1、慢性肺間質病Chronic Interstitial Lung Disease浙江大學醫學院附屬二院呼吸科徐志豪概述定義：ILD是一組以彌漫性肺實質、肺泡炎和間質纖維化為病理基本改變，以活動性呼吸困難、X線胸片彌漫陰影、限制性通氣障礙、彌散功能降低和低氧血癥為臨床表現的不同類疾病群構成的臨床-病理實體的總稱。起病隱匿，病程緩慢，逐漸喪失肺泡-毛細血管功能單位，最終發展成彌漫性肺間質纖維化、蜂窩肺，因呼吸衰竭而死亡。臨床分類-病因已知吸入無機粉塵：SiO2、石棉滑石、鋁、銻、煤吸入有機粉塵：霉草塵、蔗塵、棉塵、蘑菇工人肺、飼鴿者肺吸入氣體：O2、NO2、SO2、Cl2吸入氣溶膠：脂肪、油類、甲苯

2、等吸入煙霧：Zn、Cu、Mn、Fe、Mg等氧化物吸入蒸氣：汞、松香等放射性損傷毒物接觸：百草枯感染性因素：細菌、病毒、真菌、寄生蟲、PCP、軍團菌藥物性因素：抗腫瘤藥、抗生素、心血管藥、其它臨床分類-病因未知IPF結節病膠原血管病肺部表現組織細胞增多癥X特發性含鐵血黃素沉著癥淋巴細胞增生性疾病伴有血管炎的ILD：如Wegener肉芽腫等遺傳性疾病伴有氣道疾病的ILDPAP伴有肝病的ILD伴有腸病的ILD淀粉樣變嗜伊紅細胞增多Syn.肺靜脈阻塞病由于其它臟器功能衰竭引起的ILD慢性左心衰竭、尿毒癥ARDS恢復期臨床表現癥狀和體征：進行性加重的呼吸困難，可伴有干咳、少痰；雙肺底部可及響亮的濕性羅音

3、（Velcro羅音），杵狀指趾X線：磨玻璃、結節樣或網狀陰影、蜂窩樣改變。HRCT有助于早期診斷肺功能：FVC、TLC下降，不伴氣道阻力增加。FEV1、RV可正常。CO彌散量下降特發性肺間質纖維化（IPF）IPF是一以進行性呼吸困難為突出臨床表現的特殊類型的慢性間質性肺炎，病變限于肺部。影像學呈彌漫性改變，以中下肺野周邊較中心部分為重的纖維化病變，肺功能為限制性通氣功能障礙，彌散功能受限，導致低氧血癥，治療效果不滿意，預后甚差。對IPF認識的歷史演變1934年，Hamman & Rich首先報告1949年，發表肺部病理改變，并命名為急性彌漫性肺間質纖維化。此后，其他學者有陸續報告，稱為Hamm

4、an-Rich綜合征1964年，纖維化肺泡炎，CFA1965-69年，DIP、UIP、LIP、GIP、BIP1998年， DIP、UIP、AIP、RBILD、NSIP2000年，IPF是一獨立疾病，病理形態即UIP發病機制肺泡炎：AM（LTB4、IL-8、PDGF、FN、IGF-1、TGF、氧自由基）、中性粒細胞（氧自由基、蛋白酶）、淋巴細胞肺損傷：毒性氧化物、蛋白酶類修復和纖維化：膠原代謝失常、成纖維細胞增多和功能增強CK和化學趨化因子的作用（IL-1、TNF的釋放；TH1/TH2失衡；TGF的作用；angiogenesis等）病理大體：病肺失去正常海綿樣的結構，肺變小而硬如象皮。鏡下：早期

5、肺泡隔充血，炎癥細胞浸潤；進展期肺泡隔中數量不等的膠原纖維，炎癥細胞減少，毛細血管床部分消失；終末期肺泡結構完全破壞并有組織重建。大量增生的平滑肌束（肌硬化）、纖維細胞灶流行病學美國新墨西哥州患病率為男性20.2/10萬，女性13.2/10萬，每年發病率10.7/10萬（男）、7.4/10萬（女）一般男性多于女性，以40-70歲中老年為主，就診病人中2/3超過60歲死亡率（日本）3/10萬存活時間：3.2-5年IPF的實驗室檢查影象學：X線、 HRCT、核素掃描（99mTc-DTPA)肺功能:DLco、VC等指標血清學：RF、ANA、抗肺膠原抗體纖支鏡（TBLB）和BAL（上清液：膠原酶、前膠

6、原成分、磷脂等；細胞：AM等）肺活檢（OLB、VATS）特發性肺間質纖維化（IPF）HRCT 早期 IPF蜂窩肺HRCT 晚期 IPFSlide courtesy of G Raghu, MD.非特異性間質性肺炎（NSIP） IPF的診斷流程IPF的診斷標準有外科肺活檢資料肺組織病理學表現為普通型間質性肺炎（UIP）除外其它已知病因所致的間質性肺疾病，如藥物、環境因素和風濕性疾病等所致的肺纖維化肺功能異常，表現為限制性通氣功能障礙和（或）氣體交換障礙胸片和HRCT可見典型的異常影像IPF的診斷標準（臨床診斷）主要標準除外已知原因的ILD肺功能表現異常胸部HRCT示雙肺網狀改變，晚期出現蜂窩肺，

7、可伴有極少量磨玻璃影經TBLB或BALF檢查不支持其它疾病的診斷IPF的診斷標準（臨床診斷）次要標準年齡大于50歲隱匿起病或無明確原因的進行性呼吸困難病程不短于3個月雙肺聽到吸氣性Velcro羅音臨床診斷必須符合所有的主要標準和3/4的次要標準鑒別診斷非特異性間質性肺炎（NSIP）：患病率僅次于IPF，患者年齡輕于UIP，病程亦較短。臨床表現與UIP相似，HRCT示除肺底的網狀陰影外，可見散在、不十分對稱分布的片狀浸潤性陰影或磨玻璃樣陰影，其范圍常較UIP廣。病理學檢查示炎癥和纖維化呈均勻一致性分布，與UIP不同，成纖維細胞灶很少，罕有蜂窩肺改變。激素治療有效，預后較UIP好。鑒別診斷DIP：

8、很少見，臨床癥狀亦為呼吸困難、干咳，隱匿起病。影像學表現為雙肺下野有模糊陰影，HRCT示主要為磨玻璃樣浸潤影，很少網狀、線狀纖維化陰影。約22%可不經治療而好轉，對激素治療反應良好。RBILD：好發于吸煙或曾經吸煙的年輕男性，無特殊的臨床表現，肺功能可表現為限制性和阻塞性通氣功能異常混合存在。組織病理檢查為呼吸性支氣管腔內有吞噬黑炭末的M，病變以細支氣管為中心，細支氣管壁及其周圍、肺泡道、肺泡間隔內均見M和淋巴細胞的浸潤，伴有II型肺泡上皮增生。病變間為正常肺組織。預后良好。鑒別診斷急性間質性肺炎（AIP）：即Hamman-Rich病，又稱原因不明ARDS，起病急，病程發展迅猛，死亡率很高。其

9、病理表現為彌漫性肺泡損傷（DAD），與IPF鑒別一般不困難。淋巴細胞性肺炎（LIP）：臨床表現為咳嗽、呼吸困難，X線胸片可呈彌漫性斑片狀、條索狀陰影，但常伴縱隔、肺門淋巴結腫大或胸膜病變。病理改變：肺泡腔、肺泡間隔、肺實質內淋巴細胞廣泛浸潤。（淋巴增生性疾病）鑒別診斷隱原性機化性肺炎（COP）：多于50歲以后起病，亞急性起病，3/4患者病程短于2個月。咳嗽、發熱和乏力等臨床表現常見。肺功能以限制性通氣功能障礙為常見。胸部X線片可見彌漫性浸潤性陰影，無肺容積改變。可見到不規則條索狀或結節狀陰影，罕有蜂窩肺改變。HRCT則顯示斑片狀肺實質陰影，磨玻璃樣浸潤及小結節狀陰影和支氣管管壁增厚或擴張，主要

10、分布于肺底部或周邊胸膜下區。病理可見小氣道和肺泡道中肉芽組織突入，伴附近肺泡間隔慢性炎癥和機化性肺炎。對激素反應良好，2/3病人可臨床痊愈。治療藥物劑量激素：強的松或等效劑量的激素， 0.5mg/kg.d,口服4周，然后0.25mg/kg.d，口服8周，繼之0.125mg/kg.d或0.25mg/kg QODCTX：按2mg/kg.d給藥。開始口服劑量為25-50mg/kg.d，每7-14天增加25mg，直至最大劑量150mg/d硫唑嘌呤：按2-3mg/kg.d。開始口服劑量為25-50mg/kg.d，每7-14天增加25mg，直至最大劑量150mg/d治療療程：（1）3個月判斷療效，如耐受性好可繼續治療至少6個月以上；（2）已治療6個月者，病情惡化應停止原治療或改用、合用其它藥物，病情穩定則維持原治療；（3）已治療12個月；（4）治療18個月。治療療效判定：反應良好或改善： （1）癥狀減輕，活動能力增強；（2）胸片或HRCT異常影像減少；（