1、急性腎衰竭慢性腎衰竭急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療定義各種原因引起的腎功能在短時間（幾小時至幾天）內突然下降而出現的臨床綜合征。表現為氮質廢物血肌酐和尿素氮升高，水、電解質和酸堿平衡紊亂，及全身各系統并發癥。急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療AKI的定義48小時內SCr上升（）或較原先水平增高50%；和（或）尿量減少至（）*6小時（排除梗阻性腎病或脫水狀態）。急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療AKI的分級血清肌酐尿量0.3mg/dl或增至150%200%200%300%300%或4.0mg/dl2周；懷疑藥物過敏性AIN，但臨床證據不充分；在慢性腎臟病基礎上腎功能突然惡化；急性腎衰竭原因不

2、明；臨床上無法用單一疾病解釋急性腎衰竭的原因。急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療慢性腎臟病基礎上的急性腎衰竭僅次于ATN和腎前性急性腎衰竭的第三位發病原因常見于以下四種情況： 原有腎臟疾病發展、加重，積極治療原有疾病可使急性腎衰竭恢復；在原有腎臟疾病過程中，由于并發癥或治療措施不當，出現腎前性腎臟血流灌注下降或腎單位血流灌注不足而致腎前性急性腎衰竭；原有腎臟病基礎上診斷治療用藥導致伴發ATN或AIN；腎臟病患者容易發生血壓急劇升高，是繼發性惡性高血壓的重要病因，也是慢性腎臟疾病出現急性腎衰竭的原因之一。遇到以下情況應警惕ARF/CKD： 腎功能的進展與腎臟基礎病發展規律不符；病史中有可疑加速腎

3、功能惡化的因素，如應用腎毒性藥物等；有慢性腎臟病史的患者出現腎功能不全，B超檢查腎臟體積正常時，指甲肌酐可反映34個月以前的SCr水平，這對沒有腎功能連續記錄的患者有一定參考意義。 急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療ATN病因分類腎組織缺血和（或）缺氧 有效循環血量下降 腎臟大血管疾病導致腎臟灌注不良腎毒素的中毒性損傷 外源性腎毒素 內源性腎毒素急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療發病機制腎血流動力學異常腎小管上皮細胞代謝障礙腎小管上皮脫落，管腔中管型形成急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療病理外觀 腎增大而質軟，髓質呈暗紅色，皮質腫脹，因缺血呈蒼白色光鏡 腎小管上皮細胞片狀和灶性壞死，從基底膜上

4、脫落，腎小管管腔管型堵塞。腎缺血者，基底膜常遭破壞，如基底膜完整性存在，則腎小管上皮細胞可迅速地再生，否則上皮細胞不能再生。腎毒性急性腎衰竭形態學變化最明顯的部位在近端腎小管的曲部和直部。腎小管上皮細胞壞死不如缺血性急性腎衰竭明顯。急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療臨床表現起始期維持期恢復期急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療臨床表現起始期常有低血壓、缺血、膿毒病和腎毒素等病因尚未發生明顯腎實質損傷可預防？急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療臨床表現維持期（少尿期）病程714天少尿（400ml/d）或非少尿型急性腎衰全身并發癥 消化系統癥狀 呼吸系統癥狀 循環系統癥狀 神經系統癥狀 血液系統癥狀

5、感染水、電解質和酸堿平衡紊亂 代謝性酸中毒 高鉀血癥 低鈉血癥 急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療臨床表現恢復期（多尿期）13周腎小管細胞再生，修復腎小球濾過率逐漸回復正常多尿，尿量超過2500ml，可達30005000ml或更多腎小管上皮細胞功能（溶質和水的重吸收）與腎小球濾過率相比，恢復相對延遲，常需數月少數遺留不同程度結構和功能缺陷急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療血液檢查輕、中度貧血肌酐、尿素氮進行性上升（平均每日增加，高分解代謝者平均每日增加）鉀濃度升高，常pH常HCO3-多1濾過鈉排泄分數常1注意：尿液檢查須在輸液、使用利尿藥、高滲藥物前進行，否則會影響結果急、慢性腎衰竭定義、臨床

6、表現和治療影像學檢查超聲 排除尿路梗阻和慢性腎功能不全CT逆行腎盂造影X線放射性核素腎血管造影急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療診斷按照AKI診斷標準，當血清肌酐水平增高倍或GFR下降25%、或尿量（）持續6小時以上時，可診斷為AFR或AKI。教科書診斷標準：血肌酐絕對值每日平均增加或；或在2472小時內血肌酐值相對增加25%100%。急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療鑒別診斷首先需與慢性腎衰竭相鑒別 慢性腎衰竭患者通常有以下特點：既往有慢性腎臟病史，平時有多尿或夜尿增多表現；B型超聲檢查示雙腎縮小，結構紊亂；常有貧血，指甲肌酐或頭發肌酐異常增高；患者呈慢性病容，具有慢性腎衰竭相關的心血管病變

7、、電解質紊亂、代謝性酸中毒等并發癥表現。排除CKD基礎上的急性腎衰竭除外腎前性和腎后性確定為腎性急性腎衰竭后，尚應排除腎小球、腎血管或腎間質病變急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療ATN與腎前性少尿鑒別補液試驗 發病前有容量不足、體液丟失等病史，體檢發現皮膚和粘膜干燥、低血壓、頸靜脈充盈不明顯者，應首先考慮腎前性少尿，可試用輸液（5%葡萄糖溶液200250ml）和注射利尿藥（呋噻米40100mg），以觀察輸液后循環系統負荷情況。如果補足血容量后血壓恢復正常，尿量增加，則支持腎前性少尿的診斷。低血壓時間長，特別是老年人伴心功能欠佳時，補液后無尿量增多者應懷疑過長時間的腎前性氮質血癥已過渡為ATN。

8、血尿素氮/肌酐 20：1或更高除外消化道出血及其他應激伴有的尿素氮產生增多ATN該比值1015：1急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療ATN與腎后性尿路梗阻鑒別有導致尿路梗阻的原發病，如結石、腫瘤、前列腺肥大病史。突然發生尿量減少或與無尿交替；腎絞痛，脅腹或下腹部疼痛；腎區叩擊痛陽性，如膀胱出口處梗阻，則膀胱區因積尿而膨脹，叩診呈濁音均提示存在尿路梗阻的可能。超聲顯像和X線檢查等可幫助確診。急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療ATN與腎性急性腎衰竭鑒別腎性急性腎衰竭見于急進性腎小球腎炎，急性間質性腎炎，全身性疾病的腎損害如狼瘡腎炎、過敏性紫癜性腎炎。腎病綜合征偶亦

9、可引起。此外，系統性血管炎、微血管病，如溶血性尿毒癥綜合征、惡性高血壓及產后急性腎衰竭等也會引起。通常根據各種疾病所具有的特殊病史、臨床表現、化驗異常及對藥物治療的反應便可做出鑒別診斷。腎活檢?？蓭椭\斷。急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療治療糾正可逆病因，預防額外損傷小劑量多巴胺（每分鐘0.52ug/Kg）可擴張腎血管，增加腎血流量以增加尿量利尿藥可能會增加尿量，有助于清除體內過多的液體急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療維持體液平衡每日補液量=顯性失液量+非顯性失液量-內生水量 上述公式中： 顯性失水量：包括尿量、大便、嘔吐物、引流液、傷口滲液、出汗、超濾脫 水量等； 不顯性失水量：包括呼吸

10、及皮膚失水量，一般可按12ml/kg計算，約為400500ml/d。體溫升高1，失水量增加（）；室溫30 后若每升高1，不顯性失水量增加13%；此外，嚴重呼吸困難及氣管切開者不顯性失水量均有所增加。 內生水量：包括組織代謝、食物或補液中的葡萄糖氧化量。通常按1g蛋白質生水，1g脂肪生水1ml，1g葡萄糖生水計算。 少尿期如每日體重減輕、血鈉和中心靜脈壓正常時，可認為補液量適當；多尿期應盡量通過胃腸道補液，補充液量應少于出量5001000ml。估算法：補液量=前一日尿量+500ml急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療飲食和營養能量35kcal/kg/d，主要以碳水化合物和脂肪供應蛋白質，高分解代謝

11、或營養不良及接受透析的患者可適當放寬減少鈉、鉀、氯的攝入量急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療高鉀血癥血鉀超過，心電圖表現為QRS波增寬等明顯的變化時，應予以緊急處理。鈣劑（10%葡萄糖酸鈣1020ml）稀釋后靜脈緩慢（5分鐘）注射11.2%乳酸鈉或5%碳酸氫鈉100200ml靜滴50%葡萄糖溶液加普通胰島素10U緩慢靜脈注射口服離子交換（降鉀）樹脂（1530g，每日3次）以上措施無效，或高分解代謝型ATN的高鉀血癥患者，透析是最有效的治療急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療代謝性酸中毒HCO3-低于15mmol/L或，可選用5%碳酸氫鈉100250ml靜滴急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療感染是

12、常見并發癥，也是死亡主要原因之一盡早應用抗生素選用對腎無毒性或毒性低的藥物按肌酐清除率調整藥物劑量急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療心力衰竭治療原則同一般心衰處理對利尿藥反應很差洋地黃制劑療效差，易發生中毒以擴血管為主，使用減輕前負荷的藥物容量負荷過重患者最有效的治療是盡早透析急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療透析療法明顯尿毒癥綜合征，包括心包炎和嚴重腦病、高鉀血癥、嚴重代謝性酸中毒、容量負荷過重對利尿藥治療無效均為透析治療指征重癥患者傾向早期進行透析，其目的是：盡早清除體內過多的水分、毒素；糾正高鉀血癥和代謝性酸中毒以穩定機體的內環境有助于液體、熱量、蛋白質及其他營養物質的攝入有利于腎損傷細

13、胞的修復和再生IHDPDCRRT急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療多尿期的治療維持水、電解質和酸堿平衡，控制氮質血癥，防止各種并發癥急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療恢復期的治療一般無特殊處理，定期隨訪腎功能，避免使用對腎有損害的藥物急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療預后高度依賴于合并癥嚴重程度無并發癥死亡率7%23%術后或危重病合并多器官功能衰竭死亡率50%80%，并隨衰竭器官數的增加而增加但如能存活出院，長期存活率良好急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療預防積極治療原發病及早發現急性腎小管壞死的危險因素并加以去除老年人、糖尿病、原有CKD及危重病患者，注意避免腎毒性藥物、造影劑、腎血管收縮藥

14、物的應用及避免腎缺血及血容量缺失急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療急性腎衰竭慢性腎衰竭急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療慢性腎功能不全任何疾病，如能使腎單位發生進行性破壞，則在數月、數年、或更長的時間后，殘存的腎單位不能充分排出代謝廢物和維持內環境穩定，因而體內逐漸出現代謝廢物的潴留和水、電解質與酸堿平衡紊亂以及腎內分泌功能障礙，此種情況稱之為慢性腎功能不全。急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療慢性腎臟病的定義1.腎損害3個月，有或無GFR降低。腎損害系指腎臟的結構或功能異常，表現為下列之一： （1）腎臟病理形態學異常；或 （2）具備腎損害的指標，包括血、尿成分異?；蚰I臟影像學檢查異常。2.GF

15、R60ml/min.1.73m2 3個月，有或無腎損害表現 注：僅GFR在6090ml/min.1.73m2 一項不能診斷CKD，因在正常老齡、嬰兒、素食者、單側腎均可引起腎臟灌注下降等。急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療美國K-DOQI專家組對CKD分期方法的建議分期特征GFR水平（ml/min）防治目標措施1已有腎病GFR正常90CKD診治；緩解癥狀，減慢CKD進展2GFR輕度降低6089評估、減慢CKD進展，降低CVD（心血管病）患病危險3GFR中度降低3059減慢CKD進展；評估、治療并發癥4GFR重度降低1529綜合治療；透析前準備5ESRD（腎衰竭）15如出現尿毒癥，需及時替代治療

16、急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療CKD分期意義強調了對早期CKD的認識和監測 GFR90ml/min的腎病患者視為1期CKD 放寬了晚期CKD（ESRD）的診斷標準 GFR15 ml/min視為終末期腎病（end-stage-renal disease，ESRD）急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療我國CRF的分期方法分期肌酐清除率（Ccr）（ml/min）血肌酐（Scr）Umol/L（mg/dl）腎功能代償期5080133177（1.52.0）腎功能失代償期2050186442（2.15.0）腎功能衰竭期1020451707（5.17.9）尿毒癥期10707（ 8.0）急、慢性腎衰竭定義、臨

17、床表現和治療患病率與病因我國CKD患病率約8%-10%最常見病因：1.原發性腎小球腎炎 2.糖尿病腎病 3.高血壓腎小動脈硬化急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療慢性腎衰進展的機制腎小球高濾過學說 當腎單位破壞至一定數量，殘余的“健存腎單位”其代謝廢物排泄負荷增加，代償性發生腎小球毛細血管高灌注、高壓力、高濾過（三高）。致足突融合、系膜細胞增生、基質增加，腎小球通透性增加致蛋白尿損傷腎小管間質，內皮損傷、血小板聚集、炎性細胞浸潤、系膜細胞凋亡而出現腎小球硬化。急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療慢性腎衰進展的機制腎單位高代謝學說 殘余腎單位腎小管耗氧增加 ，氧自由基增多，小管內液Fe2+生成和代酸

18、所引起補體旁路途徑激活和膜攻擊復合物（C5b-9）的形成可導致腎小管間質損害。急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療慢性腎衰進展的機制腎組織上皮細胞表型轉化的作用 在某些生長因子如轉化生長因子（TGF-）或炎癥因子誘導下，腎小管、小球上皮細胞及腎間質成纖細胞均可轉變為肌成纖維細胞。 急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療慢性腎衰進展的機制某些細胞因子-生長因子的作用 如血管緊張素可導致腎小球毛細血管高壓力，引起腎小球高濾過；同時，高壓力會引起腎小球通透性增加，產生蛋白尿，引起腎小管損害、間質炎癥及纖維化；并參與了細胞外基質（ECM）合成，ECM過度蓄積則會發生腎小球硬化。急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和

19、治療慢性腎衰進展的機制血管活性物質及醛固酮的作用凝血-纖溶因子的作用腎組織細胞凋亡的作用基因多態性急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療尿毒癥癥狀的發生機制腎毒素聚集、營養素缺乏 排泄代謝產物 調節水、電解質、酸堿平衡 內分泌水、電解質及酸堿平衡紊亂激素產生及代謝障礙急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療尿毒癥毒素小分子物質：分子量500 中分子物質：分子量500-10000高分子物質：分子量10000尿素、胍類、肌酐等PTH糖基化終末產物（AGE）， 2-微球蛋白急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療臨床表現 臨床表現根據腎功能不全的程度，癥狀有輕有重主要分成兩大類：1）毒素對各器官、系統的影響2）水、

20、電解質、酸堿平衡失調急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療臨床表現（一）毒素對個器官系統的影響 1.消化系統（最早、最常見） 納差、惡心嘔吐腹瀉、尿臭味（氨味） 消化道出血多為胃粘膜糜爛或消化性潰瘍 限制蛋白飲食及血透能減少和緩解胃腸道癥狀急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療臨床表現2.血液系統（1）貧血：正色素正細胞性貧血促紅細胞生成素（EPO）減少鐵攝入減少血液透析過程失血或頻繁的抽血化驗紅細胞生存時間縮短葉酸缺乏蛋白質缺乏尿毒癥毒素抑制骨髓急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療臨床表現（2）出血傾向 血小板第3因子活力下降 血小板聚集粘附能力異常 出血時間延長（3）白細胞異常 生成及功能障礙 透析

21、后可改善急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療臨床表現3.循環系統 高血壓：水鈉潴留容量依賴性 腎素增高腎素依賴性 心力衰竭：尿毒癥最常見死因，貧血、毒素潴 留引起的尿毒癥心肌病、高血壓、水鈉潴留、 內瘺。 心包炎：多為血性，與毛細血管破裂有關。尿 毒癥毒素蓄積、低蛋白血癥、心力衰竭等所致。 動脈硬化和血管鈣化：高脂血癥、高血壓所致。 急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療臨床表現4神經系統中樞神經：尿毒癥腦病。 周圍神經：感覺神經較運動神經顯著， 下肢遠端為甚。 肌肉：肌無力。近端肌受累常見。 透析性癡呆、透析失衡綜合征急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療臨床表現5呼吸系統 酸中毒時深大呼吸。 尿毒癥

22、肺水腫（毒素致肺泡毛細血管滲透壓增高，致肺充血，肺部照片示“蝴蝶翼”征）。 水鈉潴留、心衰致胸腔積液。 透析可迅速改善上述癥狀。急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療臨床表現6內分泌系統 自身激素：腎素正?；蛟龈撸偌t細胞生成素減少，1，25（OH）2D3減少。 激素代謝：降解減少，如胰島素、胰升糖素、甲狀旁腺激素等。 性腺功能下降。急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療臨床表現7代謝異常 基礎代謝率下降，體溫過低。（細胞膜鈉-鉀ATP酶活性下降、尿毒癥毒素作用于體溫中樞） 三大營養物質代謝異常：糖耐量下降（尿毒癥毒素使外周組織對胰島素應答受損，糖利用率下降），高甘油三脂及高膽固醇，負氮平衡。 高尿酸

23、血癥、葉酸維生素B缺乏。急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療臨床表現8、免疫系統 尿毒癥毒素、酸中毒、營養不良使白細胞趨化、吞噬、殺菌功能下降，細胞免疫異常，易感染。急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療臨床表現9、皮膚癥狀 尿毒癥面容（面部膚色常較深且萎黃，有輕度浮腫感，貧血、尿色素沉著） 搔癢（與繼發性甲旁亢有關）。急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療臨床表現 10、腎性骨營養不良（腎性骨病） 早期診斷依靠骨活檢。 包括：纖維囊性骨炎繼發性甲旁亢所致 腎性骨軟化癥1，25（OH）2D3不足、鋁中毒所致 骨質疏松癥酸中毒動員骨鈣緩沖所致 腎性骨硬化癥機制不明急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療臨床表現

24、 11、水電酸堿平衡失調 水平衡：水中毒、脫水。 電解質平衡： 鈉：低鈉血癥（稀釋性多見） 鉀：高鉀血癥（攝入、藥物影響、代酸、感染、創傷） 鈣：低鈣血癥（攝入少、鈣磷乘積70mg/dl時磷酸鈣沉積于組織，骨化三醇分泌不足、代酸。） 磷：高磷血癥。其與低鈣血癥、活性維生素D缺乏可誘發甲旁亢與腎性骨病。 鎂：高鎂血癥。急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療臨床表現 酸堿平衡：代謝性酸中毒 腎小管重吸收碳酸氫根離子減少或泌氫產氨減少 血磷酸、硫酸排泄減少 特點：血漿碳酸氫根離子濃度下降，陰離子間隙 正常或增加。 陰離子間隙指一般方法檢測不出的部分血漿陰離子，包括各種有機酸、無機酸、蛋白質等?？砂垂剑?/p>

25、Na+K）-（Cl+HCO3）計算，正常值12-16mmol/L。急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療診斷 1、慢性腎衰的診斷 慢性腎臟病史、貧血、尿毒癥面容、雙腎縮小等支持本病的診斷，必要時可做腎活檢。2、基礎疾病診斷 急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療治療 1、治療基礎疾病和使慢性腎衰竭惡化的因素 2、營養治療 3、藥物對癥治療 4、透析替代治療 5、腎移植急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療治療 飲食治療 低蛋白 根據腎功能而定 高熱量 低磷 600mg/d 控制鈉、鉀、水、補充足夠維生素 急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療治療慢性腎衰病人低蛋白飲食應用方法 Ccr(ml/min) Scr(

26、mmol/L) 蛋白攝入量(g/kg.d)急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療治療必需氨基酸低蛋白、高熱量飲食是應用EAA治療的前提 作用：改善癥狀 減輕氮質血癥 改善營養狀況 用量：應用-酮酸替代EAA優點在于：減輕氮質血癥更明顯 降磷及PTH、療效更顯著 較少產生酸中毒 無明顯致腎小球高濾過作用急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療治療藥物對癥治療 如：治療貧血、降壓、穩定血糖、降血脂、抗心衰、抗感染、止癢、糾正水電酸堿平衡，口服吸附療法和導瀉療法。 不宜妊娠。急、慢性腎衰竭定義、臨床表現和治療治療 治療貧血 HGB60g/l時輸血。 促紅細胞生成素治療： 每周用量開始為80120單位/ 公斤體重，分23次靜注或皮下注射。應同時補充鐵劑如硫酸亞鐵口服或蔗糖鐵靜注及葉酸，并觀察血色素、紅細胞壓積（Hb至120130g/L或HCT至0.330.3