1、轉移性肺腺癌的靶向治療 2019級-仝夢婷 2022/7/27基本信息：肖XX（3772796），男，53歲，工人主訴：診斷右肺腺癌8月余，反復惡性嘔吐3周無吸煙史，無腫瘤家族史。2022/7/27現病史：患者2019-07-06因“雙側髖關節疼痛1月余” 至浙江省東方醫院查胸部CT示：右肺門腫塊，肺癌考慮；多發椎體附件、肋骨低密度灶，縱隔及右側腋窩淋巴結腫大。腹部CT示：肝內多發占位，轉移考慮。2019-07-13行支氣管鏡活檢，病理示：“右肺下葉支氣管”腺癌。2022/7/272022/7/27現病史：基因檢測結果：EGFR19外顯子突變。2019-08-05起口服易瑞沙 250mg qd

2、治療至今，并予羥考酮緩釋片止痛（具體調整劑量不詳）。2022/7/27現病史：3周前患者無明顯誘因出現惡心嘔吐，約1次/天，伴雙側髖關節疼痛癥狀進行性加重于2019-03-23入院。2022/7/27入院查體：一般生命體征平穩，NRS 2分，PS 1分；神清，精神可，皮膚鞏膜無明顯黃染，全身淺表淋巴結未及明顯腫大；雙肺呼吸音減低，未聞及明顯干濕性啰音；右側髖關節可觸及直徑約5cm質硬包塊，皮溫高，觸痛明顯。2022/7/27輔助檢查：2019-07-13 浙江省東方醫院 右肺下葉支氣管活檢：“右肺下葉支氣管”腺癌。免疫組化：P53（85%+），Ki-67（60%+），CK7（+），Napsin

3、A（+），TTF-1（+），Villin（灶性+），CDX-2（-），P63（-），P40（-），CK20（-）。2019-07-21 基因檢測示：EGFR19外顯子突變。2022/7/27入院診斷： 右肺腺癌（IV期 EGFR19外顯子突變） 肝轉移 多發骨轉移2022/7/27入院后實驗室檢查：CBC：血紅蛋白12.2g/dl凝血功能：D-二聚體9.10g/ml生化：肝腎功能無殊，超敏C反應蛋白25.7mg/L腫瘤標志物：CA-125 386.60U/ml，CEA 16.95ng/ml 2022/7/27入院后影像學檢查：胸部平掃（2019-03-25）： 1.右肺下葉背段肺門旁占位，肺癌

4、考慮，伴阻塞性肺炎，右肺門飽滿，淋巴結腫大？2.T8椎體壓縮性骨折，多發骨質破壞，轉移須考慮。 3.右肺上葉為主兩肺上葉滲出改變，兩側少量胸腔積液。2022/7/27入院后影像學檢查： 2019-03-25胸部CT平掃2022/7/27入院后影像學檢查： 2019-03-25胸部CT平掃2022/7/27入院后影像學檢查： 2019-03-25胸部CT平掃2022/7/27入院后影像學檢查： 2019-03-25胸部CT平掃2022/7/27入院后影像學檢查：腹盆腔CT（ 2019-03-24）：1.L5椎體下緣、骨盆多發骨質破壞，兩側髂骨翼周圍軟組織腫塊形成，結合病史骨轉移考慮。2.肝臟、兩

5、側腎上腺多發轉移。3.右側髂血管旁腫大淋巴結，轉移考慮。4.T11、L2-4椎體許莫氏結節。考慮疾病進展。 2022/7/27入院后影像學檢查：2019-03-24全腹CT2022/7/27入院后影像學檢查：2019-03-24全腹CT2022/7/27入院后影像學檢查：2019-03-24全腹CT2022/7/27入院后影像學檢查：2019-03-24全腹CT2022/7/27入院后影像學檢查：2019-03-24全腹CT2022/7/27入院后影像學檢查：2019-03-24全腹CT2022/7/27入院后影像學檢查： 2019-03-24全腹CT2022/7/27入院后影像學檢查：201

6、9-03-24全腹CT2022/7/27修正診斷： 右肺腺癌（IV期 EGFR19外顯子突變） 肝轉移 多發骨轉移 雙側腎上腺轉移 阻塞性肺炎 2022/7/27下一步治療方案？2022/7/27T790Mtesting2022/7/272019-04-11患者無明顯誘因出現肛門停止排便，伴納差乏力及陣發性惡心嘔吐，伴右側髖關節持續疼痛，NRS 4-5分急診入院。入院后予禁食、補液等治療。2019-03住院期間基因檢測結果回報：20號外顯子T790M突變。2022/7/27病史小結：53歲男性患者，PS評分1分；無吸煙史，無腫瘤家族史；有肝轉移、多發骨轉移、雙側腎上腺轉移，無腦轉移；EGFR1

7、9外顯子突變，一線使用易瑞沙治療；一線治療8月左右后疾病進展，進展后T790M檢測（+）。2022/7/27EGFR-TKI耐藥：天然耐藥： KRAS 突變，ALK、ROS-1基因重排，20外顯子插入。獲得性耐藥： EGFR 激酶域內的第二個位點突變(如 T790M)、MET擴增、NSCLC轉化為SCLC以及上皮間質轉化(EMT) 。2022/7/27奧西替尼：3代EGFR-TKI，精準靶向EGFR敏感和T790M耐藥突變位點。2022/7/27奧西替尼80mg qdN=419R 2:1EGFRm+ NSCLC患者接受一線EGFR-TKI治療后出現疾病進展中心實驗室確認EGFR T790M突變

8、*鉑類+培美曲塞Q3W 6周期直至發生疾病客觀進展每6周進行一次療效評價評價標準:RECIST 1.1每6周隨訪一次記錄總生存期（OS） 交叉 接受鉑類+培美曲塞的患者可在疾病進展后交叉至泰瑞沙組（開放性）研究設計：III期、隨機、多中心、開放研究納入人群：EGFRm NSCLC患者一線EGFR-TKI治療后出現進展隨訪時間：中位8.3個月主要終點：PFS次要終點：ORR、DCR、OS、腫瘤縮小、HRQoL和安全性AURA3全球III期臨床研究Mok TS, et al. N Engl J Med. 2019 Feb 16;376(7):629-6402022/7/27100500036912

9、1518 （月）4.2月 mPFS(95% CI: 4.1, 5.6)11.0月 mPFS(95% CI: 9.4, NC)疾病進展風險顯著降低72%HR=0.28; 95% CI: 0.20, 0.38P0.001無疾病進展生存概率（%）奧西替尼（n=279）鉑類+培美曲塞（n=140）顯著延長T790M突變NSCLC患者PFS 首要研究終點：PFS顯著延長，mPFS=11.0月2022/7/27PFS （腫瘤組織T790M陽性 ） PFS （ 血液檢測T790M陽性） 泰瑞沙 116鉑類+培美曲塞 561.00.80.60.40.200369 月數881712151824093162445

10、0713100奧西替尼(n=279)鉑類+培美曲塞 (n=140)1.00.80.60.40.200361215189539631320251009月數355奧西替尼(n=116)鉑類+培美曲塞 (n=56)無進展生存率無進展生存率 泰瑞沙 279鉑類+培美曲塞 140奧西替尼鉑類+培美曲塞無進展生存期 HR (95% CI)0.42 (0.29, 0.61)中位無進展生存期，月 (95% CI)8.2 (6.8, 9.7)4.2 (4.1, 5.1)2022/7/27ORR (客觀緩解率)DCR (疾病控制率)71%31%93%74%奧西替尼（n=279）（95% CI：65%，76%）鉑類

11、+培美曲塞（n=140）（95% CI：24%，40%）奧西替尼（n=279）（95% CI：90%，96%）鉑類+培美曲塞（n=140）（95% CI：66%，81%）P0.001OR：5.39; 95% CI, 3.47 to 8.48P0.001OR： 4.76; 95% CI, 2.64 to 8.84次要研究終點：ORR、DCR顯著提高2022/7/27奧西替尼（n=279）鉑類/培美曲塞（n=136）任何級別（%）3級（%）任何級別（%）3級（%）腹瀉411111皮疹34160皮膚干燥23040甲溝炎22010食欲降低181363咳嗽160140惡心161494疲勞161281口腔

12、炎150151便秘140350瘙癢13040嘔吐111202背痛10191血小板降低101207奧西替尼（n=279）鉑類/培美曲塞（n=136）任何級別（%）3級（%）任何級別（%）3級（%）鼻咽炎10050頭痛100110呼吸困難91130中心粒細胞降低812312白細胞降低80154貧血813012乏力71154發熱60100ALT升高61111AST升高51111抑郁40100選擇性不良事件間質性肺病4111QT延長4600.0 15.90 CEA（ng/ml ）16.95 51.8636.37 鱗狀細胞癌相關抗原測定（ng/ml ）1.10 0.50 1.10 神經元特異性烯醇化酶測

13、定（ng/ml ） 29.52 62.33 10.98 CA211（ g/L ）7.86 42.90 1.16 胃泌素釋放肽前體（ pg/ml ）52.49 36.58 71.11 療效評價：腫瘤標志物2022/7/272019-03-25 VS 2019-06-13療效評價：胸部CT2022/7/272019-03-25 VS 2019-06-13療效評價：胸部CT2022/7/272019-03-25 VS 2019-06-13療效評價：胸部CT2022/7/272019-03-24 VS 2019-06-13療效評價：全腹CT2022/7/272019-03-24 VS 2019-06-13療效評價：全腹CT2022/7/272019-03-24 VS 2019-06-13療效評價：全腹CT2022/7/272019-03-24 VS 2019-06-