醫(yī)院手術(shù)擔(dān)保協(xié)議書?甲方（擔(dān)保人）：姓名：__________性別：__________身份證號碼：__________聯(lián)系地址：__________聯(lián)系電話：__________乙方（被擔(dān)保人）：姓名：__________性別：__________身份證號碼：__________聯(lián)系地址：__________聯(lián)系電話：__________丙方（醫(yī)院）：名稱：__________法定代表人：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________鑒于乙方擬在丙方處進行手術(shù)治療，甲方愿意為乙方在手術(shù)過程中可能產(chǎn)生的相關(guān)費用及責(zé)任提供擔(dān)保。為明確三方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)三方友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、手術(shù)相關(guān)情況說明乙方因[具體病情描述]，需在丙方處進行[手術(shù)名稱]手術(shù)。該手術(shù)預(yù)計于[預(yù)計手術(shù)日期]進行，手術(shù)的具體風(fēng)險、注意事項等相關(guān)信息，丙方已向乙方進行了詳細的告知和說明，乙方對此完全知曉并理解。二、擔(dān)保范圍及方式1.擔(dān)保范圍甲方擔(dān)保的范圍包括乙方在丙方處進行手術(shù)所需的全部醫(yī)療費用，具體涵蓋手術(shù)費、麻醉費、藥費、檢查費、治療費、護理費、住院費等因手術(shù)治療而產(chǎn)生的一切費用，以及因乙方手術(shù)可能引發(fā)的任何糾紛或責(zé)任所導(dǎo)致的丙方損失，包括但不限于賠償金、訴訟費、律師費等。2.擔(dān)保方式甲方提供連帶責(zé)任保證擔(dān)保。在乙方未按照本協(xié)議約定履行支付義務(wù)或承擔(dān)相關(guān)責(zé)任時，丙方有權(quán)直接要求甲方承擔(dān)擔(dān)保責(zé)任。三、三方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方手術(shù)的進展情況及費用支出情況。在承擔(dān)擔(dān)保責(zé)任后，有權(quán)向乙方進行追償。2.義務(wù)確保向丙方提供的擔(dān)保信息真實、準確、完整。按照本協(xié)議約定及時履行擔(dān)保責(zé)任，不得無故拖延或拒絕。積極協(xié)助丙方處理與乙方手術(shù)相關(guān)的事宜，提供必要的配合。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求丙方按照醫(yī)療規(guī)范和合同約定進行手術(shù)治療。在知曉手術(shù)風(fēng)險及相關(guān)信息后，自主決定是否進行手術(shù)。2.義務(wù)按照丙方的要求，如實提供個人身份信息、病情信息等相關(guān)資料。嚴格遵守丙方制定的手術(shù)前各項準備要求，積極配合手術(shù)治療。按照本協(xié)議約定及時支付手術(shù)所需的各項費用。若因自身原因?qū)е率中g(shù)出現(xiàn)任何問題或糾紛，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。（三）丙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方支付手術(shù)費用及相關(guān)費用。有權(quán)在甲方未履行擔(dān)保責(zé)任時，通過合法途徑向甲方主張權(quán)利。有權(quán)按照醫(yī)療規(guī)范和合同約定對乙方進行手術(shù)治療。2.義務(wù)嚴格按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，為乙方提供安全、有效的手術(shù)治療服務(wù)。手術(shù)前，向乙方充分說明手術(shù)的必要性、風(fēng)險、注意事項等相關(guān)信息，并取得乙方的書面同意。妥善保管乙方的病歷資料及相關(guān)費用憑證，不得遺失或篡改。及時向甲方通報乙方手術(shù)的進展情況及費用支出情況。四、費用支付及結(jié)算1.乙方應(yīng)在手術(shù)前[x]個工作日內(nèi)，向丙方支付手術(shù)預(yù)付款人民幣[x]元。預(yù)付款用于支付手術(shù)前期的部分費用及作為保證金。2.手術(shù)過程中及術(shù)后產(chǎn)生的其他費用，乙方應(yīng)根據(jù)丙方的費用通知及時支付。丙方應(yīng)在費用發(fā)生后[x]個工作日內(nèi)，向乙方提供詳細的費用清單。3.若乙方在手術(shù)過程中需要增加特殊項目或變更治療方案導(dǎo)致費用增加，丙方應(yīng)及時通知乙方及甲方，并經(jīng)乙方書面確認后執(zhí)行。乙方應(yīng)在接到通知后[x]個工作日內(nèi)支付增加的費用。4.手術(shù)結(jié)束后，丙方應(yīng)根據(jù)實際發(fā)生的費用進行結(jié)算。若乙方支付的預(yù)付款有剩余，丙方應(yīng)在結(jié)算后[x]個工作日內(nèi)退還乙方；若乙方支付的費用不足，乙方應(yīng)在接到丙方結(jié)算通知后[x]個工作日內(nèi)補足差額。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定履行擔(dān)保責(zé)任，每逾期一日，應(yīng)按照未履行金額的[x%]向丙方支付違約金。同時，甲方應(yīng)承擔(dān)因此給丙方造成的全部損失，包括但不限于直接經(jīng)濟損失、間接經(jīng)濟損失、預(yù)期利益損失等。若甲方的違約行為給乙方造成損失的，甲方還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定支付手術(shù)費用或其他相關(guān)費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向丙方支付違約金。若乙方未按照丙方的要求配合手術(shù)治療，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)問題或延誤，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償丙方因此遭受的一切損失。若乙方提供虛假信息或隱瞞病情，導(dǎo)致丙方在不知情的情況下進行手術(shù)，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償丙方因此遭受的一切損失。3.丙方違約責(zé)任若丙方未按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)為乙方提供手術(shù)治療服務(wù)，導(dǎo)致乙方出現(xiàn)醫(yī)療事故或其他損害后果，丙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的一切損失，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金、死亡賠償金等。同時，丙方應(yīng)按照本協(xié)議約定向甲方承擔(dān)違約責(zé)任。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.三方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向丙方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自三方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方手術(shù)治療結(jié)束且相關(guān)費用結(jié)清之日止。2.本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由三方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：__________日期：______年____月____日乙方（簽字或蓋章）：__________日期：______年____月____日