1、無創正壓通氣臨床應用專家共識無創正壓通氣臨床應用專家共識中華醫學會呼吸病學會呼吸生理與重癥監護學組中華結核和呼吸雜志編輯委員會相關術語無創通氣是指無需建立人工氣道（如氣管插管等）的機械通氣方法，包括氣道內正壓通氣和胸外負壓通氣等。無創正壓通氣（non-invasivepositivepressureventilation,NPPV或NIPPV）是指無創的正壓通氣方法，包括雙水平正壓通氣（bi-levelpositiveairwaypressure，BiPAP）和持續氣道內正壓（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）等多種氣道內正壓通氣模式。BiPAP是注冊

2、的術語，其實質是壓力支持（PSV）或壓力控制（PCV）+呼氣末正壓（PEEP）推薦意見證據水平的說明：A級:有隨機對照試驗，具備足夠的數據；B級:有限數據的隨機對照試驗依據；C級:非隨機的試驗，觀察性的硏究依據；D級:專家組的推薦意見，尚缺乏系統研究的依據。概述氣道內正壓通氣是目前治療或搶救呼吸衰竭常用的有效方法。有創正壓通氣需要氣管插管或氣管切開，導致患者痛苦并可引起多種并發癥（如呼吸機相關性肺炎等），故只能用于嚴重呼吸衰竭和有生命危險的患者。NPPV的最大優點是無需建立有創人工氣道。自1989年Meduri等報道NPPV用于治療COPD急性加重期（AECOPD）導致的呼吸衰竭后，NPPV的

3、臨床研究可分為2個階段：第一階段（19891995年莊要是開放式觀察硏究，第二階段（1995年后）是依據循證醫學原則有前瞻性隨機對照研究（RCT）近十年來，隨著臨床常用研究的不斷深入，其應用范疇不斷擴展，已經成為臨床上常用的輔助通氣技術1-4。NPPV的臨床應用是近十余年機械通氣領域的重要進步之一，體現在以下幾方面：（1）NPPV由于無創的特點使機械通氣的早期應用成為可能；（2）NPPV減少了氣管插管或氣管切開的使用，從而減少人工氣道的并發癥；（3）NPPV在單純氧療與有創通氣之間，提供了過渡性的輔助通氣選擇：在決策是否應用有創通氣有困難時，可嘗試NPPV治療；在撤機過程是，NPPV可以作為一

4、種橋梁”或“降低強度”的輔助通氣方法，有助于成功撤機；（4）NPPV作為一種短時或間歇的輔助通氣方法擴展了機械通氣的應用領域，如輔助進行纖維支氣管鏡檢查、長期家庭應用、康復治療、插管前準備等，隨著NPPV技術的進步和臨床硏究的進展，形成了有創與無創通氣相互密切配合的機械通氣新時代，提高了呼吸衰竭救治的成功率。為了指導和規范NPPV的臨床應用，不少國家先后推出專家共識和指南。2001年，美國胸科學會首先發表了NPPV臨床應用的專家共識5。隨后，英國胸科學會等也制定了臨床應用指南6。眾多的核心雜志也分別刊登專題綜述和薈萃分析。中華醫學會呼吸病學分會呼吸生理與重癥監護學組也在2002年草擬了我國的無

5、創正壓通氣臨床應用中的幾點建議3。隨著硏究的不斷深入，NPPV的臨床應用也有了長足的進步。為此，中華醫學會呼吸病學分會經過討論后，對原來的“建議”進行修訂，在增加新內容的同時，改為“專家共識”，期望通過此專家共識的發表，為臨床一線的醫務工作者提供參考，促進我國NPPV臨床應用的規范化，提高治療水平。NPPV的應用指征和禁忌證目前有關NPPV的應用指征尚無統一標準，與呼吸衰竭的嚴重程度、基礎疾病、意識狀態、感染的嚴重程度、是否存在多器官功能損害等多種因素相關，也與應用者的經驗和治療單位人力設備條件有關。NPPV的應用指征可以從3個層面來考慮：（1）總體應用指征；（2）在不同疾病中的應用；（3）在

6、臨床實踐中動態決策NPPV的使用。NPPV的總體應用指征和臨床切入點NPPV主要適合于輕中度呼吸衰竭的患者。在急性呼吸衰竭中，其參考的應用指征如下1，5-6。1疾病的診斷和病情的可逆性評價適合使用NPPV。2有需要輔助通氣的指標：（1）中至重度的呼吸困難，表現為呼吸急促（COPD患者的呼吸頻率24次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸頻率30次/min）；動用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運動；（2）血氣異常pH值7.35,PaCO245mmHg（1mmHg=0133kPa）,或氧合指數v200mmHg（氧合指數：動脈血氧分壓/吸入氧濃度。3排除有應用NPPV的禁忌證。NPPV的臨床切入點見圖17。NPP

7、V主要應用于呼吸衰竭的早期干預，避免發展為危及生命的呼吸衰竭；也可以用于輔助早期撤機。但對于有明確有創通氣指征者，除非是拒絕插管。否則不宜常規應用NPVV替代氣管插管1-3,5-7o育創通吒|11_擱商進展馬期卜嚴重1呼孌豈增1n1ft機（黑岸后）圖1無創正壓通氣的臨床切入點（粗箭頭代表應用指征與有創通氣有一定的重疊）推薦意見：NPPV主要適合于輕中度呼吸衰竭，沒有緊急插管指征、生命體征相對穩定和沒有NPPV禁忌證的患者，用于呼吸衰竭早期干預和輔助撤機。二、NPPV在不同疾病中的應用呼吸衰竭的病因眾多，其病理生理學變化也有較大的差異，因此，NPPV在不同基礎疾病的患者中應用的價值和依據也有較大

8、的差異。下面針對臨床上比較常見的基礎疾病進行論述。（一）AECOPDFNPPV在AECOPD中的應用已經有近20年的歷史，文獻報道較多。多項RCT及薈萃分析8-12結果均顯示，與常規治療相比，NPPV用于AECOPD的成功率可達80%85%。有效的NPPV治療可在短時間內（通常為12h）使PaCO2降低、pH值增高川乎吸困難減輕和生命體征穩定（即時效應）；長時間（數天數周）應用可降低氣管插管率，縮短住院時間和降低住院病死率（總體治療效應）。臨床上對如何選擇合適的AECOPD患者接受NPPV治療仍然缺乏統一的標準12-13。由于對AECOPD所致呼吸衰竭的嚴重程度分級困難，目前多采用動脈血pH值

9、對患者進行分層，分為輕度呼吸性酸中毒（pH值735）、中度呼吸性酸中毒（pH值為7.257.35）和重度呼吸性酸中毒（pH值7.25）對中度呼吸性酸中毒的AECOPD患者臨床應用NPPV的硏究依據最為充分，可以改善呼吸困難，改善通氣和氣體交換，降低氣管插管率，降低病死率并縮短住院時間。輕度呼吸性酸中毒的AECOPD患者是否使用NPPV還存在爭論。而嚴重呼吸性酸中毒者NPPV治療的失敗率和病死率較咼14-15。需要注意的是，此類患者進行NPPV治療時需要對患者的總體狀況進行評估，權衡利弊，并應在具有良好監護條件的ICU內一對一進行，一旦無效應及時改為有創通氣。目前的研究結果不支持有意識障礙的AE

10、COPD患者使用NPPV治療16。然而，如果患者的意識改變與CO2潴留有關，NPPV治療后意識顯著改善，可以繼續NPPV。當沒有有創通氣條件或患者/家屬拒絕有創通氣時，NPPV可作為替代治療，文獻報道其成功率約為60%70%17-18。但此種情況必須在患者及家屬同意和理解的前提下，以及在一對一密切監護下進行。推薦意見：NPPV是AECOPD的常規治療手段A級。對存在NPPV應用指征、而沒有NPPV禁忌證的AECOPD患者，早期應用NPPV治療可改善癥狀和動脈血氣，降低氣管插管的使用率和病死率縮短住院或住ICU的時間A級。對于病情較輕（動脈血pH值7.35,PaCO245mmHg）的AECOPD

11、患者是否應用NPPV存在爭議，需要綜合考慮人力資源和患者對治療的耐受性。對于出現嚴重呼吸性酸中毒的AECOPD患者，NPPV治療的成功率相對較低，可以在嚴密觀察的前提下短時間（12h）試用，有改善者繼續應用，無改善及時改為有創通氣。對于伴有嚴重意識障礙或有氣管插管指征的AECOPD患者，不推薦常規使用NPPV。只有在患者及其家屬明確拒絕氣管插管時，在一對一密切監護的條件下，將NPPV作為一種替代治療的措施C級L（二）穩定期COPDCOPD的基本病理生理改變是氣道阻力增大、氣流受限和過度充氣，導致呼吸做功增加和呼吸動力的下降，呼吸肌易疲勞。另外，當存在慢性CO2潴留時，呼吸中樞對CO2刺激反應下

12、降。基于以上理論JNPPV可以使嚴重COPD患者慢性疲勞的呼吸肌得到休息，改善肺功能和氣體交換。而且夜間NPPV可改善夜間低通氣，改善睡眠質量，使呼吸中樞CO2調定點下調，最終改善白天氣體交換和生活質量。多項對照研究探索了NPPV對穩定期COPD的作用19-22，但其結果存在差異。Kolodziej等23對15個硏究進行了系統性綜述，其中9項非RCT和6項RCT均提示NPPV可改善健康相關生活質量和呼吸困難，對肺功能損害嚴重的患者尤為明顯。非RCT結果提示NPPV可改善氣體交換、肺過度充氣和減少膈肌做功，而RCT并未發現相似的結果。目前，穩定期COPD患者長期使用NPPV的病例不斷增加，但支持

13、其臨床應用的嚴格的隨機對照研究依據不足。一個重要的問題是，多數所謂較大樣本的隨機對照試驗均是采用隨訪的方法，缺乏NPPV應用的質控措施。在美國的指南中5,穩定期COPD患者應用NPPV的指征如下：（1）伴有乏力、呼吸困難、嗜睡等癥狀；（2）氣體交換異常：PaCO255mmHg或在低流量給氧情況下PaCO2為5055mmHg，半有夜間SaO2v88%的累計時間占監測時間的10%以上；(3)對支氣管舒張劑、糖皮質激素、氧療等內科治療無效。通常治療2個月后重新評價，如果依從性好(4h/d)且治療有效繼續應用。推薦意見：由于現有的研究結果不一致，目前尚未統一認識。對于有應用指征的患者，可以嘗試應用NP

14、PV，如果有效且依從性好(4h/d)，則繼續應用C級L心源性肺水腫心源性肺水腫可以導致呼吸困難和低氧血癥JNPPV有可能在改善氧合和呼吸困難的同時，通過下列機制改善心功能：(1)胸內正壓作用于心室壁，降低心室跨壁壓，抵消了左室收縮時需要對抗的胸內負壓，并能反射性抑制交感神經的興奮性，降低外周血管阻力，減輕心臟后負荷24；(2)胸腔內壓升高，體循環的回心血量減少，減輕了左心的前負荷。多項隨機對照試驗和薈萃分析25-27結果均證實了NPPV對心源性肺水腫的療效，或改善患者的臨床癥狀及心功能，降低氣管插管率和病死率。在心源性肺水腫治療中如何選擇CPAP與BiPAP的問題，理論上，CPAP的優點是無需

15、人機同步，漏氣時不干擾呼吸機的工作，不會導致人機不同步，耐受性好；缺點是輔助通氣的效果較差。而BiPAP的優點是輔助通氣的效果好，但缺點是一旦出現漏氣對人機同步干擾較大，患者的耐受性降低。多項對比研究和薈萃分析28-31探討了CPAP與BiPAP的療效和安全性的差異，余了早期的1項硏究提示BiPAP有可能增加心肌梗死的風險外，多數研究的療效和安全性相似。部分硏究結果顯示，對高碳酸血癥患者BiPAP改善氣促的療效優于CPAP26。NPPV在心源性肺水腫中應用的指征是：經綜合治療后仍存在低氧血癥的患者。推薦意見：NPPV可改善心源性肺水腫患者的氣促癥狀，改善心功能，降低氣管插管率和病死率A級L首選

16、CPAP,而BiPAP可應用于CPAP治療失敗和PaCO245mmHg的患者。目前多數研究結果認為BiPAP不增加心肌梗死的風險，但對于急性冠狀動脈綜合征合并心力衰竭患者仍應慎用BiPAP。（四）免疫功能受損合并呼吸衰竭免疫功能受損患者，如：惡性血液病、艾滋病、實質性器官或骨髓移植術后等，一旦氣管插管，容易繼發呼吸機相關性肺炎和氣道損傷。其感染病原體復雜，治療難度大，病死率高。如果NPPV能夠減少氣管插管的使用，對防治呼吸機相關性肺炎和降低病死率有重要意義。此外，此類疾病合并呼吸衰竭時，肺病理改變以肺泡毛細血管膜通透性增高和肺水腫為主，多數患者氣道內分泌不多或沒有膿性分泌物，為NPPV的治療提

17、供了相對有利的條件。NPPV通過正壓減輕肺內滲出和水腫，改善氧合，且呼吸機相關性肺炎和呼吸機相關性肺損傷的發生率較有創通氣低。隨機前瞻對照研究32-33結果顯示，盡管總病死率仍較高，但與有創通氣相比，NPPV可以減少氣管插管率，降低病死率，縮短入住ICU時間。推薦意見：對于免疫功能受損合并呼吸衰竭患者，建議早期首先試用NPPV，可以減少氣管插管的使用和病死率A級。因為此類患者總病死率較高，建議在ICU密切監護條件下使用。（五）支氣管哮喘急性嚴重發作支氣管哮喘（簡稱哮喘）急性嚴重發作的病理生理基礎是氣道黏膜嚴重充血、水腫，支氣管平滑肌嚴重痙攣，可有支氣管內廣泛痰栓形成。由于呼氣流速受限，常導致嚴

18、重的肺動態過度充氣和內源性呼氣末正壓（PEEPi）,是嚴重喘息的基礎。常規藥物治療的基礎上，機械通氣是挽救患者生命的重要措施，但氣管插管本身可以刺激氣道，導致氣道痙攣加重等不良反應，因此，能否通過早期應用NPPV，減少氣管插管，是臨床上重要的問題。開放的觀察研究結果顯示NPPV治療可以改善血氣狀態，多數患者可以避免氣管插管33-34。小樣本隨機對照試驗硏究結果顯示，NPPV可以改善氣促癥狀，改善FEV1,降低住院率36-37。NPPV治療有助于肺功能改善的確切機制尚不清楚，可能與氣道內正壓直接機械性擴張氣道、提高霧化吸入藥物的效率和緩解呼吸機的疲勞等有關。薈萃分析硏究結果顯示，NPPV可降低危

19、重哮喘患者的住院率和改善肺功能38。然而，現有RCT樣本量較小，患者的病情均較輕；而納入病情危重患者的研究均為回顧性硏究，因此，在哮喘重癥發作中NPPV的效果仍存在爭議。推薦意見：NPPV在哮喘嚴重急性發作中應用存在爭議，在沒有禁忌證的前提下可以嘗試應用C級。在治療過程中應用時給予霧化吸入支氣管舒張劑等治療。如果NPPV治療后無改善，應及時氣管插管進行有創通氣。（六）NPPV輔助撤機有創通氣患者早日撤機，對減少人工氣道和呼吸機相關的并發癥（呼吸機相關性肺炎等）具有重要意義。常規的撤機過程是從有創通氣過渡到單純氧療。NPPV作為過渡性或降低強度的輔助通氣方法，可幫助實現提早撤機拔管并減少撤機失敗

20、率。由于撤機拔管的指征并沒有公認的統一標準，需要綜合考慮患者的總體健康狀況、意識狀態、肺部感染情況、痰液清除能力、氣道保護能力和呼吸功能等因素。NPPV為輔助撤機提供了新的選擇。目前NPPV輔助撤機的方案有兩種，一種是拔管后序貫使用NPPV（有創-無創序貫策略）39；另一種是拔管后常規氧療。當出現呼吸衰竭加重后再使用（NPPV補救策略）40。目前的研究報道中，支持有創-無創序貫策略的依據較多。而NPPV補救策略的硏究結果顯示不能降低再插管率，反而因為延誤了插管時間而增加病死率41。NPPV輔助撤機拔管的指征仍然缺乏統一的標準，受到多種因素的影響（如上述）。對AECOPD患者的早期硏究39-44

21、并沒有提出明確的指征，主要依據臨床考慮可以進行T管撤機測試者。對T管試驗失敗的患者采用拔管后序貫NPPV治療的策略，結果顯示可以縮短氣管插管時間、住院ICU時間和總住院時間，減少醫院獲得性肺炎的發生率。我國的多中心隨機前瞻對照研究45結果顯示，以肺部感染控制窗為切換點進行有創與無創序貫機械通氣治療策略，使有創通氣時間明顯縮短，住ICU時間減少，呼吸機相關性肺炎發生率明顯下降，病死率降低。此項研究同時提出了NPPV輔助撤機策略的應用指征：（1）患者在COPD急性發作前生活基本可以自理；（2）感染是AECOPD的原因；（3）經過治療后肺部感染得到有效控制；（4）全身的一般狀態比較好，意識清楚；（5

22、）痰液不多和氣道清除能力較好；（6）需要的通氣參數：吸入氧濃度40%，壓力支持v12cmH2O（1cmH2O二0.098kPa）同步間歇指令通氣SIMV頻率v12次/min。推薦意見：建議在合適的病例中，可以應用NPPV輔助早期撤機拔管，尤其是在COPD并高碳酸性呼吸衰竭的患者A級。此策略的應用需要掌握其應用指征，注意密切監護和做好再插管的準備。在非COPD患者中，NPPV輔助撤機拔管策略的有效性依據尚不足C級,指征也不明確，不宜常規應用，尤其是不適合用于氣管插管操作難度大的患者。七）輔助纖維支氣管鏡檢查對于基礎功能差、呼吸困難或低氧血癥等患者，纖維支氣管鏡檢查過程可能導致嚴重的呼吸困難和呼吸

23、衰竭加重，無法耐受檢查。NPPV作為臨時輔助通氣的方法，可幫助順利完成纖維支氣管鏡檢查。對照和開放觀察研究46-48結果顯示，面罩CPAP可減少纖維支氣管鏡檢查期間的低氧血癥和檢查后呼吸衰竭的風險。然而，此類患者進行支氣管鏡檢查仍然存在一定的風險，應該做好氣管插管的準備。推薦意見：對于有呼吸困難、低氧血癥和高碳酸血癥的患者，NPPV輔助纖維支氣管鏡檢查操作過程，可以改善低氧血癥和降低氣管插管風險B級，但應做好緊急氣管插管的準備。（八）手術后呼吸衰竭胸部外科手術后肺部并發癥（如肺部感染、肺不張和急性呼吸衰竭等）仍然是臨床上常見的問題。術后出現肺部感染并發癥的原因和相關機制是多方面的，包括手術本身

24、的創傷、麻醉過程、手術后肺部和胸壁的改變、傷口疼痛、氣道分泌物增加、呼吸肌功能下降、痰液清除能力下降和并發感染等。NPPV有可能通過壓力支持作用改善胸肺順應性和對氣道、肺泡的機械性擴張作用，使肺氣容積增加，而PEEP的應用有利于肺復張，增加呼氣末肺容積并改善病變區氣體的分布，從而增加有效肺泡通氣量和通氣/血流比值，防治術后呼吸衰竭。針對胸部或胸腹部聯合手術后呼吸衰竭的小樣本的前瞻性干預研究結果顯示，NPPV可使氧合功能改善，降低氣管插管率49-51。而且，術后NPPV治療有較好的安全性。然而，其他疾病手術后NPPV的硏究數據不足，在需要胃腸減壓的手術，如胃、食道的手術等，還存在影響吻合口愈合的

25、可能。推薦意見：NPPV可防治手術后呼吸衰竭，在COPD或充血性心力衰竭患者行肺切除術后的作用尤為明顯B級,但不建議用于上呼吸道、食道、胃和小腸術后的呼吸功能不全的患者。（九）肺炎肺部炎癥滲出和實變可直接導致氣體交換面積減少和通氣/血流比例失調。嚴重的肺炎也可合并急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征（ALI/ARDS見下述）而導致呼吸困難和低氧血癥。當肺炎患者出現呼吸困難和低氧血癥時，NPPV的治療價值存在爭論。數項前瞻性隨機試驗結果存在差異52-56。多數研究報道采用氧合指數在120200mmHg之間，而患者一般狀況比較好，沒有緊急插管的指征作為NPPV的應用指征。研究結果顯示可以減少氣管插管率，

26、但多數的研究結果顯示不能降低病死率。對于COPD合并高碳酸血癥的肺炎患者，NPPV的療效優于其他肺炎患者。然而，也有報道CPAP治療增加不良事件風險，包括4例心跳呼吸驟停56。在2003年嚴重呼吸綜合征（SARS）流行期間，出現呼吸困難和低氧血癥時，嘗試應用了NPPV治療（包括CPAP和BiPAP）55。臨床開放觀察的硏究結果顯示，NPPV可以改善呼吸困難和低氧血癥，使60%70%的患者避免氣管插管。但由于缺乏對照研究，無法說明其在降低插管率和病死率方面的確切作用。總體來說，NPPV治療肺炎的有效性依據不足，失敗率較高，可能延遲氣管插管而導致病死率增加。因此，臨床上需要綜合考慮NPPV治療的利

27、弊和疾病的進展情況。認真選擇特別適合NPPV治療者，密切觀察治療后的反應和把握NPPV轉為有創通氣的時機，是臨床實踐中需要特別重視的問題。推薦意見：NPPV治療肺炎導致的低氧血癥的失敗率較高，應用需要綜合考慮患者的臨床狀況和疾病的進展等問題，權衡NPPV治療的利弊。對于合適的患者，可以在ICU中密切監護下實施NPPV治療C級L一旦NPPV治療失敗，應及時氣管插管。（十）ALI/ARDSALI/ARDS是臨床各科常見的呼吸危重癥，除控制原發病外，機械通氣是最為重要的治療手段。能否通過NPPV實現早期輔助通氣，降低氣管插管和病死率是近年來研究的熱點問題。由于ALI/ARDS的病因多樣性，病情嚴重程

28、度不同，疾病的發展規律不同（好轉、穩定或惡化），研究的結果也存在較大的差異。隨機對照和開放觀察研究56-59結果顯示，雖然在應用NPPV1h后ARDS患者的氧合功能明顯改善，但并不能降低氣管插管率、住院病死率和住ICU時間等。休克、嚴重低氧血癥、嚴重感染和代謝性酸中毒中ARDS患者NPPV治療失敗的獨立預測指標。從現有的應用經驗和硏究的結果來看，NPPV可能適合于有選擇病例”的ALI/ARDS的早期干預，因此不建議常規應用NPPV。對符合以下條件者可試行治療：（1）患者清醒合作，病情相對穩定；（2）無痰或痰液清除能力好；（3）無多器官功能衰竭；（4）簡明急性生理學評分（SAPSH）175mmH

29、g;（6）基礎疾病容易控制和可逆（如手術后，創傷等）。特別注意，NPPV只是一種呼吸支持治療，而不是病因治療。開始治療有改善并不代表最終治療的有效。需要密切監測病情變化，一旦病情惡化并達到氣管插管的指標則轉為有創通氣，避免延誤氣管插管。推薦意見：不建議常規應用NPPV治療ALI/ARDS，但對于特別適合者可在密切監護下試行治療C級。如NPPV治療12h后低氧血癥不能改善或全身情況惡化，應及時氣管插管有創通氣。（十一）胸壁畸形或神經肌肉疾病胸壁畸形或神經肌肉疾病使呼吸動力不足和胸壁順應性降低導致肺泡通氣量下降和CO2潴留。NPPV應用于此類疾病已經有數十年的歷史，但主要的研究屬于開放觀察和回顧分

30、析60-61，結果提示NPPV的應用可以改善動脈血氣，減緩肺功能下降趨勢，但仍然缺乏嚴謹的隨機前瞻對照的研究。應用的參考指征主要如下：（1）有疲勞、晨起頭痛、嗜睡、惡夢、遺尿、呼吸困難等癥狀；（2）有肺心病體征；（3）氣體交換指標：白天PaCO245mmHg或夜間SaO2下降（SaO2v90%的持續時間超過5min或累計時間10%的總監測時間）；（4）急性呼吸衰竭恢復期但存在CO2潴留或因急性呼吸衰竭反復住院；（5）FVCv50%預計值。排痰能力低和吞咽功能障礙者，不宜應用NPPV。推薦意見：對于適合的病例，NPPV可改善胸壁畸形或神經肌肉疾病患者的動脈血氣、生活質量并減緩肺功能下降趨勢C級，

31、但不適合咳嗽無力和吞咽功能異常者。（十二）胸部創傷胸部創傷導致的多發性肋骨骨折（連枷胸）和肺挫傷均可發生呼吸困難和低氧血癥。肺挫傷的治療策略與肺損傷類似，而連枷胸可導致胸壁的穩定性下降，出現胸壁反常呼吸運動。反常呼吸運動與胸膜腔的負壓有關，呼吸困難導致呼吸努力增加，胸膜腔內負壓越明顯，反常呼吸運動則越嚴重。氣道內正壓可以減輕吸氣過程中的胸膜腔負壓變化幅度，有利于減輕反常呼吸，維持胸壁的穩定。2項RCT和2項病例對照硏究結果證實了CPAP在無并發癥的胸部創傷中的應用價值62-65，可改善氣促癥狀與氧合功能，縮短住院時間，減少氣管插管。應用的指征：予以足夠的局部鎮痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血癥

32、且沒有其他并發癥和無創通氣禁忌證，應首選CPAP治療。治療時需要注意肺創傷的其他并發癥（如氣胸等），建議開始治療在ICU中監護下進行。推薦意見：胸部創傷的患者予以足夠的局部鎮痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血癥且沒有其他并發癥和無創通氣的禁忌證者，應選用NPPV治療B級L十三）拒絕氣管插管的呼吸衰竭有創通氣的使用需要綜合分析利弊和征求家屬或患者本人的同意。部分患者或家屬拒絕氣管插管有創通氣治療。此時，NPPV作為有創通氣的替代治療，其成功率與基礎疾病類型、感染的情況、疾病的嚴重程度、患者的綜合健康狀況等多種因素有關。文獻報道成功率在20%70%66-68,其中，與NPPV成功的相關因素有：（1）

33、患者基礎PaCO2較高（而與基礎PaO2和pH值無關）；（2）基礎疾病為充血性心力衰竭和COPD；（3）患者清醒且排痰能力較好。推薦意見：對于拒絕氣管插管的呼吸衰竭患者,NPPV可以作為一種有效的替代治療C級。十四）其他疾病NPPV也可用于多種疾病導致的呼吸衰竭，包括肺囊性纖維化、支氣管擴張癥、氣管插管前改善氧合、輔助纖維支氣管鏡檢查及輔助麻醉手術等。基礎疾病及其嚴重程度、臨床綜合狀況等各種因素，影響著NPPV治療的效果和安全性，需要綜合考慮，權衡利弊來選擇應用NPPV。推薦意見：盡管NPPV可用于多種疾病導致的呼吸衰竭或短暫的輔助通氣支持，但臨床上需要綜合考慮，權衡利弊來選擇應用NPPVD級

34、L對不同的基礎疾病患者，應用NPPV的依據和指征存在較大的差異，應用的依據級別和建議的應用場所見表1。表1NPPV對各種原因導致的急性呼吸衰竭的效果和適合的應用場所急性呼吸衰竭的原因證據水平應用場所AECOPDA病房、呼吸科、過渡ICU、ICUAECOPDA呼吸科、過渡ICU、ICU心源性肺水腫A呼吸科、過渡ICU、ICU免疫功能受損A呼吸科、過渡ICU、ICU手術后呼吸衰BICU竭氣管插管前改BICU善氧合內窺鏡檢查B根據病情嚴重程度支氣管哮喘急C呼吸科、過渡ICU、性發作ICUALI/ARDSCICU拔管失敗的補CICU救治療拒絕氣管插管C病房、呼吸科、過渡ICU、ICU肺炎C呼吸科、過渡

35、ICU、ICU注：證據水平：A:有隨機對照試驗，具備足夠的數據；B:有限數據的隨機對照試驗依據；C:非隨機的試驗，觀察性的硏究；AECOPD:COPD急性加重；ALI:急性肺損傷在臨床實踐中動態決策NPPV的使用由于NPPV的應用指征缺乏公認的統一指征和成敗預測指標，也受到眾多因素的影響。從總體的角度來看，可以將患者分為3類:（1）|無需使用機械通氣；（2）可使用無創通氣；（3）需行有創通氣。然而，這種分類是人為的，經常存在重疊和難以分類的情況，在某一時間點上明確判斷是否適合NPPV治療通常是困難的。因此，臨床上多采用試驗治療-觀察反應的策略（動態決策），其工作和決策流程見圖2。換而言之，如果

36、沒有NPPV禁忌證的呼吸衰竭患者，則先試用NPPV觀察12h，根據治療后的反應決定是否繼續應用NPPV或改為有創通氣。枳械的常規衲療圖2動態決策應用NPPV和有創通氣策略在動態決策實施過程中，關鍵的問題是如何判斷NPPV治療有效與失敗。NPPV失敗的指征如下，如果出現下列指征，應該及時氣管插管，以免延誤救治時機：（1）意識惡化或煩燥不安；（2）不能清除分泌物；（3）無法耐受連接方法;（4）血流動力學指標不穩定；（5）氧合功能惡化；（6）CO2潴留加重；（7）治療14h后如無改善PaCO2無改善或加重，出現嚴重的呼吸性酸中毒（pH值7.20）或嚴重的低氧血癥（FiO尹0.5,PaO28kPa或氧

37、合指數120mmHg）。推薦意見：對于沒有NPPV禁忌證的呼吸衰竭患者，可采用試驗治療-觀察反應”的策略D級，治療觀察12h后，根據治療后的反應來決定是否繼續應用NPPV可改為有創通氣。由于NPPV的氣道保護能力和通氣保障性較低等原因，氣管插管進行有創通氣仍是治療嚴重急性呼吸衰竭的“金標準。當存在NPPV應用禁忌證時，其治療的失敗率高或患者死亡的風險增加。NPPV的禁忌證可以分為絕對禁忌證和相對禁忌證。值得注意的是，其中一些“禁忌證”主要來源于文獻報道的病例排除標準，并沒有得到研究結果證實。因此，不少所謂的禁忌證仍然有待進一步深入研究。目前，多數專家共識或指南中建議的禁忌證見表21，3-6。表

38、2NPPV的禁忌證1心跳或呼吸停止2自主呼吸微弱、昏迷3誤吸危險性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保護能力差4合并其他器官功能衰竭（血流動力學指標不穩定、不穩定的心律失常，消化道穿孔/大出血、嚴重腦部疾病等）a5未引流的氣胸a6頸部和面部創傷、燒傷及畸形7近期面部、頸部、口腔、咽腔、食道及胃部手術a8上呼吸道梗阻明顯不合作或極度緊張a嚴重低氧血癥(PaO2v45mmHg)嚴重酸中毒(pH值S7.20)a嚴重感染a氣道分泌物或排痰障礙a注：a屬于相對禁忌證，在此類患者中，需要特別認真權衡NPPV的利弊后，再決策是否應用NPPV；1mmHg=0.133kPa推薦意見：NPPV的主要禁忌證是

39、：心跳或呼吸停止、意識障礙、誤吸危險性高、呼吸道保護能力差、氣道分泌物清除障礙和多器官功能衰竭D級。NPPV的實施及相關問題NPPV治療的成敗，除與疾病和NPPV技術特點有關外，實施人員、程序和條件對治療效果有顯著影響。接受過規范培訓的實施者，依據規范的操作流程操作，對提高依從性及臨床療效，減少不良反應和并發癥具有重要的影響。一、NPPV的基本操作程序目前多數的操作流程是經驗的總結或專家意見，研究的依據不多。不同的學者及學會推薦的流程也有差異。常用的操作流程提綱見表3.實施操作過程中需要重視下列問題70。表3NPPV的基本操作程序1患者的評估：適應證和禁忌證2選擇治療場所和監護的強度3患者的教

40、育4患者的體位常用半臥位3045度）5選擇和試佩戴合適的連接器6選擇呼吸機7開動呼吸機、參數的初始化和連接患者8逐漸增加輔助通氣的壓力和潮氣量（適應過程）9密切的監護（漏氣、咳痰等）10治療14h后評估療效11決定治療的時間和療程12監控和防治并發癥和不良反應13輔助治療（濕化，霧化等）（一）患者的教育與插管通氣不同，NPPV需要患者的合作，強調患者的舒適感，對患者的教育可以消除恐懼，爭取配合，提高依從性，也有利于提高患者的應急能力。在緊急情況下（如咳嗽、咳痰或嘔吐時）患者能夠迅速拆除連接，提高安全性。教育的內容包括：講述治療的作用和目的（|緩解癥狀、幫助康復）；連接和拆除的方法；講解在治療過

41、程中可能會出現的各種感覺，幫助患者正確區分和客觀評價所出現的癥狀；NPPV治理過程中可能出現的問題及相應措施，如鼻/面罩可能使面部有不適感，使用鼻罩時要閉口呼吸，注意咳痰和減少漏氣等；指導患者有規律地放松呼吸，以便與呼吸機協調；鼓勵主動排痰并指導吐痰的方法；囑咐患者（或家人）出現不適及時通知醫務人員等。（二）連接方法的選擇由于不同患者的臉型和對連接方法的偏好不一樣，應提供不同大小和形狀的連接器供患者試用。通常輕癥患者可先試用鼻罩、鼻囊管或接口器；比較嚴重的呼吸衰竭患者多需用口鼻面罩；老年或無牙齒的患者口腔支撐能力較差，主張用口鼻面罩。佩戴的過程本身對患者的舒適性和耐受性有影響，建議在吸氧狀態下

42、將罩或接口器連接（此時不連接呼吸機或給予CPAP45cmH2O），擺好位置并調節好頭帶松緊度后，再連接呼吸機管道，避免在較高的吸氣壓力狀態下佩戴面（鼻）罩，增加患者的不適。具體步驟如下：（1）協助患者擺好體位，選擇好給氧的通路；（2）選擇適合患者臉型的罩，將罩正確置于患者面部，鼓勵患者扶持罩，用頭帶將罩固定；（3）調整好罩的位置和固定帶的松緊度，要求頭帶下可插入1或2根手指，使之佩戴舒適，漏氣量最小。對于自理能力較強的患者，應鼓勵患者自己掌握佩戴和拆除的方法。（三）通氣參數的初始化和適應性調節參數的初始化是指剛開始治療時設置的參數。由于患者從完全的自主呼吸過渡到正壓通氣，需要有一個適應的過程，

43、因此，通常給予比較低的吸氣壓力。調節過程是指當患者逐漸適應正壓通氣后，需要逐漸增加吸氣的壓力，以保證輔助通氣的效果。此程序有利于提高舒適性和依從性以及保證足夠的輔助通氣效果。具體方法：從CPAP（45cmH2O）或低壓力水平（吸氣壓：68cmH2O、呼氣壓：4cmH2O）開始，經過220min逐漸增加到合適的治療水平。當然，整個NPPV治療過程還需要根據患者病情的變化隨時調整通氣參數，最終以達到緩解氣促、減慢呼吸頻率、增加潮氣量和改善動脈血氣為目標。四）密切監密切監測是判斷療效、調節合理的參數以發現不良反應和問題的重要措施，是提高患者耐受性和療效的重要條件，也是避免因NPPV治療無效而延誤氣管

44、插管的重要環節。實際監測內容可根據實施NPPV的場所、導致呼吸衰竭的疾病、是否適合應用NPPV和是否合并其他并發癥等有所不同。常規的監測包括臨床監測、通氣參數監測和生理學指標的監測（表4）。基本的監測應該包括：生命體征、氣促程度、呼吸頻率、呼吸音、血氧飽和度、心電圖、潮氣量、通氣頻率、吸氣壓力和呼氣壓力以及定期的動脈血氣檢測。所有患者在NPPV治療12h后應對臨床病情及血氣分析再次進行評估，后續的監測頻率取決于病情的變化情況。表4NPPV用于急性呼吸衰竭時建議監測的項目觀察指標工具臨床指標意識Kelly和Matthay評分，Glasgow昏迷評分呼吸困難Borg評分，視覺模擬評分法呼吸頻率臨床

45、，呼吸機監測呼吸窘迫輔助呼吸肌運動，腹部矛盾運動面罩舒適程度臨床對呼吸機設置臨床的依從性生命體征臨床和床旁監護生理學指標動脈血氧飽和脈搏血氧測定法度動脈血氣動脈血檢測動脈血壓臨床，無創監測心電圖通氣參數呼吸機監測呼吸機設置漏氣臨床，呼吸機監測人機同步性臨床，呼吸機監測參數設置呼吸機監測（五）療效判斷NPPV屬于呼吸支持治療，而不是病因的治療，其療效受到基礎疾病是否得到控制等眾多因素的影響，因此，判斷應該從2個層面進行評估。1起始治療時的評估：起始治療后12h可評價NPPV是否起到輔助通氣的作用，是否使呼吸衰竭的臨床和生理學指標改善，通過觀察臨床和動脈血氣的變化來判斷。判斷標準如下：（1）臨床表

46、現：氣促改善、輔助呼吸肌運動減輕和反常呼吸消失、呼吸頻率減慢、血氧飽和度增加及心率改善等；（2）血氣標準：PaCO2、pH值和PaO2改善。2最終治療效果的評估：最終評估指標通常用氣管插管率和病死率。（六）NPPV的治療時間和撤除目前尚沒有明確的標準，也與基礎疾病的性質和嚴重程度有關。與有創通氣不同，即使是在治療的急性階段，NPPV也不是強制性或持續性的，患者可以暫時停止NPPV治療而接受其他治療（如霧化吸入）或進食。現有的臨床研究報道中,NPPV在初始24h內實施的時間（420h/d）以及整個NPPV治療療程的變化很大。AECOPD的治療時間每次36h,每天13次。而肺炎導致的低氧性呼吸衰竭

47、和ALI的治療傾向于持續的治療。療程方面，多數文獻報道急性呼吸衰竭治療37d。慢性呼吸衰竭治療4h/d,2個月后進行療效評價，如果有效者，可以長期應用5-6。關于NPPV的撤離，目前主要依據患者臨床癥狀及病情是否穩定71。撤除的方法有：（1）逐漸降低壓力支持水平；（2）逐漸減少通氣時間（先減少白天通氣時間，再減少夜間通氣時間）；（3）以上兩者聯合使用。撤機程序見圖3。圖3無創正壓通氣（NPPV）的撤機程序推薦意見：應用NPPV需要遵從一定的操作程序，才能提高耐受性和療效D級，同時應重視患者的指導和教育，治療過程中應該密切監測。療效的臨床評價指標包括臨床指標、生理學指標和輔助通氣指標等。NPPV

48、每天的治療時間和總體療程因人而異，可以允許間歇進行其他治療或進食等。總體療程主要取決于患者病情的改善程度。二、呼吸機及相關配件（一）呼吸機的選用多種類型的呼吸機均有應用于NPPV治療的報道，臨床上多采用無創呼吸機進行NPPV治療。常規有創通氣呼吸機（有創呼吸機）的優點是：可提供較高的氣道壓，可調節吸入氧濃度，可提供多種通氣模式與可調節多種通氣參數，可防止重復呼吸，監測報警系統較完善。缺點是：可以提供的最大吸氣流量及漏氣補償能力低，漏氣量稍大時呼吸機不能正常工作甚至故障，價格昂貴。無創呼吸機是目前臨床上最常用于NPPV治療的呼吸機，其優點是：可以提供較高的流量，漏氣補償較好（能夠維持設定的壓力、

49、自動調節流量觸發閾值和吸氣結束的閾值等），簡單易用，體積小，價格較便宜等。缺點是：可提供的通氣模式與可調節的通氣參數較少，多數不能直接調節吸入氧濃度，監測報警較差及單管連接時潛在的重復呼吸72。推薦意見：多種類型呼吸機均可用于NPPV治療，臨床常用無創專用呼吸機D級。需要熟練掌握每一種呼吸機的特點，利用其長處，避免其短處。（二）呼吸機的性能要求和選用英國胸科學會的NPPV臨床應用指南中6對NPPV呼吸機的性能提出了要求（表5）。對每一種呼吸機的性能和參數的掌握，有助于臨床合理選用。表5適用于醫院內NPPV的呼吸機性能要求基本性能要求更好的性能要求壓力控制輔助/控制和雙水平氣道正壓模式壓力支持3

50、0cmH2O能提供較短的壓力上升時間通氣頻率40次/min可調節壓力上升時間敏感的流量觸發裝置可調節的吸氣觸發通氣管道斷開（脫管）可調節的呼氣觸發報警在輔助/控制模式中，可調節吸/呼比可暫停取消報警的裝置內置電池可持續使用至少1h控制面板易于操作并可鎖定控制旋鈕簡潔1吸氣觸發：吸氣觸發是呼吸機的重要性能之一。靈敏的觸發機制可改善人機協調性，增加患者的舒適性。吸氣信號包括有壓力和流量等。近年來，流量衍生的觸發信號，如流量、容量和流量自動追蹤（auto-track）等，成為NPPV吸氣觸發的主流方式，因為可以提高靈敏度和減少誤觸發。從觸發的閾值來看;可以是固定觸發閾值（自主吸氣流量35L/min）

51、或可調節性觸發等兩種形式。觸發閾值的設置需要平衡觸發靈敏度與避免誤觸發之間的關系，根據患者的實際情況調整。目前常用的吸氣流量觸發閾值為25L/mino2吸呼切換（吸氣終止）：呼氣切換信號通常采用流量相關的含量或時間，目前多數采用吸氣峰流速降至設定的閾值（如30%的峰流速）、預置的吸氣流量或流量自動追蹤技術。一些新型呼吸機可調整呼氣切換的閾值以滿足更好的呼氣同步。另外，有些呼吸機可設置吸氣時間上限，不管吸氣末流量如何，一旦滿足設定的吸氣時間則切換為呼氣，可防止漏氣導致的吸氣時間過長。部分呼吸機可以同時聯合應用上述呼氣切換信號，任何一個指標達到閾值，即轉為呼氣72。3吸氣的壓力和流量：呼吸機提供的

52、吸氣壓力是輔助通氣的驅動力，吸氣流量和潮氣量的大小與吸氣壓力呈正相關。也是成功應用NPPV的重要因素。評價呼吸機的吸氣壓力性能需要從3個方面考慮：（1）可提供的最高吸氣壓力，通常建議NPPV呼吸機起碼能提供30cmH2O的吸氣壓力；（2）能夠維持預設壓力的最大吸氣流量，這是決定呼吸機對漏氣補償能力的重要性能指標之一，以提供120L/min以上為宜；（3）吸氣壓力上升時間，這是指吸氣觸發至達到設定的吸氣壓力所需要的時間，部分新的NPPV呼吸機提供了此時間的可調節功能，可以根據患者的需求來調節，呼吸費力和呼吸頻率快時，則縮短上升時間；相反則可以適當延長上升時間。4氧氣供給：多數NPPV呼吸機使用室

53、內空氣作為氣源，需要向通氣環路內或鼻（面）罩內供給氧氣。最終的吸入氧濃度取決于吸入氣體中空氣與氧氣流量的比例。不同的部位（呼吸機出口、管道或罩內）供給氧氣、不同的管道連接方法（雙流向或單流向）和不同的吸氣流量（包括漏氣量）均影響實際的吸入氧濃度。因此，多數NPPV時，通過血氧飽和度監測來調節吸入氧流量。為ICU設計的NPPV呼吸機和有創呼吸機內配有可調節的氣體混合模塊，可提供穩定和更高的吸入氧濃度。5氣道濕化：吸入氣體的濕化是影響氣道分泌物清除的重要原因之一。由于NPPV保留了患者上氣道對吸入氣體的加溫濕化作用。所以NPPV時不是常規的應用加溫濕化，而是根據患者的情況和氣候環境選用。加溫濕化的

54、優點是可溫化、濕化管路的氣體，稀釋氣道分泌物，促進分泌物的排出，同時提高患者舒適度和耐受性；缺點是管道內出現冷凝水，可改變通氣環路的順應性及阻力，影響吸氣和呼氣觸發的功臺匕能73。6監測報警：無創呼吸機可根據壓力、流量或容量報警，脫管報警是最基本的報警方式，部分新型無創呼吸機增加了多項報警功能，有些還可動態顥壓力和流量波形等。完善的監測數據和報警設置有利于NPPV的合理安全應用。推薦意見：NPPV呼吸機有其特定的要求，靈敏的吸氣觸發、吸呼切換機制、合適的壓力和流量及其對漏氣的補償能力均是重要的性能參數。（三）人機連接方法連接方法有鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻囊管及接口器等，目前以鼻罩和口鼻面罩最

55、常用。選擇合適的面罩是NPPV成功的重要因素之一。大約20%30%的NPPV失敗患者是由于罩不合適引起的人機不協調所致。在美國Medine醫學文獻數據庫搜索相關研究提示，急性呼吸衰竭治療中口鼻面罩應用最多，占70%，鼻罩占25%，鼻囊管占5%，其他的連接方法（如頭罩、接口器等）較少74。理想的罩的基本要求是：密封性好、舒適、重復呼吸死腔低和安全。鼻罩的優點是死腔較小，患者的耐受性良好，可以減少幽閉恐懼癥，出現嘔吐誤吸幾率小，可以隨時排痰或進食，尤其適合于牙齒完好的患者。其缺點是患者張口呼吸時影響輔助通氣效果和容易經口漏氣。口鼻面罩的優點是允許患者經口或經鼻呼吸，避免了經口的漏氣，可給予較高的吸

56、氣壓力，且對患者的要求稍低。缺點是阻礙語言交流，限制經口進食，妨礙吐痰，增加死腔通氣量（導致CO2重復呼吸），幽閉恐懼癥更多見。硏究報道NPPV治療時口鼻面罩改善通氣和血氣的效果優于鼻罩75-76。需要注意的是，不同廠家設計以及不同型號的罩有明顯的差異。罩的固定方法對效果（尤其是漏氣）有顯著的影響。需要掌握每一個罩的特點，利用其長處，避免其缺點。近年來推出的多層硅膠密封墊鼻罩和口鼻面罩，其密封性和舒適性均有顯著的提高。對于co2潴留明顯的患者，雙流向口鼻面罩有利于降低PaCO2。根據患者個體臉型訂做的面罩可改善密封性和患者舒適性。推薦意見：應提供不同型號的鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻塞和鼻囊管，

57、以備選用。呼吸衰竭比較嚴重，尤其是有張口呼吸者，初始治療時應選用口鼻面罩，待病情改善后可以更換為鼻罩C級L三、通氣模式選擇和常用的通氣參數設置多種通氣模式均有應用于NPPV的報道，近年來多數的報道采用輔助通氣模式。對于口型呼吸衰竭，目前最常用的模式是BiPAP；而對于I型呼吸衰竭，CPAP和BiPAP均有較多的應用。英國胸科學會的指南中建議首先嘗試CPAP，如效果不理想則改為BiPAP。近期出現一些新的通氣模式，如壓力調節容積控制通氣(PRVCV)、比例輔助通氣(proportionalassistedventilation)等，這些通氣模式的特點可以參考有關機械通氣的專著，其在NPPV中的臨

58、床地位有待進一步的系統研究。關于通氣參數的設定，目前通常采用“患者可以耐受的最高吸氣壓法。也就是說,CPAP的壓力或NPPV的吸氣壓力從低壓開始，在2030min內逐漸增加壓力，根據患者的感覺能夠耐受的最高壓力。采用此法調節后，常用的通氣參數見表6。在治療AECOPD的報道中，平均的吸氣壓力為1718cmH2O。表6NPPV常用的通氣參數的參考值參數常用值潮氣量612ml/kg呼吸頻率1630次/min吸氣流量自動調節或遞減型，峰值：4060L/min（排除漏氣量后）吸氣時間0.81.2s吸氣壓力1025cmH2O呼氣末正壓依患者情況而定（常用：45cmH2O，（PEEP）I型呼吸衰竭時需要增

59、加）持續氣道內正壓610cmH2O（CPAP）推薦意見：目前最常用的模式是BiPAP,I型呼吸衰竭可首選CPAPD級。一些新的通氣模式在NPPV中的地位有待進一步探討。吸氣壓力的調節主要根據患者的耐受性逐漸從低向高調節D級。四、常見不良反應與防治NPPV的常見不良反應的口咽干燥、罩壓迫和鼻梁皮膚損傷、恐懼（幽閉癥）、胃脹氣、誤吸、漏氣、排痰障礙及睡眠性上氣道阻塞等。盡管發生率不高，通常比較輕微，但應注意觀察和及時防治，有利于提高NPPV的臨床療效。1口咽干燥：多見于使用鼻罩又有經口漏氣時，寒冷季節尤為明顯。避免漏氣（能夠明顯降低通過口咽部的氣流量）和間歇喝水通常能夠緩解癥狀。嚴重者可使用加溫濕

60、化器。然而，由于水蒸汽冷凝的作用，會有較多的水在罩和管道內沉積；也有患者訴悶熱不適。因此，應根據每個患者的具體情況和環境因素而選用。2罩壓迫和鼻梁皮膚損傷：罩對患者面部有一定的壓迫是難以避免的。過長時間的壓迫可造成患者明顯的不適，甚至鼻梁皮膚的損傷，使患者無法耐受。在NPPV通氣之初即在鼻梁貼保護膜可以減少鼻梁皮膚損傷的風險；選用合適形狀和大小的罩、擺好位置和調整合適的固定張力、間歇松開罩讓患者休息或輪換使用不同類型的罩(避免同一部位長時間的壓迫)，均有利于減少壓迫感和避免皮損。使用額墊可以減少鼻梁的壓力，也能減少罩的上下滑動。3胃脹氣：主要是由于反復的吞氣或上氣道內壓力超過食道賁門括約肌的張