1、精神疾病早期發現主要內容精神病（psychosis)的早期探查與干預精神病風險綜合征相關概念早期診斷工具課題介紹早期干預與倫理問題兒童精神障礙的早期探查孤獨癥譜系障礙（ASD）的早期探查早期干預的重要意義前言重性精神病（psychosis)的診斷與治療現況 -病因不明，無標記疾病的實驗室檢測金標準， -癥狀診斷（側重陽性癥狀）與治療我們可以做些什么？ - 政府將重性精神病防治作為精神衛生工作的重點任務，致力于推進社區重性精神病的管理 - 通過科研和行業推廣將重性精神病防治的關口前移，關注精神病前驅期或高危綜合征 - 社區的早期探查與早期干預 病因學研究的局限難以做到一級預防。如何來做到更有效的

2、二級預防？ - 早診斷 - 預防疾病發展 - 普及精神衛生知識 - 精神衛生服務資源的可及性及可接受性 - 消除或減弱精神疾病的恥感 “對于很多精神疾病的易感者而言，最終的結局常取決于對疾病的早期診斷和預防干預”精神病早期探查的相關概念精神分裂癥典型的早期階段與表現可以分為病前期、前驅期、首次發病及確診。前驅期（prodrome）：精神病風險綜合征（Psychosis-Risk Syndrome，PRS）精神病超高危（Ultra High Risk for Psychosis，UHR）輕微精神病綜合征(Attenuated Psychosis Syndrome）未治精神病期（Duration

3、of Untreated Psychosis, DUP)：TIPS的社區研究精神病的早期階段精神病發生過程中神經生物學改變早期發現與干預能有效預防的證據臨床研究提示：精神分裂癥的早期治療可改善疾病的預后和自然病程。研究多關注DUP，與預后顯著相關，成為一個重要的概念和預測指標。精神病風險綜合征在1-2年轉化為精神分裂癥的比例相當高（1-10年，超過41%。)早期干預：家庭干預心理治療藥物治療可積極延緩甚至可能防止精神病起病。早期干預的對照研究文獻較少，尚未有足夠的實驗能夠得出任何明確結論,大量的國際關注為早期干預提供了在精神衛生實踐中創造更多積極改善的機會，但如果沒有一個協調的國際研究計劃來處

4、理尚未解決的問題可能錯過這個機會。目前判斷是否應當優先考慮專科化的早期干預團隊仍為時尚早。 -Graham Thornicroft:追求優質的精神衛生服務 P66挪威和丹麥的TIPS研究最早嘗試改變DUP的研究（1996年）TIPS: Tidlig Intervention in Psychosis( 精神病早期干預）該研究發現：對公眾、學校和全科醫生開展有關首發精神病的征兆、癥狀及治療的強化教育，可減少DUP.首發病早確診早治療的功能損害輕，自傷可能性更小，社會功能更好。預防為主：三級預防：針對已發病的患者，降低疾病的復發，縮短病程，降低死亡率和并發損害二級預防：針對高危人群，延緩起病和預防

5、或延遲復燃來減少疾病的存在。一級預防：致力于總體減少疾病的發生精神病風險綜合征定式訪談的發展歷史發展：60年代Huber,Chapman.1997：McGlashan等編制了前驅癥狀量表（the Scale of Prodromal Symptoms, SOPS)作為精神病風險癥狀的評估工具。2009：改為精神病風險癥狀量表SIPS，包括對一系列癥狀的確定和評估。評分從0, 3, 5 到 6。定義亞精神病或精神病閾下嚴重程度的變化被注意到的第一個跡象通常是功能改變而非癥狀變化，包括新出現或加重的社會功能、智力和組織能力缺陷，這些改變是精神病重要的PPV。SOPS&SIPS與DSM-IV中精神病

6、的診斷一致SOPS通常用來評定癥狀的嚴重程度，SIPS來診斷精神病風險綜合征用陽性癥狀定義了兩種風險綜合征，可診斷風險狀態、評估風險癥狀嚴重程度的變化，以及診斷風險狀態是否演變或轉化為精神病。另一種風險綜合征的診斷在于患者的家族史，偏執型人格障礙及GAF的評估。高危精神病綜合性評估Comprehensive Assessment of At Risk Mental States, CAARMS，澳大利亞墨爾本個人評價和危機評估（PACE）門診首次使用CAARMS診斷精神病風險綜合征（閾下陽性癥狀綜合征、短暫間歇的精神病綜合征、遺傳風險及功能惡化綜合征），用于明確對象符合哪一類PACE門診修訂S

7、IPS/SOPS，稱為精神病風險綜合征診斷標準 (the Criteria of Psychosis-risk Syndromes, COPS)主要為診斷工具，而SIPS縱向觀察更方便。精神病風險綜合征（超高危）診斷標準延用美國的前驅期綜合征標準（Criteria of Prodromal Syndromes，COPS）。評估工具：前驅期綜合征結構式檢查（the Structured Interview for Prodromal Syndromes，SIPS），半定式的訪談工具，包括： 前驅癥狀量表（Scale of Prodromal Symptoms，SOPS）、精神病癥狀存在的標準（t

8、he Presence of Psychotic Symptoms criteria，POPS）， 整體功能評價（GAF） 分裂型人格障礙診斷標準。 COPS標準：符合至少一種1、短暫間歇性精神病性癥狀精神病風險綜合征 （Brief Intermittent Psychotic Symptom Psychosis-Risk Syndrome，BIPS）BIPS以新近發生、短暫精神病性癥狀來界定。 BIPS標準：嚴重程度達到精神病性癥狀SOPS中一個或更多的陽性癥狀分達到“6”且在過去的3個月內開始發生，1天出現幾分鐘，每月至少1次。此外該癥狀不能達到“存在精神病癥狀的標準”（POPS)中的頻率

9、和病程標準或者緊急程度標準（精神病綜合癥轉化標準）。2、輕微陽性癥狀精神病風險綜合征(Attenuated Positive Symptom Psychosis-Risk Syndrome，APS)APS是以近期出現足夠嚴重的程度和頻率的輕微陽性癥狀來界定的。APS標準：患者在SOPS中P1-P5部分的得分為“3”、“4”或者“5”。同時，癥狀一定在去年開始的，或者必須是目前的得分較12個月前高一個評分點。其次，癥狀必須以目前的嚴重程度在過去的1個月里以每周至少1次的平均頻率發生。3、遺傳風險和功能衰退精神病風險綜合征 (Genetic Risk and Deterioration Psych

10、osis-Risk Syndrome, GRDS)GRDS是以精神分裂癥譜系障礙的遺傳風險結合近期的功能衰退來界定。GRDS標準：患者一級親屬患有情感性或非情感性精神病性障礙和/或患者符合DSM-IV的分裂型人格障礙標準。功能衰退的操作性定義：和12個月前比患者上個月GAF得分下降30%以上。（此部分包括陰性癥狀的人群，前兩部分人群以陽性癥狀為主） PRIME門診耶魯大學醫學院，于1996年成立，進行精神病風險識別管理和教育患者主動求醫，在SIPS/SOPS評估后轉介至PRIME門診，12年的轉介來源：社區醫生（33%）患者家人（22%）初級保健機構和其他的醫務部門（20%）學校工作者（13%

11、）自己轉診（10%）其他來源（2%）課題介紹：探查方向與意義1、從精神分裂癥高危人群中篩選精神病風險綜合癥（超高危）人群收集包括人文特征、個性發育、社會適應、家族史、前驅期癥狀、認知損害與陰性癥狀，神經生物學等各種因素，對這些與精神分裂癥發生發展的危險因素進行優化研究。 2、對篩選出的精神病風險綜合癥（超高危）人群進行隨訪追蹤研究 觀察精神病綜合癥的轉化率， 收集分析從精神病風險綜合癥轉化為精神病綜合癥的危險因素。意義實現亞臨床特征（subclinical trait）或前驅期（prodromal）的早期識別與診斷建立精神分裂癥前驅期與精神病風險綜合征的“早早期”預警系統, 為其“早早期”干預

12、提供依據，有效降低或延緩精神分裂癥的發生提高早期診斷率，縮短未治期(the duration of untreated psychosis, DUP)，改變不良預后，減少功能殘疾。癥狀學評估評定工具：前驅癥狀量表（the Scale of Prodromal Symptoms，SOPS）（Miller et al., 2003）陽性癥狀和陰性癥狀評定量表（Positive and Negative Syndrome Scale, PANSS）（Kay et al, 1987）Montgomery-Asberg抑郁量表(the Montgomery-Asberg Depression Ratin

13、g Scale, MADRS)( Montgomery& Asberg, 1979)評定時間：入組時、隨訪期每6個月評定一次。評估內容(危險因素)一般情況評估：人口學資料、兒童期經歷、發育史、既往史、家族史、個人史等。評估工具：自編一般情況調查表；自制的母孕期及母圍產期調查表；回顧性的發育史調查表（參照美國流調PDF版本）；兒童期經歷問卷（Bernstein,1998）；自編軀體疾病史量表；（參照莊明哲早期干預研究）家族史量表(SIPS中的分量表)評定時間：入組時評定。社會心理評估：家庭環境（家庭環境、父母教養方式）、壓力與應對（生活事件社會支持、自尊水平、應付方式）、病前適應與功能（生活質量

14、及總體功能）等。評定工具：（1）家庭環境：家庭環境量表中文版（FES-CV）（汪向東,1999）（2）壓力與應對 生活事件量表（LES）（汪向東,1999） 領悟社會支持量表（PSSS）（汪向東,1999）（3）病前適應與功能 功能大體評定量表（Global Assessment of Functioning scale, GAF）（American Psychiatric Association 1994），在SIPS中評估 自尊量表（SES）（汪向東,1999） 應付方式問卷（汪向東,1999）評定時間：家庭環境量表中文版、自尊量表和應付方式問卷僅基線評估。其余量表入組時、隨訪期每6個月評

15、定1次。神經認知評估神經認知評估包含下列認知領域及其測驗：認知領域測驗 信息處理速度連線測驗（TMTA） 精神分裂癥簡易認知評估：符號編碼詞語學習 霍普金斯詞語學習測驗修訂版（HVLT-R）視覺學習簡易視覺記憶測驗修訂版（BVMT-R）工作記憶Stroop色詞測驗注意/警覺性持續操作測驗（CPT）評定時間：入組時、隨訪期每6個月評定1次。轉化為精神病綜合癥為下面三種情況之一：（1） 達到SIPS精神病綜合征標準（POPS），符合下列兩個標準之一者： 要求同時滿足（A）和（B） (A) 陽性精神病癥狀以精神病的強度水平存在(評分水平為“6”): 異常思維內容、多疑/被害、或者妄想性的夸大和/或

16、幻覺強度的知覺異常和/或言語不連貫或不能被理解 (B)任何符合(A)標準的癥狀有足夠的頻率、病程或者緊急度： 至少有一個（A）中的癥狀已經發生了1個月，且每周平均 至少有4天發生，每天發生至少1個小時。或者 癥狀嚴重混亂或者危險。 說明:(A)標準是指SOPS中的P1-P5部分(即陽性癥狀部分)中1個或多個條目得分為“6”,即說明癥狀達到精神病水平，而且須同時滿足（B）標準，則可判定目前患有精神病或轉化成了精神病。（2）符合DSM-分裂樣障礙標準，下列2項以上，均應在一月內的（如經有效成功的治療，限期可以較短）顯著較長時間里呈現。妄想；幻覺；言語紊亂（例如，經常言語離體或言語不連貫）；明顯的紊

17、亂或緊張癥行為；陰性癥狀，即情感平談、言語貧乏、或意志減退。注：如妄想荒謬怪異，或幻覺是對患者的行為或思想作實況廣播樣的評議，或有2個以上聲音在互相對話，則僅需1項便已足夠。 綜合癥轉化的早期診斷評估隨訪精神病風險綜合征轉化為精神病（psychosis）綜合征？及時進行轉化的評估在非隨訪面談期，要每3個月電話隨訪一次，對于癥狀明顯、癥狀不穩定的受試者，要加大隨訪次數。受試者在隨訪期只要符合“精神病綜合征”即為研究終點。排除標準排除分裂情感性精神障礙及伴有精神病性表現的心境障礙（1）既無重性抑郁、躁狂、或混合發作同時出現于急性癥狀期，（2）如在急性癥狀期出現情感（心境）發作，其持續時期與急性期或

18、殘留期相比均明顯較短。 排除物質或一般軀體情況： 此病情并非由于某種物質（例如，某種濫用藥物，某種治療藥品）或由于一般軀體情況所致之直接生理效應。 一次發作（包括前驅、急性、及殘留期）至少持續1月但不超過6月。倫理問題的思考和討論你認為使用這些量表來進行前驅癥狀的預測判斷以及治療會涉及到哪些倫理問題？如何操作能更好地符合倫理要求？現況：目前大多數主動求醫的風險綜合征患者最終選擇研究中心而非專科治療門診知情告知：明白他們的癥狀是精神病風險綜合征，該過程首先要簽署知情同意書，明確什么是精神病以及參與研究的獲益和風險。精神病的嚴重性？減少疾病嚴重性的可能前驅期的識別提供有效治療疾病轉化時盡早提供治療

19、定期修改風險評定避免病恥感?不告知其精神病風險的信息患者將來因劇烈和失控的行為導致負面的社會影響和住院治療，產生更大的病恥感。不告知，不作為，可能導致的治療延誤將危害確實有風險綜合征的患者。違背了患者知曉自身病情的公民自由和權利。得知有精神病風險后產生焦慮，也能從中獲益。對疾病的深刻認識以及密切隨訪有助盡早確診。減少首次精神病發作對家庭和個人的重大危機感預期性的焦慮有助于減少疾病的打擊和潛在的破壞性混亂。案例案例1 閾下的陽性癥狀綜合征案例2 短暫間歇的精神病綜合征案例3 遺傳風險和功能惡化綜合征ASD孤獨癥譜系障礙(autism spectrum disorder)孤獨癥Asperger 綜合征（AS）廣泛性發育障礙未分類型主要特征社會互動性交往障礙溝通障礙興趣范圍狹窄和行為刻板重復其他預后：60%以上社會適應不良，生活不能自理，給社會家庭帶來巨大經濟和精神負擔。經費負擔（美國）：160萬美元/人流行病學診斷現狀：缺乏生物學標記，臨床診斷為主，早期階段癥狀不典型。8-18個月癥狀逐漸浮現，但兩歲前確診存在一定的困難。盡早干預充分利用大腦早期的可塑性，可有效增進認知功能和社交技能。早期