表: 年 月 日技術負責人：（公章） 年 月 日工程質量監督機構核備意見：核備人： 負責人：年 月 日 年 月 日 工程表1。7 重要隱蔽單元工程（關鍵部位單元工程)質量等級簽證表單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位單元工程名稱、部

11、位施工日期年 月 日施工單位自評意見自評意見：自評質量等級： 終檢人員：(簽名) 年 月 日監理單位抽查意見抽查意見： 監理工程師:（簽名) 年 月 日聯合小組核定意見核定意見:質量等級：年 月 日保留意見 保留意見人： 年 月 日備查資料清單地質編錄 測量成果 影像資料 口檢測試驗報告（巖芯試驗、軟基承載力試驗、結構強度等） （5) 其他（ ） 聯合小組成員單位名稱職務、職稱簽名項目法人（建設單位）監理單位設計單位施工單位運行單位注1：重要隱蔽單元工程驗收時，設計單位應同時派地質工程師參加。注2：備查資料清單中凡涉及到的項項目應在“”內打“，如有其他資料應在括號內注明資料的名稱. 工程表1。8 灌溉與排水工程質量缺陷備案表編號： 工程施工質量缺陷備案表施工質量缺陷所在單位工程：缺陷類別：備案日期： 年 月 日質量缺陷產生的部位（主要說明具體部位、缺陷描述并附示意圖）。質量缺陷產生的主要原因：對工程安全性、使用功能和運行影響分析：處理方案，或不處理原因分析：保留意見（保留意見應說明主要理由，或采用其他方案及主要理由）：保留意見人： (簽名）(或保留意見單位及負責人，簽字蓋公章）參