1、硬膜下血腫精品文檔硬膜下血腫【病因病理】.硬膜下血腫發生在硬膜下腔，是顱內血腫中最常見，約占 50%-60%,根據血腫出現癥 狀時間分為急性、亞急性和慢性3種。.大多數血腫主要來源于腦皮質挫裂傷灶中的靜脈和動脈受損傷出血而致的，常常發生在外傷著力部位以及對沖部位的顱骨骨折致腦表面的動脈或靜脈破裂而形成硬膜下血腫。另一出血來源是腦表面的橋靜脈，即腦表面淺靜脈回流至靜脈竇處被撕裂而形成硬膜下血腫，此類血腫多不伴有腦挫裂傷，僅為單純性血腫，但血腫較廣泛地覆蓋于大腦半球表面。.血腫形成時多為新鮮血液或柔軟血凝塊，3天內逐漸變成硬凝塊并與腦膜粘著，2周內凝塊逐漸液化，肉芽組織逐漸長入腦膜粘著面，逐步機化

2、，其硬膜粘著面形成血腫外膜，蛛 網膜粘著面形成血腫內膜，內外膜將血腫包裹。【臨床表現】硬膜下血腫以急性及亞急性較多見，且經常合并嚴重腦挫裂傷。因此常有嚴重意識障礙、 昏迷加深或清醒后昏迷、單側瞳孔散大和其他腦壓迫癥狀。并發腦疝時可出現生命機能衰 竭的癥狀?！居跋駥W表現】.CT表現：CT檢查是硬膜下血腫首選檢查方法。在CT平掃上，血腫的密度直接與血紅蛋白含量有關。在急性期及亞急性期，傷后血腫多呈新鮮血液或軟血凝塊，3天內血液 凝固，血漿吸收，血紅蛋白濃縮。因此，此期均有典型CT表現，主要特點是顱骨內板下出現新月形高密度影，CT值可高達70HU -80HU,體積大，也可以 表現為雙凸形高密度影。部

3、分可為 混雜密度影，有的可出現液-液平面，即高密度血凝塊沉于血腫下部或溶血后含鐵血紅蛋白 下沉所致。在慢性期和亞急性后期，由于血紅蛋白的溶解和吸收，血腫密度隨時間逐漸減低，彳后1周-2周變為等密度，傷后 1個月變為低密度影。增強掃描腦表面的小血管增強 而使密度血腫襯托更為 清楚，4h-6h后延遲掃描，約 40%患者血腫邊緣出觀點狀或線狀 強化，為包膜或血腫相鄰腦表面充血強化所致，從而顯示血腫輪廓。無論急性期/亞急性還是慢性期的硬膜下血腫，均伴有腦挫裂傷或腦水腫，在CT片上均有占位效應。因其在 CT片上僅是占位效應，表現為病變側灰白質界限內移，腦溝消失，腦室普遍受壓變形，甚至消失，中線結構向健側

4、移位。.MR表現：硬膜下血腫的 MRI信號改變，隨著血腫不同時期而不同，其信號強度變化規律和硬膜外血腫相同。急性期，血腫內的紅細胞內含有去氧血紅蛋白，使 T2縮短，T2加權像上呈低信 號強度，而在 T1加權像血腫的信號與腦實質信號強度相仿。在亞急性期，在 T1和T2加 權像上均為高信號影。早期慢性硬膜下血腫信號強度和亞急性期相仿。隨著時間的推移，高鐵血紅蛋白繼續氧化變性，一變成血紅素，血紅素是一種低自旋，非順磁性的鐵化合物，T1時間長于順磁性的高鐵血紅蛋白，因此在 T1加權像信號強度低于亞急性期，由于 蛋白含量仍高，其信號強度仍高于腦脊液，在 T2加權像，血腫為高信號。收集于網絡，如有侵權請聯

5、系管理員刪除精品文檔卜圖為外傷后1小時掃描卜圖為24小時后掃描收集于網絡，如有侵權請聯系管理員刪除精品文檔卜圖為傷后24小時收集于網絡，如有侵權請聯系管理員刪除精品文檔卜圖傷后第二天 CT,血腫明顯變薄，顯示不清:卜圖為左側大腦半球表面廣泛薄層血腫。收集于網絡，如有侵權請聯系管理員刪除精品文檔【鑒別診斷】蛛網膜下腔出血急性期 CT易于診斷，MRI不用于急性期，但對亞急性或慢性期蛛網膜下 腔出血MRI的診斷效果優于 CT,而且易于顯示引起蛛網膜下腔出血的原發病灶。琴上急性硬膜外血腫與胞水腫、硬膜下血腫和胸內血腫的整別（表口.表I鹿腦膜面腫. 佞腦顯下及腦內血腫、腦水腫鑒別表酸胸腹外血腫艘的度下及

6、腦內血腫胞水腫原衰腦損防無戢輕重或腦干揩傷意方改奏多有中間清醒期多為進行性意識畦礙相對穩定j股水泊牙口 好轉腦受壓癥狀多在缶后口 4d國之內多在NI7S小時內一屋特 急型例外）傷后口3天腦水腫高屈 期病變定位多在著力點或骨圻線明 近要在對沖部位著力部位對泮部位重的而管道感凸透崎棒無血管區月牙再元血營區腦內抱 球征皿管拄直移位不明顯CTJ3內板下透統狀育密度用硬腦膜不比腦內不理則 高密度留病變區星低密度影MRI成像內板下透鏡狀商信號 影，苴強度變化與血腫 期齡有關急性期呈低信號變等信 號.變急性及慢性期為 高信號胞室 腦池變小j 口另 權像上可見白質灰質變 界姓損傷性伴高信號水 師區【手術指征】

7、：.不管病人的GCS評分，硬膜下血腫厚度超過 10毫米，或中線移位超過 5毫米的病人，都 需要手術清除血腫；.所有GCS評分小于9分的病人都應行顱內壓監測；.對于最大厚度小于 10毫米，中線移位小于 5毫米的昏迷的硬膜下血腫病人（ GCS小于9 分），如果受傷時與醫院就診時的GCS評分下降2分以上，也應手術治療。手術時機：1、有手術指征的病人都應盡快手術治療。收集于網絡，如有侵權請聯系管理員刪除精品文檔【治療方法】.骨瓣開顱血腫清除術 此為傳統術式，臨床應用廣泛。其優點是便于徹底清除血腫，立即止血和便于硬膜下探查。具體操作方法：（1）依據血腫部位、大小設計好皮瓣，常規開顱，骨瓣大小以能暴露血腫

8、范圍為宜。（2）翻開骨瓣后可見血腫，多為暗紅色凝血塊，附著在硬膜上，此時用剝離子或腦壓板由血腫周邊向中心輕輕剝離，也可吸引器吸除。血 腫清除后，如遇到活動性出血，應仔細尋找出血來源，其出血點可用電凝或絲線結扎止 血。其若為骨管段內的腦膜中動脈出血，可用骨蠟止血；若為靜脈竇或蛛網膜顆粒的出血則用明膠海綿+EC膠止血；若為腦膜表面的小血管出血，應電凝止血。（3）懸吊硬腦膜于骨瓣邊緣，如仍有滲血，應在硬膜與顱骨之間置入明膠海綿再懸吊，確認無出血后放回骨瓣，逐層縫合頭顱。術中注意事項：（1）清除血腫后硬膜張力仍高，硬膜下方發藍，應切開硬膜探查。如有血腫應予以清除；如未見硬膜下血腫，則提示骨瓣鄰近或遠隔

9、部位血腫，應予復查 CT或鉆孔探查，以免遺漏血腫。（2）在清除血腫過程中，與硬膜黏連緊密的皮層凝血塊不要勉強剝離，以免誘發新的出血。（3）對手術前已發生腦疝的患者，有人主張血腫清除后去除骨瓣，以免術后發生腦梗死、水腫，再次發生腦疝4, 5。.骨窗開顱血腫清除術 該術式臨床應用較多，其療效可靠。常應用于來院時腦疝已形成, 來不及進行更多檢查的危急患者?；颊哂杉痹\科直接送入手術室，先進行鉆孔探查，然后 擴大骨窗清除血腫，具體方法與骨瓣開顱血腫清除相同。由于采用此術式后遺留顱骨缺 損，應在適當時機行顱骨修補。.顱骨鉆孔血腫引流術該術式僅應用于急性硬膜外血腫緊急救治，暫時緩解顱內壓，為進一步的治療贏得時間，打下基礎 6。近年來不少文獻報道將此方法用于相當部分急性硬 膜外血腫的治療，先顱骨錐孔或鉆孔后吸出部分血腫，置入引流管，注入尿激酶，反復數次，放置數日然后拔除引流管，據稱獲得滿意的療效7-9。但我們認為，采取這種術式一定要注意其適應證的選擇，不能盲目擴大其使用范圍。特急性、急性硬膜外血腫是較硬 的血凝塊，僅在血腫中央部位鉆孔或錐孔，能吸出的血腫量相當有限，無法快速緩解顱內壓，解除腦疝，特別是血腫量較大（有些文獻報道血腫量在8090ml甚至上百毫升）者，即使術后多次注入尿激酶持續引流，也要相當長時間才能基本引流完血腫。此間血腫對腦 組織造成壓迫，影響患者的神經功能，甚至需進行開顱