1、流行病學基本知識流行病學教研室袁萍一、基本概念流行病學的定義 研究人群中疾病和健康分布及影響因素，藉以探索病因和流行規律，擬定并評價防治疾病、增進健康的對策和措施的科學。 流行病學是預防醫學的主干學科，是醫學的基礎學科。 流行病學的任務 大體上可以分為三個階段： 第一階段的任務是“揭示現象” 第二階段為“找出原因或影響因素” 第三階段為“提供措施” 橫斷面研究 描述性研究 比例死亡比研究 觀察性研究 生態學研究 分析性研究 病例對照研究 隊列研究（隨訪研究） 實驗性研究 現場試驗 社區干預試驗 臨床試驗 理論性研究 理論流行病學流行病學研究方法流行病學是預防醫學中的主干學科基本概念、基本知識和

2、基本技能的學習和掌握對健康管理師 科學思維方式的培養 知識結構的完善 專業工作能力的提高 意義重大。學習意義二、常用指標率和比比例 （proportion） 表示同一事物局部與總體之間數量上的比值，分子和分母的單位相同，而且分子包含于分母之中。 P=a/(a+b+c+d)比 比（ratio）也稱相對比，是表示兩個數相除所得的值，說明兩者的相對水平，常用倍數或百分數表示,分子分母互不包含。 相對比=甲指標/乙指標率 表示在一定的條件下某現象實際發生的例數與可能發生該現象的總例數之比，說明單位時間內某現象發生的頻率或強度。 率=（實際發生的例數/可能發生該現象的總人數）K K=100%，1000，

3、10000/萬，100000/10萬發病指標 發病率: 表示一定時期內，某一定人群中新發生某病的頻率。 K、(或1000/1000，10萬/10萬)患病率(現患率): 指某特定時間內，一定人群中某病的新舊病例數所占的比例。死亡指標 死亡率 表示在一定期間內，在一定人群中，死于某病（或死于所有原因）的頻率，是測量人群死亡危險的最常用指標。 K1000/1000、10萬/10萬病死率（fatality rate） 表示一定時期內（通常為年），患某病的全部病人中因該病死亡者的比例。三、流行學常用的病因學研究方法 描述性流行病學：現況調查: 提出病因線索 分析性流行病學：病例對照研究: 初步驗證病因假

4、設 隊列研究: 驗證病因假設 實驗流行病學: 干預性研究: 進一步驗證病因假說 病因推論四、流行病學研究的時間概念過去 現在 將來 病例對照研究 前瞻隊列研究 回顧隊列研究 干預性研究 五、流行病學研究方法的特征群體的特征對比的特征概率論和數理統計學的特征社會醫學的特征預防為主的特征現況研究概念 收集特定時點或期間和特定范圍內人群中的有關變量(因素)、疾病或健康狀況的資料，以描述目前疾病或健康狀況的分布及某因素與疾病（健康狀況）的關系。 從時間上來說這項研究工作是在特定時間內進行的，也稱它為橫斷面調查(cross-sectional study) 。 它所用的指標主要是患病率，故又稱患病率調查

5、(prevalence study) 。現況調查方法面訪信訪電話訪問自填式問卷調查體格檢查和實驗室檢查現況調查種類普查概念 在一定時間內對一定范圍的人群中每一成員所作的調查或檢查。抽樣調查概念 指從全體被研究對象中，按照一定的方法抽取一部分對象作為代表進行調查分析，以此推論全體被研究對象狀況的一種調查。原理 抽樣隨機化 樣本必須足夠大抽樣方法 單純隨機抽樣 系統抽樣 分層抽樣 整群抽樣和多級抽樣優點 結果有較強推廣意義;節省人力、物力和時間缺點 設計、實施與資料分析比較復雜； 不適用于患病率過低的疾病 樣本大小的確定 預期現患率 ( P )、允許誤差（d）、顯著性水平（） 計量資料樣本大小的估

6、計公式 計數資料樣本大小的估計公式現況調查的實施步驟確定研究目的確定研究對象確定研究類型和方法確定研究變量和制定調查表資料的收集資料的整理資料分析 描述分布：觀察疾病的三間分布特征 相關分析 單因素對比分析 多因素分析結果的解釋研究目的描述疾病或健康狀況的三間分布情況(地區、時間和人群) 發現病因線索評價防治效果用于疾病的二級預防用于疾病監測特點一般不設對照組在時序上屬于橫斷面研究確定因果聯系受限一般不用于病程較短的疾病現況調查中可能發生的幾種偏倚及控制措施選擇偏倚無應答偏倚選擇性偏倚存活者偏倚信息偏倚回憶偏倚調查員偏倚測量偏倚病例對照研究基本原理 選擇患有某特定疾病的病人作為病例，以不患有該

7、病但具有可比性的個體作為對照，調查他們發病前對某個（些）因素的暴露情況，比較兩組中暴露率和暴露水平的差異，研究該疾病與這個（些）因素的關系。 圖1 病例對照研究原理示意圖調查方向：收集回顧性資料人數病例對照+acbd疾病暴露比較病例對照研究的實施病例與對照的選擇基本原則 代表性 病例能代表總體的病例 對照能代表產生病例的總體人群或源人群 可比性 兩組主要特征方面無明顯差異病例的選擇 要求診斷可靠，盡量使用金標準 選擇確診的新病例 來源總體人群中的全部病例或者隨機樣本人群中的全部病例 醫院住院或門診的病例對照的選擇 原則 候選對象必須來自產生病例的總體對照一旦發生所研究疾病便成為病例組的研究對象

8、 來源 研究總體人群或抽樣人群中具有代表性的非病例 醫院中患有其他疾病的病人 親屬、鄰居、同事、同學等資料來源 醫院病案記錄，疾病登記報告等摘錄 檢測病人的標本或病人的環境獲得 對病例或對照的詢問調查中取得樣本含量的估計 病例組的暴露率（P1 ） 對照組暴露（P0 ） 相對危險度的估計值（odds ratio, OR） 值 把握度1- 查表法、公式法資料整理與結果分析 均衡性檢驗 比較病例組與對照組在研究因素以外的其他主要特征方面有否可比性，兩組非研究因素均衡，其暴露率的差異與發病有關。 暴露差異的統計學檢驗 OR計算與可信限的估計及其意義 OR為衡量暴露因素與疾病聯系強度的指標 OR1 正相

9、關 危險因素 (OR3) OR1 負相關 保護因素 OR=1 無聯系OR 95%CI=病例對照研究的特點疾病發生后進行 分成病例組與對照組暴露是由研究對象從現在對過去的回顧 由果推因 分析暴露與疾病的聯系優點樣本量小，病例易獲取，工作量不大，出結果快 可同時對一種疾病的多種病因進行研究 適合于對病因復雜、發病率低、潛伏期長的疾病 易受回憶偏倚的影響選擇合理的對照較困難結果的可靠性不如隊列研究不能計算暴露與無暴露人群的發病率缺點 隊列研究概念 將特定的人群按其是否暴露于某因素（或按不同暴露水平）分為n個群組（或隊列），追蹤觀察一定時間，比較兩組或各組結局的差異，以檢驗該因素與某疾病有無因果聯系及

10、聯系強度大小的一種觀察性研究方法。 目標人群 未患某研究 疾病代表性樣本Yes NoYes No暴露組非暴露組時間順序 是否暴露某個危險因子結局（疾病）隊列研究的結構模式圖實施確定研究目的確定研究因素主要暴露因素：在描述性研究和 病例對照研究的基礎上確定暴露測量：性質：定性、定量選擇研究對象暴露人群的選擇特殊暴露人群或職業人群一般人群有組織的人群對照的選擇內對照外對照不另設對照 確定樣本量對照人群的估計發病率 p0暴露人群的估計發病率 p1所要求的顯著性水平把握度(power) 1-確定結局發病死亡生理、生化指標變化隨訪隨訪期研究對象的隨訪隨訪的方法觀察終點與終止時間調查員的培訓隊列研究的資料

11、分析病例非病例合計暴露組aba+b非暴露組cdc+d合計a+cb+da+b+c+d 暴露組發病率=a/(a+b) 對照組發病率=c/(c+d) 如果二者差異顯著，并且無明顯偏倚，則暴露因素與疾病之間有可能存在因果關系率的計算累積發病率 (cumulative incidence)相對危險度常見的偏倚及控制選擇偏倚失訪偏倚信息偏倚混雜偏倚隊列研究的特點屬于前瞻性研究研究對象按暴露與否進行分組 由因到果的研究優點直接獲得發病率或死亡率直接估計危險度符合時間順序，驗證病因的能力較強獲得一種暴露與多種結局的關系收集的資料完整可靠，不存在回憶偏倚可研究疾病的自然史缺點不適于發病率很低的疾病的病因研究 易

12、發生失訪偏倚 耗時，耗人力、物力、財力 設計要求嚴密，資料的收集和分析難度較大 實驗性研究 概念 將研究對象（病人或正常人），按隨機分配原則分為實驗組和對照組，將所研究的干預措施給予實驗組人群后，隨訪觀察一段時間并比較兩組人群的結局，如發病率、死亡率、治愈率等，據此評價干預因素對疾病的效果。 其主要研究類型有：臨床試驗、現場試驗、社區試驗和類實驗等。 社區試驗概念 以正常人為研究對象，以群體為研究單位，將研究單位隨機分為實驗組和對照組，將所研究的干預措施給予實驗組人群后，隨訪觀察一段時間并比較兩組人群的結局，如發病率、死亡率、治愈率、健康狀況改變情況等，對比分析兩組之間效應上的差別，從而判斷干

13、預措施的效果的一種前瞻性、實驗性研究方法。 社區干預研究的結構示意圖研究對象（未患病者）實驗組(干預組）無效無效有效對照組 有效實驗現場的確定人口穩定，流動性小，并有足夠的數量疾病發病率在該地區較高而且穩定評價疫苗免疫學效果時，選擇近期內未發生該疾病流行的地區有較好的醫療衛生條件領導重視，群眾愿意接受，協作條件較好臨床試驗 臨床試驗（clinical trial）是在臨床上評價新藥、新療法療效的一種試驗，目的是觀察和論證某個或某些研究因素對研究對象產生的效應或影響。它是運用隨機分配的原則將試驗對象（患者）分為試驗組和對照組，給前者某種治療措施，不給后者這種措施或給以安慰劑，經過一段時間后評價該

14、措施的效果與價值的一種前瞻性研究。糖尿病患病史 研究對象（病人）實驗組(干預組）無效無效有效對照組 有效臨床試驗研究的結構示意圖特征 前瞻性研究 必須對實驗對象施加一種或多種干預措施 研究對象是符合某試驗要求的特定總體的 代表人群，隨機分組 必須有平行的實驗組和對照組優點不存在回憶誤差帶來的信息偏倚 研究對象來自同一總體的隨機抽樣樣本，且隨機分為實驗組和對照組，均衡性好 實驗組和對照組同步比較，最終作出肯定性的結論，因而檢驗假設的能力比隊列研究強缺點要求高、控制嚴、難度大研究費時間、費人力、花費高受干預措施適用范圍約束，影響結果推論到總體 依從性不易做得很好，影響實驗效應的評價長期的隨訪造成的

15、失訪難以避免涉及醫德問題診斷試驗的評價研究 一、診斷試驗的相關概念 診斷試驗（diagnostic test）是對疾病進行診斷的試驗方法。它包括各種實驗室檢查、病史體檢所獲得的臨床資料、X線、超聲診斷等各種公認的診斷標準，并且利用這些資料和技術標準對疾病和健康狀況做出確切的結論。 診斷試驗的指標可分為以下三類： 客觀指標，即能用客觀儀器測定的指標，很少依賴診斷者的主觀判斷和被診斷者的主訴，如用體溫計測定體溫、用X線片觀察肺部或骨骼病變等； 主觀指標，即完全根據被診斷者的主訴來決定，如疼痛、乏力、食欲不振等； 半客觀指標 即根據診斷者的主觀感知判斷，如腫物的硬度、大小等。(一). 基本方法 將待

16、評價的診斷試驗和標準診斷（金標準 Gold standard）做比較性研究。將受檢對象（可疑病例）按標準診斷法分為患某病組與未患某病組，用待評價的診斷試驗把結果分為陽性和陰性，匯入四格表，然后分別計算各種結果的發生概率。二. 研究設計診斷試驗評價四格表- - 計 - - - 標準診斷法診斷試驗(待評價)a + bc + d 計 a + c b + d n陽 性陰 性真陽性（a）真陰性（d）假陰性（c）假陽性（b）患某病未患某病(二).評價指標真實、可靠、簡單、易行 1. 真實性（validity）: 表示測量值與實際值符合的程度(1)靈敏度（sensitivity,Se）又稱真陽性率，是實際患

17、病且被診斷試驗正確判為該病患者的百分比，即患者被判為陽性的概率。 a Se= a+c反映檢出患者的能力，該值愈大愈好。（2）漏診率（omission diagnostic rate,） 又稱假陰性率，是實際患病而被診斷試驗錯誤診斷為非患者的百分比，即患者被判為陰性的概率。 =c/(a+c) (3)特異度（specificity,Sp） 又稱真陰性率，是實際未患病被診斷試驗正確判為非患者的百分比，即非患者被判為陰性的概率。 d Sp= b+d 反映鑒別非患者的能力，該值愈大愈好。（4）誤診率（mistake diagnostic rate,）又稱假陽性率，是實際未患病而被診斷試驗錯誤診斷為患者的

18、百分比，即非患者中被判為陽性的概率。 = b/(b+d) （5）似然比（likelihoodratio,LR）: 是診斷試驗的結果在患者中出現的概率與在非患者中出現的概率之比。 陽性似然比（+LR）真陽性率假陽性率 陰性似然比（-LR）假陰性率真陰性率（6）正確診斷指數（約登指數） 約登指數（靈敏度特異度）12.可靠性指標：重復性、穩定性、可靠性（reliability）又稱可重復性（repeatability），表示在完全相同的情況下，進行重復操作獲得結果彼此接近的程度。反映診斷試驗的穩定性。測量中的變異是普遍存在的，幾乎不可避免，應做出估計。影響可靠性的因素(1). 實驗所用試劑、儀器和

19、實驗條件變異(2). 觀察者變異(3). 調查對象的生物學變異評價可靠性指標(1) 變異系數 測量值均數的標準差(SD)CV= - 100% 測量值均數(X)（2）符合率（準確度）又稱總符合率，粗一致性，是真陽性與真陰性之和占受檢總人數的百分比。 a+d accuracy= a+b+c+d（3）卡帕值（Kappa value）3. 收益（1）陽性預測值 是陽性結果中真陽性所占的百分比,它表示當診斷試驗結果為陽性時患有該病的概率。 +PV = a/(a+b) （2）陰性預測值 是陰性結果中真陰性所占的百分比，它表示當診斷試驗結果為陰性時未患該病的概率。 - PV = d/(c+d). 評價指標間

20、的相互關系真實性與可靠性不是必定一致的。真實性好，不一定可靠性也好。 2. 靈敏度與漏診率、特異度與誤診率互為補數 3. 靈敏度與特異度提高其中一個，必降另一個, 恰當地選擇截斷點，兼顧Se和Sp 。三.提高診斷質量的方法 （一） 聯合試驗1、平行（并聯）實驗即幾個試驗中只要有一個試驗呈現陽性即診斷為陽性。其優點是靈敏度增高，漏診率降低；但同時特異度降低，誤診率增高。 2、系列（串聯）實驗 即幾個試驗中有一個陰性即診斷為陰性，全部陽性才能判為陽性。其優點是特異度增高，誤診率降低；缺點為靈敏度降低，漏診率增高。（二）選擇患病率高的人群 聯合試驗結果的判定方法見表- 聯合試驗 結 果 判斷結果 試驗1 試驗2 _ _平行試驗系列試驗 不必作 醫學統計學的基本知識一、基本概念1、醫學統計學的定義 根據統計學的原理和方法，研究醫學數據收集、表達和分析的一門應用學科2、研究對象 具有不確定性的醫學數據，其基本的研究方法是通過收集大量資料，通常是人、動物或生物財力的測定值，發現蘊含其中的統計學規律。3、醫學統計學資料的類型（1）計量資料：有計量單位，有連續性