1、一例熱射病患者病例匯報熱射病中暑：是在高溫高濕的環境下，機體由于產熱散熱失衡，體溫中樞調節功能障礙或喪失，汗腺功能衰竭，電解質紊亂所導致的一系列臨床綜合征。按臨床表現的輕重可分為熱痙攣、熱衰竭、熱射病。熱射病（heat stroke,HS）：是中暑中最嚴重的類型，被稱之為“致死性中暑”，國內外報道其病死率達20-80%不等，隨著“溫室效應”加劇，全球氣溫升高，熱射病發病率呈上升趨勢。分類： 勞力性熱射病：多見于高溫高濕環境下強體力勞動者，多見于健康人群； 非勞力性熱射病：多見于年幼、年長及有慢性基礎疾病者。發病率： 國內無準確報道; 國外美國 :17.6-26.5人/10萬 沙漠國家：250人

2、/10萬2003年法國受熱浪襲擊10000萬死于熱射病。臨床表現熱射病的三聯征： 高熱：核心體溫大于40（肛溫） 無汗：皮膚干燥，潮紅或蒼白； 昏迷：常伴有抽搐或強直發作。器官功能障礙： 常合并多器官功能不全（MODS）或衰竭（MOF）； 休克，心力衰竭； ARDS,DIC； 肝腎功能衰竭，橫文肌溶解； 腸道功能衰竭，消化道出血，腸黏膜屏障破壞； 腦水腫，顱內高壓； 內環境紊亂：酸中毒，電解質紊亂等。機體產熱散熱失衡高溫高濕環境 高強度運動產生大量熱量（是休息時的15-20倍）散熱障礙體溫調節中樞功能障礙無效性汗分泌持續高熱產熱散熱直接熱損傷人類臨界高體溫閾值在41.6-42，45min-8h

3、；極高溫度49-50，可耐受5min；直接熱損傷導致蛋白變性，細胞膜完整性受損，細胞骨架與細胞核損傷，最后導致細胞死亡。內毒素模型學說臨床研究發現，熱射病的臨床表現與膿毒血癥或敗血癥極其相似；熱射病患者血漿內毒素水平可高達8/ng/ml以上，遠超常規致死濃度1ng/ml;近年來的動物實驗和眾多臨床研究認為：熱射病是由熱和運動所觸發，但本質上是由內毒素所驅動的全身炎癥反應。內毒素模型學說運動+高熱腸道血流量減少（約80%）腸道菌群易位，大量內毒素入血全身炎癥反應，DIC，多臟器衰竭腸黏膜缺血缺氧，黏膜屏障破壞熱射病的治療 治療原則 突出“搶救”兩個字； 抓住兩個要關： 1、快速降溫 2、多器官功

4、能支持； 熱射病的治療應該理解為一切高難度、高強度、采用綜合手段的搶救過程，其目的是降低病死率和致殘率，有條件的醫院應由ICU承擔。快速降溫目標：2-3小時內將核心體溫（直腸溫度）降至38.5 以下，以阻斷熱損傷啟動“炎癥瀑布反應”。臨床研究已證實：病死率與高熱及持續時間密切相關，大于3小時者預后惡劣。因而，起病后3小時為搶救熱射病的“黃金時間段”。降溫方法： 物理降溫：冰毯、冰帽、冰水灌腸、低溫液體輸入； 藥物降溫： 冬眠療法； ：初以室溫的濾液進行血液濾過，核心溫度降至3后改為3持續，直至病情緩解。多器官功能支持及其他綜合治療抗休克，液體復蘇，強心，利尿；呼吸支持：呼吸肌輔助通氣；脫水，降

5、顱壓，鎮靜，營養神經；護肝治療，腎臟替代；補充凝血因子，肝素抗凝及止血治療；重組活化蛋白，皮質激素，烏司他丁等；抗感染，腸內外營養支持等；內環境監測與維持。病例分析姜某，男，21歲，7月22日以“體能訓練后暈倒、伴發熱無尿3天”入院病史： 7月18日體能訓練中暈倒，撞傷頭部，嘔吐胃內容物，昏迷，頭部CT提示蛛網膜下腔出血，轉入解放軍三二一醫院。治療中出現發熱，體溫38.0，無尿，化驗結果提示多器官功能障礙，07-19突發呼吸心跳驟停，心肺復蘇成功，考慮熱射病。20日晨4時轉入解放軍二零八醫院重癥醫學科，入科后予以機械通氣、床旁持續血液凈化、血漿置換等對癥治療，情況未好轉。22日轉入我院急診監護

6、室。入院診斷： 1.勞力性熱射病， 2.多器官功能衰竭 2.1肝衰2.2腎衰2.3凝血機制異常2.4ARDS 3.頭外傷 3.1腦挫裂傷、3.2外傷性蛛網膜下腔出血3.3彌漫性腦腫脹 4.上消化道出血 5.心肺復蘇術后 6.缺氧性腦病入院情況： 患者目前深昏迷，持續冰毯冰帽物理降溫。體溫：34.3，脈搏：94 次/分，呼吸：20次/分，血壓：135/77mmHg診療措施： CRRT 血漿置換 對癥治療抗感染亞胺培南西司他丁500mg-1000mg，q8h7.22-7.27替加環素粉針50mg，q12h7.26-7.27卡泊芬凈粉針50mg，1/日7.26-7.27抗炎甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg，

7、1/日7.22-7.27烏司他丁粉針30wu，1/日7.22-7.27保肝谷胱甘肽粉針1.8g，1/日7.22-7.27多烯磷脂酰膽堿注射液465mg，1/日7.22-7.27甘草酸二銨注射液150mg，1/日7.22-7.23保心左卡尼丁注射液2g，1/日7.22-7.23磷酸肌酸鈉粉針2g，1/日7.23-7.27抑酸埃索美拉唑粉針160mg，1/日7.22-7.27抑酶生長抑素粉針3000ug，q12h7.22-7.27降顱壓甘露醇注射液125ml，q8h7.22-7.27抗腦血管痙攣尼莫地平注射液10mg，1/日7.22-7.27清除自由基依達拉奉注射液30mg，q12h7.22-7.

8、271.腎衰：CRRT2.肝衰：血漿置換3.ARDS：ECMO4.其他：凝血異常，抗感染CRRT連續血液透析清除體內過多水分，清除體內代謝廢物、毒物，糾正水電解質紊亂，清除各種細胞因子、炎癥介質，促進腎功能恢復。涉及藥物： 亞胺培南西司他丁：蛋白結合率20%，經腎排泄，調整劑量 烏司他丁粉針：半衰期40min，3h血藥濃度明顯下降 左卡尼丁注射液：半衰期0.5h，靜脈推注，不與血漿蛋白結合 磷酸肌酸鈉粉針：半衰期0.09-0.2h，20min可達峰值 埃索美拉唑粉針：蛋白結合率97%，肝臟蓄積藥學監護要點： 1.亞胺培南西司他丁在CRRT中清除，可調整劑量，研究顯示推薦250mg，q6h，且必

9、要時泵入。 2.烏司他丁與左卡尼汀起效較為迅速，給藥時需要在CRRT換管間期給藥。 3.磷酸肌酸起效快，在體內達峰時間短，CRRT雖然可以濾出，但不影響該藥療效，可以使用。 4.埃索美拉唑粉針不能經CRRT濾出，肝臟蓄積，需要注意，但該患者行血漿置換時可適當加量。血漿置換將含有毒素或致病物質的血漿分離出來將余下的血液有形成分加入新鮮血漿回輸體內以達到清除毒性物質的目的動脈血路靜脈血路新鮮冰凍血漿超濾分離出血漿特點： 清除小分子、中分子及大分子物質，特別對與蛋白結合的毒素有顯著的作用。 對肝功能衰竭中常見的電解質紊亂和酸堿平衡失調的糾正有一定的作用，但遠不及血液透析和血液濾過。對水負荷過重的情況

10、無改善作用。 采用這種方法需要大量血漿，能補充人體必要的大量蛋白、凝血因子等必需物質，但多次大量輸入血漿等血制品，有感染各種新的病毒性疾病可能。 適用于各種重型肝炎患者。 置換以新鮮冷凍血漿（FFP）為主，可加白蛋白。 血漿置換的適應癥清除炎癥介質、清除內毒素、補充中和抗體、稀釋毒素適用于：全身性感染或感染性休克 肝功能衰竭 風濕免疫病 藥物中毒 重癥肌無力及其危象 格林巴利綜合癥體外膜肺氧合（ECMO）ECMO是體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation)的英文簡稱,是一種體外循環。它是代表一個醫院，甚至一個地區、一個國家的危重癥急救水平的一門技術。 ECMO是屬于Close System體外循環，它的血泵、人工肺、管路材料具有生物相容性，血液破壞小，可使用較長時間（平均5-8天）。一方面使肺部得到休息，減少使用呼吸機造成肺部損傷另一方面可輔助心臟功能，增加心輸出量，改善全身性循環灌注。因其能提供心肺功能ARDS不用愁，ECMO為您解憂愁！首付五萬，日供一萬五，用到好轉或破產！ECMO治療的適用范圍可逆性呼吸衰竭患者可考慮