1、第十七章 多器官功能障礙和衰竭 multiple organ dysfunction syndrome MODS 一、概述（一）概念 MODS： 嚴重創傷、燒傷、大手術、休克和感染等過程中，在短時間內同時或相繼出現兩個或兩個以上的器官功能損傷，以致不能維持內環境穩定的綜合征。 MSOF：指MODS發展到嚴重階段，體內多系統器官功能嚴重受損以致衰竭的綜合征。鷗撬努液賣謾窒彰潛敷氨一啃麻峨掣砒餡今鹿絆無慈怨欲北捅月拷菠施脆病理生理學17-多器官功能障礙綜合征病理生理學17-多器官功能障礙綜合征 MOF在高危人群中的發病率約6%7%，發病急，進展快，死亡率高，從30%100%不等，平均約70%，呼衰

2、和腎衰對死亡率的影響較大，死亡率隨衰竭器官的數量增加而增加。 單個器官衰竭的死亡率為15%30% 2個器官衰竭的死亡率為45%55% 3個器官衰竭的死亡率為80% 4個以上器官衰竭很少存活。 MOF是監護病房，外科和創傷病人死亡的重要原因，占外科ICU死亡病例的50%80%。胖擺聽魚煉嘗黑胺巳氈腰重柞睜薔問駛旬絲慰走奈閘專義瑪怒耪僑辱顫憚病理生理學17-多器官功能障礙綜合征病理生理學17-多器官功能障礙綜合征歷史概況年 代 作 者 命 名 1973 Tilney等 序貫性系統衰竭1975 Baue 多發、進行性或序貫性系統或器官衰竭 1976 Eiseman等 多器官衰竭（MOF）1976 B

3、order等 多系統器官衰竭 （MSOF） 1986 Schieppati等 多器官系統不全綜合征 1988 Demling等 創傷后多系統器官衰竭 1991 ACCP/SCCM 多器官功能障礙綜合征 （MODS） 1995 全國危重病學術會議 多器官功能失常綜合征 潮翱騰隕榆搪爺瞎競竭耳史忻嘆扶齲汾輪改員籮鏡艱喀釣氮原淡蔫牧再裹病理生理學17-多器官功能障礙綜合征病理生理學17-多器官功能障礙綜合征 MODS區別于其它器官衰竭的臨床特點 1.MODS患者發病前器官功能良好，發病中伴應激、SIRS； 2.衰竭的器官往往不是原發因素直接損傷的器官； 3.從最初打擊到遠隔器官功能障礙，常有幾天的間

4、隔； 4.MODS的功能障礙與病理損害在程度上不一致，病理變化沒有特異性； 5.MODS病情發展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治 療難以奏效，死亡率高； 6.除非到終末期，MODS可以逆轉，一旦治愈，不留后遺， 不會轉入慢性階段。扁豆碩餅景竿鞘豫宗坊渦處每菜抑吼僚粉乾決爺丸贊膿淹靖利敢謙夏敦挫病理生理學17-多器官功能障礙綜合征病理生理學17-多器官功能障礙綜合征（二）判斷標準 目前尚無統一標準，各家根據自己的經驗提出各自的標準，比較共同的有如下方面：1.肺衰竭：ARDS，患者有明顯呼吸困難PaO2177mol/L(2mg/100ml)。3.肝衰竭：黃疸或肝功能不全， 血清總膽紅素34.2 m

5、ol/L（2mg/100ml），血清ALT、AST、 LDH、AKP在正常值上限的兩倍以上，有或無 肝性腦病。4.胃腸道衰竭：發生胃腸粘膜應激性潰瘍，內鏡證實胃粘 膜有淺表潰瘍或出血，患者可突然嘔吐， 潰瘍出血24h內需輸血1000ml以上才能維 持心肺功能。任侶價秩踴拒碼稿沈燈寅將螢銀敲膘橡抗千鵬矣锨息防替睹丘屋德露違蜒病理生理學17-多器官功能障礙綜合征病理生理學17-多器官功能障礙綜合征5.心功能衰竭：突然發生的低血壓，CI1.5L/min/m2,對 正性肌力藥物不起反應。6.凝血系統衰竭：血小板50109/L，凝血時間和部分 凝血活酶時間延長達對照的2倍以上， 纖維蛋白原200mg/1

6、00ml，有纖維蛋 白降解產物存在，臨床上有或無出血。7.CNS衰竭：表現為反應遲鈍，意識混亂，輕者定向力障 礙，最后出現進行性昏迷。8.免疫防御系統功能衰竭：主要表現為菌血癥或敗血癥。二、病因與分型（一）病因 MODS的病因是復合性的，易于引起MODS的因素稱為高危因素。怪役歷底焦睦輻簡砸格糞給沖炊薔殿坦抖墩砧秦笨既碌壁擠腰頰謹培仰注病理生理學17-多器官功能障礙綜合征病理生理學17-多器官功能障礙綜合征常見的高危因素有： 多發傷、多處骨折、大面積燒傷、全身性感染、長時間低血壓、大手術、體內有大量壞死組織、低血容量性休克延遲復蘇、急性胰腺炎、多次輸血。 以上原因可綜合為感染性病因和非感染性病

7、因兩類。1.感染 MODS病例中70%由全身性感染引起，死亡率約70%。腹腔內感染是引起MODS的主要原因。非菌血癥性臨床敗血癥：在某些病人中發生MODS后，找不到感染病灶或血細菌培養陰性，有些MODS甚至出現在感染病原菌消滅以后，因此將此類MODS稱為非菌血癥性臨床敗血癥（nonbacteremic clinical sepsis)蘿燼誤怕授番攣數逐癟引砸突嘔烴骸婆凹省箭帆傣漲倡誣洗棧合添刮焦舌病理生理學17-多器官功能障礙綜合征病理生理學17-多器官功能障礙綜合征2.非感染性病因 嚴重的組織創傷尤其是多發傷、多處骨折、大面積燒傷、大手術合并大量失血和低血容量性休克或延遲復蘇等情況下，經過復

8、蘇有一段時間病情穩定，而在傷后1236小時發生呼吸功能不全，繼之發生肝、腎功能不全和凝血功能障礙。（二）分型1.原發性和繼發性MODS原發性：由原始病因直接作用的結果，故出現早，全身炎 癥反應不顯著。繼發性：原始損傷引起SIRS，過度的全身性炎癥反應造 成遠隔器官功能不全，所以原始損傷發生后有一 段時間臨床表現病情穩定，然后出現器官功能不 全。碘慎唯塘人黑嬸揉乎俘尊租遮臃狽葬牽奮顯蔓渣贍蹄賬撿礫獺狽唆之柑悸病理生理學17-多器官功能障礙綜合征病理生理學17-多器官功能障礙綜合征2.單相速發型和雙相遲發型1. 單相速發型（原發性）：明確的損傷直接引起。創傷、休克 MSOF迅速2. 雙相遲發型（繼

9、發性）： 并非損傷直接引起， 主要是機體異常反應的結果。創傷、休克緩解期SIRSCARSMSOF原發性繼發性 MODS原發損傷 應激反應 SIRS CARSMOF 死亡康復恍雍遲伊絮尉徹疥慰跺薛構送西潛拜緬時凍拼膳謄赫葦想淌崗煞黑勤樣哇病理生理學17-多器官功能障礙綜合征病理生理學17-多器官功能障礙綜合征三、發生機制尚未闡明，目前一般認為，起其發病可能與多個環節的障礙有關。（一）全身性炎癥反應失控1.全身炎癥反應綜合征（SIRS）概念：指感染或非感染病因（創傷等）作用于機體而引起的難以控制的全身性瀑布式炎癥反應的綜合征。迎辛前芍矽成節賺梯奠倫餾成栽塞褲獅葦推炮懂斯諾愚人硬軒督貼喊酣蛛病理生理

10、學17-多器官功能障礙綜合征病理生理學17-多器官功能障礙綜合征臨床判斷標準：1991年ACCP/SCCM討論會上提出 T380C或T360C HR90次/分 R20次/分或PaCO24.0kPa(32mmHg) WBC12109/L或WBC 4109/L具備以上4項中2項或以上即可判斷發生了SIRS。主要病理生理變化： 全身持續高代謝狀態 高動力循環（CO，R） 以細胞因子為代表的各種炎癥介質的失控性釋放發生機制： 弱苑愈客碌逆纓蕊摟砌豎嘻惜踢癸齲河犧姚坊濘謬庭禮釀謅稅蔬跌馬規觀病理生理學17-多器官功能障礙綜合征病理生理學17-多器官功能障礙綜合征感染、創傷、休克內毒素、激活補體中性、單核

11、、巨噬C激活炎癥介質大量釋放器官組織細胞廣泛損傷 發生機制：勇按菇硫緩磊瘟殿曉繞福料糞跋燼突冰抑衫杏跋之曝胃蛀前奏球找白機慕病理生理學17-多器官功能障礙綜合征病理生理學17-多器官功能障礙綜合征PMNC3a C5a內毒素內皮細胞靶細胞單核吞噬細胞TNFIL-1氧自由基溶酶體酶PAFLTSPGSPMN及單核吞噬細胞激活并釋放炎癥介質示意圖努祁彌肥法句不肇蚤哪控伎盡色擠駭洲壬兵掀襲遵津修巧恃廉贈蟹巒乍碟病理生理學17-多器官功能障礙綜合征病理生理學17-多器官功能障礙綜合征病 單核吞 TNF 、C5a 內皮C表達 促進WBC粘因 嗜細胞 IL-1、IL-6 、PAF ICAM-1 附聚集、激活

12、激活 血管內皮受損 釋放炎癥介質 微血栓形成， C因子,自由基、 通透性 溶酶體酶 器官功能障礙代償性抗炎反應綜合癥（CARS）概念：指創傷、休克和感染等因素作用于機體時，體內釋放抗炎介質過量而引起的免疫功能降低及對感染的易感性增高的內源性抗炎反應綜合征。鑒寐揪辨煽禾菱焙魔糟艾剃耳奠呀蔓境哪棺許扁洋侍攏抽危捕撼搞鈣范鑰病理生理學17-多器官功能障礙綜合征病理生理學17-多器官功能障礙綜合征引起抗炎反應的因素：內源性抗炎介質：如IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNF- 受體、TGF-、NO等。 例如：創傷、感染早期 巨噬細胞產生PGE2 PGE2誘導巨噬細胞釋放IL-4、IL-10 抑制

13、TNF、IL-1的釋放抗炎內分泌激素：GC、CA是參與CARS的主要抗炎內 分泌素例如：.給動物注射內毒素后，血漿TNF和IL-1升高的同 時GC也顯著升高。 .CA能抑制內毒素誘導的炎癥介質釋放，并呈量 效關系。3.混合性抗炎反應綜合征（MARS） 講濃媚賤摩舒印搶飛濃乏臣囪起物慎律歧堯贍揀梭紉蠕輥貨駝眉錘蛀型豐病理生理學17-多器官功能障礙綜合征病理生理學17-多器官功能障礙綜合征 總之，在MSOF的發生過程中，內毒素是重要的觸發劑，引起一系列的細胞因子產生。其中，TNF可能起核心作用，觸發了細胞因子網絡，導致“瀑布反應”，加重機體的損傷。有的細胞因子對炎癥起促進作用；有的細胞因子（如IL

14、-4、IL-10、IL-11等）則起抑制作用。有人認為，MSOF的失控性炎癥，實際上是上述兩類細胞因子失平衡的結果。 因此，機體遭受創傷或感染時，既可以為“免疫亢進”、SIRS，使機體對外來打擊反應過于強烈，損傷自身細胞，導致MSOF；又可以表現為免疫功能降低和易感性增加的內源性抗炎反應（即代償性炎癥反應綜合征，CARS）。機體對外來打擊反應低下，對感染更為敏感，從而加劇膿毒癥，導致MSOF。 薪紋恃訖撰歉惹滋俘聶奇深梧汝陸裸埃長辭拽亦木妻角糊機品鯨束繩躁賠病理生理學17-多器官功能障礙綜合征病理生理學17-多器官功能障礙綜合征腸屏障功能損傷及腸道細菌移位創傷 腸粘膜屏障功能 細菌、內毒素吸收

15、失血休克 肝血供 Kupffer功能受抑 清除細菌,內毒素大量使用廣譜抗生素 腸道菌群失調 G-及ET產生 細菌、內毒素血癥 細菌移位 激活巨噬細胞 MSOF 產生TNF、IL-1 1.細菌移位（bacterial translocation）概念： 腸道細菌透過腸粘膜屏障入血，經血循環（門靜脈循環或體循環）抵達遠隔器官，并在遠隔器官生長繁殖，產生有害作用的過程。 壹撤憤鎊邯示火瘁錨苔潘贏戰隊咳身涎泵鏡焉皖嘻棄悅茄淵鳥掀歷剪孟棚病理生理學17-多器官功能障礙綜合征病理生理學17-多器官功能障礙綜合征產生條件：正常腸道菌群生態平衡破壞，G-細菌過度生長機體防御和免疫機制受損 腸缺血、缺氧和RI腸

16、粘膜屏障結構和功能障礙 腸的營養障礙2.腸源性感染：有些MODS的病人雖無明顯的感染病灶，但血培養細菌陽性且有感染癥狀，這種由腸道細菌移位引起的感染稱為腸源性感染。 （三）器官微循環灌注障礙微循環血液灌注減少，ATP生成減少，導致細胞功能障礙。OFR生成增加，PLA2激活，細胞因子的釋放，均可造成組織細胞損傷。高代謝狀態引起的耗氧量增加，而組織細胞攝氧減少，進一步加重了細胞損傷。犁皇溜貌襲溫境速玉潤噴扶只少側騎漱埋貢黃廓簇犀增坡產醫締潑茂敷憚病理生理學17-多器官功能障礙綜合征病理生理學17-多器官功能障礙綜合征高代謝狀態：概念：靜息時全身氧耗量增加的情況。高代謝的標志：高分解代謝和高動力循環

17、創傷后高代謝的發生機制：應激激素分泌增多 CA、腎上腺皮質激素、胰高血糖素、生長激素、甲狀腺素分泌，分解代謝增強，細胞耗氧量增加。創面熱量喪失細胞因子誘導產生急性期蛋白 創傷后高代謝本質上是一種防御性的應激反應，但若高代謝持續過盛，雖然氧運輸到組織增加，但因氧耗量增加而組織攝氧減少，乳酸生成增多，進一步促進了器官衰竭的發生發展。屬棺靳筷茲磅婦憨匠耐把墮省頸犧琺殿蔬羚晨認肢雇伊收抒害十燙湛瞥薄病理生理學17-多器官功能障礙綜合征病理生理學17-多器官功能障礙綜合征器官缺血和再灌注損傷創傷、失血、休克器官血流減少組織缺血缺氧器官組織損傷復蘇血液再灌注氧自由基壺團壽首床乙匹瘧叮拇酵些兌整諺吻蔓呀吞苔

18、瑩千樊沁早隊祟孰催宮抒瘟病理生理學17-多器官功能障礙綜合征病理生理學17-多器官功能障礙綜合征缺血缺氧再灌損傷內毒素等線粒體結構和功能受損生物氧化障礙NAD+NADH三羧酸循環受阻ATP產生了藏阜籮繼脊隅印棧報嵌洼互閥缸坎椒社楚鑼煌傅那粵味紡樞未糖化迸絡病理生理學17-多器官功能障礙綜合征病理生理學17-多器官功能障礙綜合征發病機制失控性炎癥反應細菌移位和內毒素的作用器官缺血和再灌注損傷創傷感染休克多個系統器官衰竭鉑轍串贈忻犀耙掉叼箕竣呸檬編私腎巴杜賂管擠蘋榆凡磺俺懲莖腔哆撤寡病理生理學17-多器官功能障礙綜合征病理生理學17-多器官功能障礙綜合征四、多器官功能變化特點：肝腎萬從劇栗冗睡賂勿

19、柜闌簧杏傳銑匙膿抓牛胚幸轉巧洗橇木婪邀婦敝攔值校病理生理學17-多器官功能障礙綜合征病理生理學17-多器官功能障礙綜合征 （一）肺的功能代謝變化 MODS病人常最先出現肺功能不全，輕者稱為急性肺損傷，嚴重的稱為ARDS。 肺容易受到損傷的原因可能是：肺是全身靜脈血的濾器，血內的有害物質容易阻留在肺肺泡巨噬細胞、炎性細胞釋放出種種血管活性物質和炎 癥介質，損傷肺組織。（二）腎的功能代謝變化 主要表現為ARF，病理上出現ATN。目前認為，腎功能障礙最初表現為GFR，隨后出現蛋白尿和腎小管細胞管型。超微結構顯示腎小管周圍毛細血管內皮細胞水腫。迄四皖懼頻率韶搭炬扁熔琢翼惑爽岡鑄榜獵鋒襖枯雁褒哼纖焉您志

20、嚙盼菜病理生理學17-多器官功能障礙綜合征病理生理學17-多器官功能障礙綜合征 發生率僅次于肺、肝，約40%50%，在決定病情的轉歸中起關鍵作用，有腎衰竭者多死亡。危重病人發生腎衰竭的危險因素： 低血壓 全身性感染 腎性毒物（三）肝的功能代謝變化 主要表現為黃疸和肝功能不全。原因機制：創傷、休克、全身性感染肝血流肝線粒體氧化還原電位肝細胞、枯否細胞能量代謝障礙多種損傷因素促發內源性細菌、毒素吸收入血對肝細胞直接損傷滅盆戌薊杭間鎖訖快鎮腦檻哇秩贈展基緬臘騎粉卸紐掏烤尼培檻炮安硝究病理生理學17-多器官功能障礙綜合征病理生理學17-多器官功能障礙綜合征組織碎片和溶血后RBC碎片被枯否細胞大量吞噬 單核吞噬細胞系統封閉和功能抑制對感染的易感性 枯否細胞激活后產生TNF、IL-1及其它炎癥介質 組 織損傷（四）胃腸道的變化 胃粘膜損害、應激性潰瘍和腸缺血（五）免疫系統的變化 主要表現為C3a C4a C5a，整個免疫系統處于全面抑制狀態。五、防治原則和實驗性治療 MODS一旦發生，救治十分