1、淺談膿毒血癥的集束化治療及護理1 1. 定義 2. 疾病分類3. 發病原因 4. 發病機制5. 癥狀體征 6. 疾病診斷7. 治療 8. 護理9. 疾病預后 10. 疾病預防主要內容2 膿毒癥定義: 化膿性細菌侵入血流后，在其中大量繁殖，并通過血流擴散至宿主體的其他組織或器官，產生新的化膿性病灶.是感染病原體與宿主免疫系統、炎癥反應、凝血反應之間相互作用,造成機體器官功能損害的復雜臨床綜合癥。伴有急性-器官功能障礙的膿毒癥(嚴重膿毒癥)是ICU病房病人死亡的第一大原因。盡管對其治療給予巨大的投資，嚴重膿毒癥的死亡率還是呈上升的趨勢。定義3 據數據統計每年有13萬歐洲人死于此癥，地球上每天大概有

2、1400人死于此癥，死亡率已經從過去的 28%上升到如今的50%。因為不少患者死亡的原因歸因于肺癌和肺部感染的并發癥，而不是sepsis,所以真實的數字可能要比再高出50%還多。4 分類膿毒癥 (sepsis)嚴重膿毒癥（severe sepsis） ：是指膿毒癥伴有器官功能障礙綜合征和（或）循環衰竭膿毒性休克 (septic shock) ：是指嚴重膿毒癥給予足量的液體復蘇后仍然伴有無法糾正的持續性低血壓，也被認為是嚴重膿毒癥的一種特殊類型膿5 感染菌血癥SIRSSepsis（膿毒血癥）重癥sepsisSepsis ShockMODS感染的經過6 發病原因膿毒癥可以由任何部位的感染引起，臨床

3、上常見于肺炎、腹膜炎、膽管炎、泌尿系統感染、蜂窩織炎、腦膜炎、膿腫等。其病原微生物包括細菌、真菌、病毒及寄生蟲等，但并非所有的膿毒癥患者都有引起感染的病原微生物的陽性血培養結果，僅約45%的膿毒性休克患者可獲得陽性血培養結果。7 膿毒癥常常發生在有嚴重疾病的患者中，如嚴重燒傷、多發傷、外科手術后等患者。膿毒癥也常見于有慢性疾病的患者如糖尿病、慢性阻塞性支氣管、白血病、再生障礙型貧血和尿路結石。發病原因8 發病機制膿毒癥的根本發病機制尚未明了，但和以下幾方面有關 細菌內毒素 炎癥介質 免疫功能紊亂 腸道細菌/內毒素移位 凝血功能紊亂 基因多態性9 癥狀體征膿血癥易發生在全身情況較差時主要癥狀為反

4、覆發作的寒戰，繼以發熱，熱呈弛張型，貧血明顯。病程呈亞急性或慢性。皮下、肌內轉移性膿腫因壓痛不著，需經常檢查始能及時發現，內臟的轉移性膿腫則可出現相應癥狀。10 疾病診斷1、目前臨床上診斷成人膿毒癥要求有明確感染或可疑感染加上以下指標: （1）全身情況：發熱（38.3）或低體溫（90次/分）或年齡正常值之上2標準差；呼吸增快（30次/分）；意識改變；明顯水腫或液體正平衡20 ml/kg，持續時間超過24h；高血糖癥（血糖7.7mmol/L）而無糖尿病史。 11 （2）炎癥指標：白細胞增多（12109/L或白細胞減少（10%；血漿C反應蛋白正常值2個標準差；血漿降鈣素原正常值2個標準差。12 疾

5、病診斷（3）血流動力學指標：低血壓（收縮壓90 mmHg，平均動脈壓40 mmHg，或低于年齡正常值之下2個標準差）；混合靜脈血氧飽和度（SvO2）70%；心臟指數（CI）3.5 L/min/m2。13 （4）器官功能障礙參數：氧合指數（PaO2/FiO2）300；急性少尿（尿量1.5或活化部分凝血活酶時間60s)；腸麻痹：腸鳴音消失；血小板減少（70mmol/L）。（5）組織灌注參數: 高乳酸血癥（3 mmol/L）；毛細血管再充盈時間延長或皮膚出現花斑。疾病診斷14 2、嚴重膿毒癥: 合并出現器官功能障礙表現的膿毒癥。疾病診斷15 疾病診斷3、膿毒性休克: 其它原因不可解釋的，以低血壓為特

6、征的急性循環衰竭狀態，是嚴重膿毒癥的一種特殊類型。包括：（1）收縮壓 40mmHg至少1h，或依賴輸液及藥物維持血壓，平均動脈壓 2s；（3）四肢厥冷或皮膚花斑；（4）高乳酸血癥；（5）尿量減少。16 集束化治療與護理17 一.初始6h集束化及早期目標導向治療 第一步：1小時內緊急啟動或完成程序 項目 1. 通氣 V （ ventilation ） 開通氣道 吸氧 必要時機械通氣 18 第一步：1小時內緊急啟動或完成2. 輸液 I （ infusion ） 開通第一根周圍靜脈 先取血培養標本，后取血化驗6項：血常規、生化、乳酸，凝血、CRP、PCT 后接輸液（NS 500ml） 3. 抗生素A

7、 （ antibiotic） 開通第二根周圍靜脈 先取血培養標本2 后予重癥感染經驗性抗生素 高效廣譜抗生素/ NS 500ml治療19 第二步：2-6小時內啟動和完成4. 置中心靜脈導管 輸液，測 CVP、ScvO2 5. 血糖 當血糖連續兩次10 mmol/L,開始使用胰島素血糖高值控制在10mmol/L, 慎防低血糖及血糖值波動太大每1 2小時監測血糖，直至血糖水平和胰島素輸注劑量穩定此后每4小時進行監測 6. 血氣檢查 當 血氣PH4 mmol/L時，至少輸液 30ml/kg ，成人6h內約20003000ml或以上,NS或5%GNS為主。需大量輸液者部分可用白蛋白。（老年及心功不全者

8、，在密切觀察生命體征及各種檢測參數下酌情減量，并可提前應用正性肌力藥物)。 當 CVP 70% 達標 當 CVP 8mmHg、MAP 65mHg時進入程序821 第二步：2-6小時內啟動和完成8.血管活性藥 去甲腎上腺素 0.031.5g/（kg .min），為首選藥物 腎上腺素 0.20.4g/（kg .min）在必要時加用或替 代去甲腎上腺素 加壓素 0.03 U/min，在必要時加用，較大劑量（超過0.03 0.04 U/min）血管加壓素僅用于搶救治療（即 應用其他升壓藥物后，MAP仍不達標） 多巴胺 僅在極少數患者（如心律失常風險極小，且表現為絕對或相對心動過緩時)建議使用，作為去甲

9、腎上腺素的替代藥 當CVP 8mmHg、MAP 65mmHg,而ScvO2 70%時進入程序922 9.正性肌力藥 多巴酚丁胺2-20g/kg.min， 當無效時進入程序10、1110.皮質激素 氫化考的松200mg/d11.輸紅細胞 當Hb7g、Hct30%時輸注12.質子泵制酸劑 奧美拉唑 、潘托拉唑. 第二步：2-6小時內啟動和完成23 ICU 6小時的階段性小結及后續處理結果 后續處理達標 注意只是休克治療的基本達標,注意隨時可能 的病情 反復 感染的抗生素繼續進行 臟器功能監測及維護 內環境監測及維護平衡繼續進行，液體入量可降階梯（分2-3 級，每級減半，時間酌情，可反復調整），逐步

10、進入生理維持量。 血管活性藥逐步減停(去甲腎每5-10分鐘減 0.2-0.4g/（kg.h)至MAP降低至65-75mmHg的閾值好轉 繼續原方、延長治療直至達標，其后按達標處理24 MODS 多在發病48-72h出現,機體發生MODS常累及腦、肺、胃腸、腎、肝等。ALI時PaO2/FiO2下降及EVLWI上升，急性腸道損傷可繼發腹內高壓（IAH）。AKI則表現為肌酐水平上升及尿量減少。該階段對液體過負荷可作為評價病情程度的生物標志物（biomarker）。 二.發病48-72h25 二.發病48-72h感染如何？ 注意有無外科情況及是否需要緊急外科會診及處理 抗生素根據臨床療效及病原學的發現

11、、藥敏報告加以調整 提高機體的免疫力（營養支持、細胞及體液免疫的支持） 臟器（腦、心、肺、肝、腎、胃腸及凝血）功能及維護如何？ 內環境平衡如何？特別是水的平衡26 二.發病48-72h液體治療策略應采取限制性液體治療，即患者體重增加不超過基線的10%（限制在隱性水腫的范圍內），此時可通過EVLWI（血管外肺水指數）來評價液體治療反應性，即把患者住ICU期間EVLWI最大下降值大于2ml/kg的患者視為對限制性輸液有反應者。 本階段液體平衡應達到出入平衡。27 三.發病72h之后總體通透性增加綜合癥 一般發生在發病72h之后。休克發生的72h是至關重要的轉折點，如果經治療72小時仍持續存在SIR

12、S及CLI上升，器官損傷進一步加重，休克未達到逆轉，則發生第三次打擊，即發生總體通透性增加綜合癥（GIPS）,表現為腦水腫、肺水腫、腸道水腫、腎水腫、外周水腫，ARDS、腹腔綜合間隔室征（ACS）、ARF等。此時如果能使液體得到有效的清除，病情仍可好轉，患者存活，否則休克無法逆轉，患者死亡。本階段液體補充對機體是有害的，所有液體治療策略為晚期目標導向性液體清除，其治療目標是發病一周至少連續2d達到液體負衡。 本階段的液體平衡目標是液體負衡。 病人治療在上述常規的框架下，盡可能地做到最接近病人實際的個體化治療。28 1、病情監護 2、肺部護理 3、管道護理 4、口腔及會陰護理 5、壓瘡護理 6、

13、心理護理、心理護理護理29 護理1、病情監護 膿毒血癥患者病情危重，病情變化快，嚴密觀察病情變化、密切觀察生命體征，如血壓、血氧飽和度、心率等變化，及時關注送檢的生化、血氣分析、凝血功能檢測報告，及時匯報醫生，以便醫生及時調整治療方案。達到醫護協調配合治療患者。30 2、肺部護理 患者常伴有肺部感染。在抗炎補液等藥物治療同時進行霧化吸入，及翻身拍背或運用排痰機使痰液排出，氣管插管及氣管切開患者，定期吸痰，并密切關注有無痰痂堵塞管道，并及時清理。同時注意觀察痰液的顏色及量并記錄。使用呼吸機的患者，定期監測呼吸參數，以及時調查整，良好的肺部護理，有助于患者盡早撤用呼吸機。護理31 護理3、管道護理

14、 膿毒癥患者需要留置各種管道，如中心靜脈導管、PICC管、CVP及有創動脈監測管道、漂浮導管等，為保證有效實施液體復蘇，必須妥善固定好各種管道，并保持通暢。患者易出現異常煩躁，導致發生淺靜脈置管脫出、自行拔除了氣管插管，導致嚴重后果。可使用約束帶并遵醫囑使用鎮靜藥物進行預防。32 護理4、口腔及會陰護理 膿毒血癥患者口腔及會陰皮膚黏膜易感染形成潰瘍，需保持口腔、會陰皮膚清潔。清洗皮膚時水溫40為宜，也可用新潔爾滅清洗，保持衣物整潔；勤翻身、避免局部長時間受壓迫；做好二便護理。33 護理5、壓瘡護理 患者常易發生會陰部及臀部壓瘡，采取以下措施給予治療及護理。定時翻身，防止壓瘡發生，合理控制飲食，

15、促進壓瘡愈合。對瘡面壞死組織進行換藥。清除瘡面壞死組織，保持瘡面清潔，促進新鮮肉芽生長。34 護理6、心理護理患者大多存在不同程度的恐懼心理。做好心理康復護理與患者積極配合訓練密切相關，在促進康復過程中起到重要的作用。護理人員要有耐心傾聽并及時給予心理疏導，尊重患者，滿足患者情感上的需要，消除患者的悲觀情緒。激發患者以樂觀自信的心理正確對待疾病，積極治療疾病。護理人員要真誠對待患者，使患者對護理人員產生信任感，并能向護理人員傾訴身體的不適和心理的恐懼，以良好的心理狀態去配合醫生的治療。35 疾病預后膿毒癥病情兇險，病死率高，大約有9%的膿毒癥患者會發生膿毒性休克和多器管功能不全，重癥監護室中一半以上的死亡是由膿毒性休克和多器官功能不全引起的，膿毒癥成為重癥監護病房內非心臟病人死亡的主要原因。研究表明，出現臟器器官衰竭、休克、多重感染、嚴重的潛在疾病的患者預后較差。36 疾病預防治療和預防膿毒