1、血栓止血學原理及實驗診斷 Laboratory diagnosis of Thrombosis and Hemostasis北京積水潭醫院檢驗科吳俊2014.81內容提要abstract血管及內皮功能血小板的活化凝血系統抗凝系統纖溶系統血栓是活的，會生長！會運動！會消失！血栓在血管里產生！23Artery thrombosisVenous thrombosis4血凝學變化特點凝血系統抗凝及纖溶系統肝病時，天平處于低位的暫時平衡，很易被打破而出現出血或血栓。5基本概念血栓形成 Thrombosis止血 Haemostasis （穩態homeostasis）栓塞 Embolism栓子 Embolu

2、s (復數Emboli)凝血酶 Thrombin纖維蛋白原 Fibrinogen纖維蛋白 Fibrin6血管及其功能7一、血管壁的結構和內皮細胞功能 內膜（intima）中膜（media）外膜（advertitia） 8生存還是死亡，是個需要考慮的問題！內皮細胞是雙向功能的。是促栓還是抗栓取決于內皮細胞的功能狀態及內皮細胞所處環境。此環境即血液成分(如缺氧、凝血酶、組胺、細胞因子、炎癥因子等等大量因素）和流速（切應力）。研究環境對內皮功能的影響是揭示動脈粥樣硬化、血栓形成乃至于代謝綜合征機制的重要途徑！9血管性血凝學指標Von Willebrand Factor (vWF)ET,NO, PGI

3、2,TXA210250 kd20,000 kdnLarge multimeric protein (ranging from 500 kd to more than 20 million)Synthesized & stored in endothelial cells (Weibel-Palade bodies) and platelets參考范圍：70-140%Von Willebrand Factor保護凝血因子 ！黏附血小板于內皮下！11血小板是如何活化的？12一期止血 primary hemostasis血小板數量和功能 platlet count and function血小板黏附

4、 adhesion血小板激活 activation血小板聚集 aggregation13血小板膜糖蛋白與血小板的止血功能活化 聚集粘附（Fn：纖維結合蛋白，Coll：膠原，Ec：內皮細胞）14The platelet is activated and fibrinogen and other adhesive proteins engage with GpIIb/IIIa 15Control of Platelet AggregationThe key to control platelet aggregation isto manage platelet ACTIVATION over ti

5、me. 16Platelet Cascade: ActivationAdhesion leads to activation17Platelet Cascade: Release of Activators ADP and other activators are released through degranulationThromboxane A2 is generated via cycloxygenaseADPThromboxane A218resulting in platelet aggregation.A process that must be managed.Platelet

6、 Cascade: Amplification of Platelet Activation Platelet activation accelerates19Platelet Cascade: Activation Triggers Inflammatory Cascade Activated platelets express adhesion receptors for leukocytesPlatelet-Leukocyte ConjugatesP-selectin CD40 LigandLeukocyte20血小板凝血酶血栓形成正反饋21血小板活化事件鏈釋放聚集炎癥Activatio

7、n血管阻斷心梗、腦梗、死亡Effective management of platelet aggregation over time22阿斯匹林阿斯匹林潘生丁潘生丁EpoprostenolPGI2增加EpoprostenolThromboxane A2環氧酶AMP磷酸二酯酶增加cAMPcAMP血小板凝血酶IIa 受體HirudinHirugenHirulogArgatroban凝血酶AbciximabIntegrelinTirofibanLamifibanADPRecetorADPTiclopidineClopidogrelGP IIb-IIIa受體纖維蛋白原23一期止血功能相關實驗prim

8、ary hemostasis test血小板黏附實驗 platelet adhesion test血小板聚集實驗 platelet aggregation test（誘導劑：ADP、AA arachidonic acid花生四烯酸、COLLAGEN、THROMBIN凝血酶）血小板記數 platelet count血小板抗體（ITP）24 ADP Collagen Arachidonate RistocetinThrombastenia 血小板無力癥Normal Platelet aggregation in thrombastenia 25血小板聚集被ASA（阿司匹林）抑制時的圖形ADPADR

9、AAColADPADRColAA10050血小板聚集率%24681024610時間（分）時間（分）部分抑制完全抑制 826凝血系統的活化27Fibrin under electron microscop28二期止血（凝血瀑布 coagulation cascade）XIIXIIXVIIIa外源途徑凝血（PT）Extrinsic PathwayTissure factor pathway內源途徑凝血（APTT）Intrinsic PathwayContact active pathwayVIIaVII+XXaIIIIaI（纖維蛋白原）FibrinnogenIa(纖維蛋白血凝塊)Fibrin,Cl

10、otTFTFPI（凝血酶原）Prothrombin（凝血酶） Thrombin組織凝血激酶Tissue factor TF F1+2XIXIaIX1.篩選：PT、APTT-推薦替代凝血時間Va293090%10%31外源內源32酶和酶， 關鍵兩種酶 aa輔因子 輔助和a凝血酶， 反應中樞點a是底物， 纖維蛋白生內外不等重， 內九外一分記住此要點， 從此瀑布全33凝血系統過篩實驗和藥物監測PT、APTT、TT、FIB凝血因子普通肝素（1U heparin APTT）低分子量肝素（抗a活性）華發林（PT-INR）34 PTAPTTHMWKXIIPKXIIXVIIIVII X VIIITT APTT

11、: 內源凝血途徑PT：外源凝血途徑TT：共同通路35一般篩選測試-PT（Prothrombin Time凝血酶原時間）含枸櫞酸鈉的血漿+磷脂質纖維蛋白血塊Ca+m=0.084(斜率)q=-0.038(截矩)r=1.000PTA公式：活動度的倒數 1/PTA=mPTR+qPTR=病人PT值/定標血漿PT值報告方式：PT、PTA、INR參考范圍：11-13s, 80-100%, 0.8-1.2光散度光散度1/PTAPT36PT臨床意義功用：1.手術前檢查外源性途徑因子-II、V、VII、X，肝功能指標。 2.監查口服抗凝治療-香豆素/華法令等藥物（II、VII、IX、X） 3. 鼠藥中毒國際血液學

12、標準委員會（ICSI）和國際血栓和止血委員會（ISTH）采用 國際標準化比率（International Normalized Ratio,INR),作為口服抗凝劑的可靠指標。INR=PTRISIPTR=Prothrombin Time RatioISI=International Sensitivity Index 同一標本在不同實驗室用不同的ISI試劑檢測PT和PTR相差較大，但INR相同，測得的結果具有可比性，給調整抗凝藥物帶來可能。37凝血酶原時間PT反映組織因子途徑tissue factor pathway凝血報告方式：時間(s)、活動度、INRINR=PTRISI， PTR=PT患

13、者/PT對照, 活動度=1/（0.084PTR-0.038）不同實驗室測定PT值是不一樣的，但INR相同。 醫院A醫院BISI值3.01.2PT19.842PTR1.643.80INR4.494.4938張建 男 71歲 心房纖顫華法林抗凝治療INR 1.953人民醫院 1.952北京醫院 1.97 協和醫院39FIB（Fibrinogen纖維蛋白原）參考范圍：2.0-4.0 g/L1.監察凝血功能是否失效，在手術前和血栓的溶栓、抗凝治療2.診斷局部缺血心臟病的危險性FIB是動脈血栓形成的危險因素，FIB增高促進血栓形成的可能解釋1）增高血漿和全血粘度，參與動脈粥樣硬化2) 改變血液內皮細胞的

14、切變應力3）中和游離的纖溶酶原4）FIB直接參與凝血，與血小板膜蛋白IIb/IIIa結合而介導血小板聚集3.預防血栓形成（獨立因素）4.腫瘤病人的化療光散度光散度時間CR3000plus38114170.30.250.51.040 APTT（activated partial thromboplastin time)活化的部分凝血酶原時間參考范圍26-36s1.手術前檢查內源性途徑因子（血友病及vWD）VIII、IX、XI、XII2.是否存在某因子有特殊抑制物（抗磷脂抗體）3.肝素治療監測（IX、X、II） 過程：Ca+含枸櫞酸鈉的血漿磷脂原激活質纖維蛋白血凝塊+41TT(thrombin t

15、ime凝血酶時間)功用：監查纖維蛋白形成過程推測纖維蛋白原的濃度（質、量）低纖維蛋白血癥70s), 而vWD APTT40-50s-血友病B缺乏因子IX2.后天性缺乏某因子-因肝炎、吸收障礙或口服抗凝劑引起維他命K缺乏-因子II、VII、IX、X 均是依賴維他命K的3.血栓病VII、V、XII、II、I4.VII缺乏，臨床出血表現 病人血漿乏因子血漿磷脂質纖維蛋白血凝塊Ca+參考范圍：70-140%44抗凝系統及其功能45抗凝系統組成AT-Heparin系統PC系統（TM、PC、PS、EPCR、PCI）TFPI途徑PZ46 抗凝作用和調節 TAFI 胰蛋白酶、纖溶酶 TAFIa 低濃度 TM+

16、凝血酶高濃度 蛋白C活化PC(APC)EPCR,PS蛋白C抑制物（PCI） Fva，Fa，Plasmin474849抗凝系統實驗AT、PC、PS（易栓癥）病理性抗凝物：LA(lupus anticoagulation)TFPI、PZ、TM、EPCR、PCI50LA（狼瘡抗凝物）意義：1.抗磷脂綜合癥2.結締組織疾病3.自身免疫性疾?。篠LE4.血栓性疾病過程：1.抗凝血漿+蛇毒試劑+磷脂+Ca+纖維蛋白（過篩實驗）2.抗凝血漿+血小板溶解物 纖維蛋白（確認實驗）計算：結果測定值=過篩時間/肯定時間可選用APTT、TT通道，選程自編 LA在1952年由Conley證實。 狼瘡抗凝物只是一種免疫球

17、蛋白，多數為IgG，少數為IgM，屬于抗磷脂抗體。 LA直接抑制凝血活酶的磷脂部分，故阻礙因子IXa與VIII相互作用，影響凝血活酶的形成；也可以干擾因子Xa和因子V相互作用，抑制凝血酶原的激活，LA還可以通過與活化的凝血酶原復合物中的磷脂結合，阻斷因子Va與凝血酶原作用，凝血酶原轉化為凝血酶發生障礙，從而抑制纖維蛋白形成。51誰需要此類測試1.年輕血栓形成病者靜脈302.靜脈血栓形成反復發生3.血栓形成于異常部位4.沒有原因的新生血栓形成5.有血栓形成家族史6.沒有原因的APTT延長7.經常流產、特發、血小板減少及全身的紅斑狼瘡患者還有檢查-GPI抗體和抗心磷脂抗體52周某某 女 32歲貧血

18、、黃疸、血小板減少、神經精神癥狀、左眼失明、習慣性流產五次PT 14.5S AT 47% INR 1.83 FIB 338mg/dl APTT120S(VIII IX XI XII PC PS ATIII PLG APC)眼科會診LA 2.33（正常1.2)53纖溶系統54圖5 纖溶啟動因子的作用及調節注：sct（tct）-PA：單鏈（雙鏈）組織型纖溶酶原激活物；scu(tcu)-PA：單鏈（雙鏈）尿激酶型纖溶酶原激活物；PAI1、2：纖溶酶原激活抑制物1、2；TAFI：凝血酶激活的纖溶抑制物；2-AT：2-抗纖溶酶；HMWK：高分子量激肽原內皮細胞內皮細胞sct-PAscu-PAtct-PA

19、tcu-PAPAI1PAI2纖溶酶原纖溶酶降解纖維蛋白（原）激肽釋放酶（K）激肽釋放酶原（PK） F 表面接觸 HMWK Fa2-AT55纖溶系統組成Plasminogen, plasmin (antiplasmin)T-PA, u-PA (PAI-1)TAFI56纖溶系統組成Plasminogen(PLG), plasmin(PL) antiplasminTissue type plasminogen activator(t-PA), urino plasminogen activator（u-PA), Plasminogen activated inhibitor-1( PAI-1)thr

20、ombin activatable fibrinolysis inhibitor(TAFI)57Fibrin DimerDDEDDEFibrin MonomerDDEThrombinFibrinogenDDEFbp AFbp BD-二聚體的形成58Fibrin PolymerDDEDDEDDEDDEFactor XIIIaCa+Cross-linked Fibrin PolymerDDEDDEDDEDDE59The smallest of the crosslinked fibrin degradation products (XL-FbDP) generated by plasmin-med

21、iated lysis of crosslinked fibrinFibrin Degradation Products（FDP）The action of plasmin oncross-linked fibrin generatesa heterogeneousmixture of fragmentsDEDDEDDDDDDEFDP參考范圍：10mg/L60D-二聚體實驗對臨床的應用價值參考范圍200ng/ml, 醫學決定水平500ng/ml靜脈血栓栓塞（DVT,PE)DIC的早期診斷和治療、預后評估動脈血栓栓塞（區分高危人群，加強監管）各種術后DVT（腹部、髖和膝部手術，高發病率、高死亡率）產科并發癥（先兆子癇，過篩區分高危人群、母子監護）腫瘤患者 篩除血栓性疾??！非診斷！61DIC的臨床表現1、存在易引起