1、糖尿病蛋白尿營養(yǎng)治療蛋白尿是DN發(fā)生發(fā)展的重要標(biāo)志分期腎小球濾過率病理變化微量白蛋白尿或尿蛋白I.增生高濾期 增高 腎小球肥大 正常II. 無癥狀期 較高或正常 系膜基質(zhì)輕度增寬基底膜輕度增厚30mg/d III. 早期DN期 大致正常 系膜基質(zhì)增寬，腎小球基底膜增厚更明顯 30300mg/day IV.臨床DN期 減低 腎小球硬化，腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化 顯性蛋白尿 300mg/d V.腎衰竭期 嚴(yán)重減低 腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)廣泛纖維化大量蛋白尿 GFR-loss ml/min/year per 1,73 mPeterson, Ann Intern Med (1995) 123:

2、 754-10-8-6-4-20蛋白尿3g蛋白尿升高腎功能惡化 蛋白尿基線水平可顯著增加腎臟病事件發(fā)生的危險率相對于高血壓,蛋白尿造成死亡的危險性更高2型糖尿病患者蛋白尿水平與死亡率直接相關(guān)高蛋白飲食加速腎功能惡化Am. J. Physiol. 250 (Renal Fluid Electrolyte Physiol. 19):F613-F618, 1986GFRHOURBase line1201101009080123Control dayMeat meal day*腎小球高灌注、高濾過基底膜及膠原增生腎小球上皮細(xì)胞增生腎小球通透性增加蛋白尿腎小球硬化/腎功能衰竭LPD（VLPD）ACEI，

3、ARB高血糖誘導(dǎo)生長因子高血壓高蛋白飲食等限制蛋白攝入阻斷了蛋白尿形成過程的核心環(huán)節(jié)低蛋白飲食改善DN患者預(yù)后對82例1型糖尿病伴進(jìn)行性DN患者分別給予正常蛋白及低蛋白飲食，隨訪4年后發(fā)現(xiàn)低蛋白飲食組ESRD及死亡率顯著低于正常蛋白飲食組，P30201001234累積死亡率%UPLPDNKF K/DOQI 指南指出蛋白質(zhì)及能量攝入不足是造成CKD患者營養(yǎng)不良的重要原因CKD進(jìn)展過程中易發(fā)生蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良，并與不良結(jié)局相關(guān)。營養(yǎng)不良對殘余腎功能影響營養(yǎng)不良可使腎臟GFR下降和腎血流量下降營養(yǎng)不良可出現(xiàn)低蛋白血癥，進(jìn)而出現(xiàn)血容量及心輸出量下降腎功能下降又可加重營養(yǎng)不良營 養(yǎng) 不 良?xì)堄嗄I功能下

4、降GFR下降加重 營養(yǎng)不良的危害 增加住院率，延長住院時間 臨床預(yù)后差，心衰、心梗等并發(fā)癥嚴(yán)重而多發(fā) 腎功能惡化進(jìn)展加速，生存期縮短。血清白蛋白每降低1g,死亡率升高6% 伴隨營養(yǎng)不良的患者進(jìn)入透析后，死亡率比營養(yǎng)狀況良好的患者會明顯增高酮酸是-酮酸和必需氨基酸的復(fù)合制劑酮酸獨特的藥理學(xué)作用酮酸能夠與尿素氮結(jié)合,促進(jìn)體內(nèi)合成氨基酸,糾正蛋白質(zhì)代謝紊亂酮酸及支鏈氨基酸不引發(fā)腎臟高濾過直接減少蛋白尿GFR 和腎血漿流量增加BCAA(亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸)來源于葡萄糖的氨基酸(如精氨酸, 甘氨酸,脯氨酸,甲硫氨酸,組氨酸,絲氨酸) + + 胰高血糖素UreacAMP酮酸酮酸全面調(diào)整蛋白質(zhì)代謝紊亂

5、間接治療蛋白尿酮酸+低蛋白飲食機(jī)體代償性蛋白質(zhì)合成氨基酸氧化蛋白質(zhì)降解蛋白尿酮酸可改善腎小管轉(zhuǎn)運功能，減少蛋白尿薈萃分析顯示:酮酸合并低蛋白飲食治療蛋白尿療效確切研究設(shè)計:前瞻性、長期、隨機(jī)、多中心研究研究時限：12個月研究例數(shù)：50分組：I：LPD(0.6g/kg/d)+KA+ACEIII：LPD(0.6g/kg/d)+ACEI酮酸+ACEI+低蛋白飲食對糖尿病腎病病人蛋白尿的治療作用Teplan et al,Klin Biochem Met 2003;2:70-73酮酸具有獨立的降蛋白尿療效酮酸(酮酸/氨基酸)的補(bǔ)充為什么不會導(dǎo)致營養(yǎng)不良原因:提供了足夠的必需氨基酸達(dá)到氮平衡提供了足夠的能

6、量和必需的營養(yǎng)素不伴有復(fù)雜的代謝性疾病的透析前患者可對限制蛋白質(zhì)飲食產(chǎn)生適應(yīng)性反應(yīng)(抑制氨基酸氧化、抑制蛋白質(zhì)降解、刺激蛋白質(zhì)合成)機(jī)體反應(yīng)臨床益處抑制氨基酸氧化 促進(jìn)對攝入EAA的利用抑制蛋白質(zhì)降解 減少尿蛋白的丟失并增加血漿蛋白刺激蛋白質(zhì)合成 補(bǔ)充丟失的蛋白病人數(shù)16 37 5 21 20 10 18時間(月) 6 12 4 6 12 18 9低蛋白飲食+酮酸對血清蛋白水平的作用患者數(shù) 16 37 11 5 35 18 時間 (月) 6 12 9 4 36 9低蛋白飲食+酮酸對血清轉(zhuǎn)鐵蛋白水平的作用設(shè)計:患者數(shù): n = 10 GFR: 13.2 4.8 ml/min 飲食: VLPD (0.3 g/kg /d) + 酮酸l 時間: 12 個月結(jié)果: 研究開始 研究結(jié)束BMI 體重指數(shù)(kg/m2TSF三頭肌皮褶厚度AMC上臂肌周 Albumin白蛋白 Prealbumin前蛋白 Transferrin 轉(zhuǎn)鐵蛋白GFR (ml/min/1.73 m2Creatinine肌酐 CHAUVEAU et