1、聲嘶與杓狀軟骨脫位與麻醉相關文稿演示原因聲帶粘膜病變：當聲帶緣一側或雙側病變，無論炎癥、新生物等. 聲帶質量改變：如聲帶粘膜下水腫、出血，聲帶單側萎縮，聲門閉合不全： 氣流不能較好地被阻塞，而由聲門裂漏出，產生湍流，影響振動周期。 聲帶麻痹：聲帶運動受喉上神經外支與喉返神經支配，尤以后者為主。無論何種原因所致喉返神經病變，均能影響聲門運動。 原因喉軟骨肌肉因素：舌骨的移動情況影響聲音的質量。 舌骨周圍的喉外肌活動正常，是咽喉形成良好共鳴管的重要條件。 若舌骨不能正常活動，則會影響構語器官及發聲氣管的功能，影響發聲。4 喉返神經解剖特點其運動纖維支配除環甲肌以外所有喉肌，感覺纖維分布至聲門裂以下

2、的粘膜，此外還發支參與心叢、肺叢和食管叢。 喉返神經穿過縱隔和頸部的外科手術區域，并與外科經常要處理的氣管、食管、頸部大血管等管道緊密相鄰。與氣管、大血管及食管相比，喉返神經非常容易損傷。 動脈瘤、癌腫壓迫 。與麻醉有關的聲嘶喉水腫或聲門下水腫 成人喉水腫1mm，可出現聲音嘶啞 全麻氣管導管不潔或感染 術中體位的頻繁改變 導管過粗損傷喉頭的粘膜下組織 偶見地卡因溶液致過敏性喉水腫喉返神經阻滯 常為頸神經叢或臂神經叢阻滯的并發癥，主要是針刺的太深，注藥壓力太大使迷走神經阻滯，單側喉返神經阻滯者出現聲嘶癥狀在3060min內大多緩解與麻醉相關的聲嘶長時間留置氣管導管 原因可能是氣管套囊壓迫甲狀軟骨

3、溝后部之間的喉返神經前支，12h的發生率更高。 反復多次插管可出現喉內肉芽腫形成頸內靜脈穿刺 反復多次試穿均未成功 因為頸內靜脈位于喉返神經外側，幾乎平行與手術有關的聲嘶甲狀腺手術：發生率2-3% 喉返神經解剖變異和移位是損傷的主要原因， 胸骨后甲狀腺腫及巨大甲狀腺腫可壓迫導致損傷與手術有關的聲嘶胸科手術 胸科手術部位與喉返神經密切相關， 左喉返神經在氣管食管溝內上升至頸部的過程中，與周圍縱隔、血管組織、腫瘤等緊密相連。 體外循環下動脈導管閉合術。 中央型左上肺癌根治術、淋巴管瘤切除術。 電視縱隔鏡手術。 食管癌根治術等手術 。與手術有關的聲嘶神經外科手術 臨近迷走神經走行的手術或需切除部分迷

4、走神經均可出現暫時或永久性聲嘶。 過去外科醫師一直認為迷走神經鞘瘤(schwannoma of vagus nerve,SVN)手術后發生聲音嘶啞是不可避免的,手術后無聲嘶竟會懷疑迷走神經鞘瘤的診斷。與手術有關的聲嘶骨科頸椎手術 頸椎前入路手術可致喉返神經損傷。 發生率為0.25-11%，由直接損傷或牽拉導致，采用頸椎前路鋼板治療時易于損傷。 右側喉返神經在C6-7進入食管溝，右側頸椎前入路鋼板容易損傷喉返神經。采用左側手術入路相對安全。塔皮阿(氏)綜合征Tapias syndrome為喉返神經和舌下神經同時損傷麻痹出現喉嚨、頸部疼痛及聲嘶等癥狀，常見于肌間溝臂叢阻滯，也可見于術中頭長時間過度

5、側偏。杓狀軟骨脫位及其防治杓狀軟骨解剖底的前角名聲突,聲帶后端附著于此 底的外側角名肌突，為環杓側肌和環杓后肌附著之處，影響聲門的開放與關閉 杓狀軟骨解剖杓狀軟骨位于環狀軟骨板后上緣，呈三角錐形，左右各一，頂尖向后內方傾斜，其底部和環狀軟骨連接成環杓關節，在關節面上的滑動和旋轉可使聲帶張開或閉合 杓狀軟骨解剖 杓狀軟骨脫位（AD）類型 根據脫位的程度可以分為：環杓關節全脫位、半脫位 根據杓狀軟骨脫位的方向可分為：環杓關節左、右脫位；環杓關節前、后脫位 其中以左前半脫位最為常見杓狀軟骨脫位的原因插管時手法操作失誤 保留氣管導管時間過長 拔除氣管導管不恰當 插胃管不當特殊插管用具繼發于某些系統性疾

6、病喉部腫瘤、頸部外傷插管時手法操作失誤Quick和Close 的觀點一般被接受： 氣管插管時喉鏡片置入過深直接觸及杓狀軟骨并向前挑動 喉鏡顯露聲門，鏡片頂端牽拉會厭及杓會厭褶，使其張力過大，導管碰撞杓狀軟骨導致其向前脫位 操作者在尋求聲門裂隙時導管尖端或管芯直接頂撞杓狀軟骨 Paulsen認為氣管插管只是引起關節囊松馳，充血滑膜擠入關節腔內，致關節腔內積血，功能障礙保留氣管導管時間過長術后保留氣管導管行呼吸支持患者中AD發生率較高 原因可能是在術后的長期帶管過程中，吞咽、嗆咳等動作使喉頭上下移動牽拉使杓狀軟骨內收、聲帶與氣管磨擦，導致導管損傷粘膜上皮或造成脫位拔除氣管導管不恰當Dudley提出

7、杓狀軟骨向后脫位的機制:這種損傷不是發生于插管期間，而是在拔管時，未充分放氣的套囊壓迫杓狀軟骨，造成杓狀軟骨向后、外移位 國內有報道5例病人術后拔管出現AD，病人自行拔管2例，插管套囊沒有放氣；醫生拔管時忘記氣囊放氣所致1例插胃管不當部分病人在術前安置胃管后立即出現聲嘶、嗆咳、吞咽疼痛，可能系胃管較為粗硬，插管遇到阻力強行插入致使AD有多例報道 發現連硬外麻下手術患者，術前安置胃管，術后出現聲嘶、嗆咳、吞咽疼痛，診斷為AD特殊插管用具使用McCoy喉鏡插管術后出現AD，McCoy喉鏡，其鏡片前端可彎起，使會厭翹起，鏡片頂端可牽拉會厭及杓會厭褶造成AD。光索導引管引起AD，考慮系盲探過程中管芯直

8、接頂撞杓狀軟骨所致。 使用喉罩也可出現AD，喉罩主要通過氣囊充氣后在喉周圍形成密封圈，但目前喉罩的放置通常是一種盲探技術，難免保證會厭不被接觸。繼發于某些系統性疾病長期使用類固醇激素、糖尿病、類風濕性關節炎、肢端肥大癥等常引起環杓關節退變 在一定誘因如咳嗽，打噴嚏、劇烈嘔吐情況下產生脫位喉部腫瘤、頸部外傷喉部腫瘤破壞環杓關節囊或直接壓迫杓狀軟骨 頸部鈍挫傷也可以引起杓狀軟骨脫位杓狀軟骨脫位的診斷杓狀軟骨脫位的癥狀主要為聲嘶、喉痛、吞咽疼痛、進食嗆咳 直接喉鏡、支纖鏡、支氣管鏡、食道鏡、CT檢查、都是診斷環杓關節脫位的方法 環杓關節脫位治療效果與就診時間關系密切，早期治療對預后至關重要杓狀軟骨脫位的治療方法 杓狀軟骨復位的時機 一般認為在發生脫位2448內進行復位，復位效果較好 撥動復位術時機的選擇，在越早越好的前提下，還應視患者情況靈活掌握。 據報道54例1020天后實施撥動復位術患者中，仍有48例患者一次復位成功杓狀軟骨脫位的治療方法 局麻杓狀軟骨拔動術，即在間接或直接喉鏡下，拔動杓狀軟骨法治療。 以2%地卡因表面麻醉下實施撥動復位術。 一次局麻可實施撥動操作15次， 如不成功待37后再次局麻下實施手術。 杓狀軟骨脫位的治療方法 全麻患者行高頻通氣靜脈復合麻醉，以支撐喉鏡暴露披裂和聲門。 一次全麻以實施13次撥動復位操作為宜。間隔1周可第2次手術 患者術