1、關(guān)節(jié)炎的定義、鑒別診斷和治療膝蓋好痛！我不能走啦.腰背痛，站不起來風(fēng)濕性疾病(rheumatic diseases)：簡稱風(fēng)濕病，是指累及四肢、脊柱關(guān)節(jié)及其周圍組織（骨骼、肌肉、肌腱、韌帶、滑囊、筋膜、血管等）的疾病總稱，主要是慢性自身免疫性炎癥性疾病。發(fā)病與遺傳、內(nèi)分泌、免疫、感染、外傷、代謝、環(huán)境因素等有關(guān)。不僅僅是風(fēng)寒、潮濕引起的四肢關(guān)節(jié)腰腿痛和風(fēng)濕熱，不只是“風(fēng)濕、類風(fēng)濕”。 風(fēng)濕病的危害 5D : Discomfort 痛苦 Disability 殘疾 Drug toxicity 藥物副反應(yīng) Dollar lost 經(jīng)濟負擔(dān) Death 死亡臨床表現(xiàn)為受累組織的疼痛pain腫脹swe

2、lling僵硬stiffness畸形deformity功能障礙dysfunction常伴內(nèi)臟損害主要包括4大類100多種彌漫性結(jié)締組織病血管炎關(guān)節(jié)炎非關(guān)節(jié)風(fēng)濕病1. 彌漫性結(jié)締組織病(DCTD) ：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，系統(tǒng)性硬皮病，多發(fā)性肌炎/皮肌炎，干燥綜合征，成人Still氏病，風(fēng)濕熱。 2. 血管炎：大動脈炎，結(jié)節(jié)性多動脈炎，Wegener肉芽腫, 白塞氏病，結(jié)節(jié)性紅斑，血栓閉塞性脈管炎，血栓性靜脈炎。3. 關(guān)節(jié)炎：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，風(fēng)濕熱，強直性脊柱炎，銀屑病關(guān)節(jié)炎，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，骨關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)。4. 非關(guān)節(jié)風(fēng)濕病：骨質(zhì)疏松癥，脂膜炎，纖維肌痛綜合征。局部肌腱炎，腱鞘炎，滑囊炎，筋膜炎。關(guān)節(jié)炎

3、：四肢、脊柱的滑膜關(guān)節(jié)及其周圍韌帶、滑囊、肌腱、筋膜的炎癥性病變，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的腫、痛、僵、畸、功能障礙，為風(fēng)濕病的主要部分之一。 病因有免疫、感染、代謝、遺傳，包括數(shù)十種類型，診斷標準與治療各不相同。急性關(guān)節(jié)炎：急性起病、在數(shù)小時至一周內(nèi)快速進展慢性關(guān)節(jié)炎：起病與進展緩慢、超過1個月病程少關(guān)節(jié)炎（含單關(guān)節(jié)炎）： 4個關(guān)節(jié)多關(guān)節(jié)炎： 5個關(guān)節(jié)急性少關(guān)節(jié)炎：急性起病、在數(shù)小時至一周內(nèi)快速進展的4個關(guān)節(jié)的腫、痛、功能障礙，可伴紅熱。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎感染性關(guān)節(jié)炎（淋球菌、非淋球菌、真菌、Lyme螺旋體）反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（含Reiter綜合征）風(fēng)濕熱外傷性關(guān)節(jié)炎血友病性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎慢性少關(guān)節(jié)炎：起病與進展

4、緩慢、超過1個月病程的4個關(guān)節(jié)的腫、痛、功能障礙 結(jié)核性關(guān)節(jié)炎 強直性脊柱炎 色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎 銀屑病關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 骨關(guān)節(jié)炎急性多關(guān)節(jié)炎：急性起病、在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)快速進展的5個關(guān)節(jié)的腫、痛、功能障礙，可伴紅熱。風(fēng)濕熱敗血癥性關(guān)節(jié)炎病毒性關(guān)節(jié)炎慢性多關(guān)節(jié)炎：起病與進展緩慢、超過3個月病程的5個關(guān)節(jié)的腫、痛、功能障礙類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性血管炎白塞氏病常見關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷與治療1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA,rheumatoid arthritis）多見于青中年，女/男為3/1低中熱，伴疲乏、納差、貧血對稱性腕、掌指、近端指間、肘、

5、膝、踝、跖趾關(guān)節(jié)腫痛、晨僵，后期畸形，伴頸椎、顳頜關(guān)節(jié)、環(huán)勺關(guān)節(jié)受累皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)心臟炎、間質(zhì)性肺炎、神經(jīng)炎70RF(+), A-CCP(+), 血ESR 、CRP 、PLT 、C3、C4 X線手腕骨質(zhì)疏松、骨侵蝕、關(guān)節(jié)狹窄、融合診斷：1987年ACR分類標準7條中有4條治療:慢作用藥如MTX、HCQ、AZA、LFM、SASP NSAID如雙氯芬酸、洛索洛芬、美洛昔康 GCS、功能鍛煉2 風(fēng)濕熱（RCF,風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性心臟炎）多發(fā)于青少年，咽部感染24周后發(fā)病85發(fā)熱，低中高熱，伴多汗、貧血、蒼白、乏力游走性大關(guān)節(jié)腫痛，不留畸形心臟炎：心率快、心律失常、心音低鈍皮下小結(jié)，環(huán)形紅斑，風(fēng)濕性

6、舞蹈病血WBC、N、 ESR 、CRP 、ASO 、ECG示P-R間期延長治療用青霉素至18歲或1年以上，水楊酸、GCS診斷用1992年Jones修訂標準：5條主征有1條（心臟炎、多關(guān)節(jié)炎、舞蹈病、環(huán)形紅斑、皮下小結(jié)）+4條次征有2條（發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、ESR/CRP 、P-R間期延長）+2條鏈球菌感染證據(jù)有1條（咽拭子培養(yǎng)、ASO ）風(fēng)濕熱的發(fā)熱與手腕關(guān)節(jié)腫脹3 成人Still病(AOSD,adult onset still disease)舊稱變應(yīng)性亞敗血癥，1973年改稱成人Still病AOSD 持續(xù)高熱1周以上，馳張熱或不規(guī)則熱全身多形性斑丘疹，熱退疹退多關(guān)節(jié)腫痛 持續(xù)2周以上血WBC、N

7、eu80%咽喉痛，淋巴結(jié)肝脾腫大肝功能異常，ANA、RF(-)需排除感染、腫瘤、其它風(fēng)濕病診斷：1990年日本標準2條主征+3條次征治療用GCS、NSAID、細胞毒藥2年以上成人Still病紅斑充血疹4 強直性脊柱炎（AS,Ankylosing Spondylitis）15-30歲發(fā)病，體型瘦長多見，隱匿起病，遷延多年腰骶部疼痛向兩臀區(qū)交替放射，夜重晝輕，活動后減輕胸椎、頸椎痛，轉(zhuǎn)頭、擴胸受限不對稱下肢關(guān)節(jié)腫痛，肌腱附著點炎，眼虹膜炎HLA-B27+,Hb,ESR,CRP, IgG, IgA骶髂關(guān)節(jié)CT、骨盆正位片：骶髂關(guān)節(jié)炎-級，晚期竹節(jié)樣變診斷用1984年修訂的紐約診斷標準：3條臨床指征有

8、1條（下腰痛、僵硬3月以上，腰椎屈伸、側(cè)彎受限，胸廓擴張度低于同齡正常人）+2條放射學(xué)指征有1條（骶髂關(guān)節(jié)X線單側(cè)級或雙側(cè)級）治療：DMARD + NSAID強直性脊柱炎 AS脊柱彎曲僵直畸形、駝背、椎體壓縮、膝關(guān)節(jié)畸形的28年演變過程1947 1957 1967 1975 枕墻距 20cm指地距 40cm5 銀屑病性關(guān)節(jié)炎(PSA,psoriatic arthritis)銀屑病皮損、指趾甲病變關(guān)節(jié)炎分為不對稱型、 DIP為主的對稱型或脊柱關(guān)節(jié)型60%HLA-B27+血RF-,UA,ESR, CRP治療：MTX、TWH、HCQ、LFM、TNFa拮抗劑6 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎( REA,reactive

9、 arthritis )一個月內(nèi)腸道、尿道生殖道感染史不對稱性游走性下肢關(guān)節(jié)炎，伴全身發(fā)熱腰背痛、骶髂關(guān)節(jié)炎、肌腱端炎尿道炎、眼結(jié)膜炎、關(guān)節(jié)炎三聯(lián)征者為Reiter綜合征血WBC、N、ESR 、CRP ，RF（-）、HLA-B27+治療：抗感染、DMARD、NSAID反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的單側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹與眼結(jié)膜炎7 色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎(PVNS, Pigmented Villonodular Synovitis) 膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)痛、腫、可觸及腫塊，活動受限、發(fā)作性交鎖放射學(xué)示骨質(zhì)疏松、骨皮質(zhì)侵蝕、軟骨下骨囊性變穿刺滑膜有抵抗感，滑液血性、棕紅色關(guān)節(jié)鏡下長滿絨毛結(jié)節(jié)樣棕色滑膜、團塊狀贅生物病理示良性瘤樣

10、增生8 感染性關(guān)節(jié)炎(Infectious arthritis)非淋球菌性：Gram+菌多見，有原發(fā)感染病灶。關(guān)節(jié)紅腫熱痛，血WBC與N、CRP,關(guān)節(jié)滑液呈感染性、細菌培養(yǎng)陽性。淋球菌性：游走性多關(guān)節(jié)炎、肌腱炎，粘膜癥狀，尿道炎，發(fā)熱。真菌性：芽生菌感染，無痛性關(guān)節(jié)炎病毒性：皰疹、柯薩基、HIV、HBV9結(jié)核性關(guān)節(jié)炎(Tuberculous arthritis)膝、髖、肘、脊椎疼痛壓痛位置固定、鈍痛，咳嗽、活動后加重；下肢放射痛，肌肉萎縮、駝背畸形關(guān)節(jié)部位寒性膿腫發(fā)熱、血沉快，PPD+,TB Ab+可伴肺、腸、腎結(jié)核；X線檢查：關(guān)節(jié)骨邊緣模糊不清，椎間隙變窄，楔形變，脊椎旁結(jié)核膿瘍陰影。10

11、骨關(guān)節(jié)炎(OA,osteoarthritis)患病率40歲以上15%，60歲以上50%， 75歲以上80%雙手指酸痛、僵硬，PIP Bouchard結(jié)節(jié)、DIP Heberden結(jié)節(jié)雙膝、髖關(guān)節(jié)行走痛、上下樓梯痛，有彈響頸、胸、腰椎酸痛、僵硬感、發(fā)重感、活動障礙，可呈間歇性發(fā)作，伴周圍組織酸痛血管神經(jīng)受壓迫引起頭部、上肢、下肢放射痛、麻木、肌萎縮、腱反射減弱，椎基動脈供血不足，胸壁痛，間歇性跛行，馬尾綜合征X線椎體邊緣變銳、硬化、唇樣增生、骨贅、椎間隙變窄BRT、ESR、CRP、IgG、IgA、IgM、ANA、dsDNA(-)治療：氨基葡萄糖，NSAID,雙醋瑞因。透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射骨關(guān)節(jié)炎

12、 OA雙手遠端指間關(guān)節(jié)DIP有Heberden結(jié)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)PIP有Bouchard結(jié)節(jié)11 痛風(fēng)(Gout)多見于中老年，先有高尿酸血癥史急性足趾、足背、踝、膝、腕、指關(guān)節(jié)紅腫熱痛，可伴低中熱，有飲酒海鮮飲食誘因，37天緩解反復(fù)發(fā)作形成慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、尿酸性腎病、腎結(jié)石關(guān)節(jié)滑液有尿酸鹽結(jié)晶，血尿酸（非診斷必須）治療：急性期用NSAID、秋水仙堿、 GCS 緩解期用降尿酸藥別嘌醇、苯溴馬龍痛風(fēng)的足趾關(guān)節(jié)紅腫壓痛與雙手痛風(fēng)石12 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE,systemic lupus erythematosus)好發(fā)于1540歲女性，女/男為9/1,可有家族性80有發(fā)熱（低中高熱），

13、與感染或活動有關(guān)蝶形紅斑，光過敏，脫發(fā)，疲乏，指端血管炎、雷諾氏征口鼻腔潰瘍，關(guān)節(jié)腫痛，胸膜炎心包炎1年內(nèi)50、5年內(nèi)90腎損：尿蛋白 、紅細胞、管型血液損害：溶貧、WBC 、Lym 、PLT 器質(zhì)性腦病、癲癇、精神障礙心肌炎、肺動脈高壓、狼瘡性肺炎、肝損黃疸ESR 、CRP(-)、rG 、IgGAM 、C3C4 dsDNA 、Sm、U1RNP、ANA (+) , ACL、RF 治療長期用GCS、ISA、NSAID診斷通用1997年ACR分類標準4/11條1992年上海分類標準4/13條（低補體、皮膚狼瘡帶活檢陽性）紅斑狼瘡的面部蝶形紅斑與抗核抗體陽性13 多發(fā)性肌炎PM/皮肌炎DM(poly

14、myositis/dermatomyositis)好發(fā)于女性，女/男為3/115發(fā)熱，低中熱肩胛帶肌、骨盆帶肌、頸肌咽喉肌痛腫、無力眶周水晶紫樣皮疹、V形紅斑、高雪氏征關(guān)節(jié)痛、雷諾氏征、肺間質(zhì)纖維化血CK 、LDH 、AST 、ALD 血ANA、PM-1、Jo-1(+)EMG: 肌源性損害肌肉活檢：肌纖維壞死、再生、空泡變性、炎癥治療用GCS、細胞毒藥20患者伴發(fā)惡性腫瘤皮肌炎的水晶紫樣皮疹與異色病樣皮疹14 系統(tǒng)性血管炎(Systemic angioitis)多見于青中年，女/男為1/3發(fā)熱多為低中熱，伴惡寒、疲乏、消瘦、貧血頭痛、視力模糊彌漫性下肢肌肉痛、觸痛皮膚網(wǎng)狀青斑、結(jié)節(jié)、肢體麻木高舒張壓，伴心肌炎，血Bun 、Cr ，HBsAg(+)動脈活檢管壁粒細胞浸潤，動脈造影有狹窄治療用ISA、GCS結(jié)節(jié)性多動脈炎的下肢與臀部皮疹、潰瘍15腫瘤伴發(fā)的關(guān)節(jié)痛：脊索瘤、骨囊腫、多發(fā)性骨髓瘤，前列腺癌、腎癌、結(jié)直腸癌、子宮卵巢癌、肺癌、乳腺癌頑固性腰背痛、放射性神經(jīng)根痛，休息、理療、藥物療效差原發(fā)病灶癥狀，可伴發(fā)熱影像學(xué)、ECT多發(fā)性或單發(fā)性溶骨性破壞、邊緣清晰硬化血腫瘤抗原、ALP、尿本周蛋白，ESR、CRP輕度升高藥 物 等效劑量 mg 相當(dāng)抗