1、手術麻醉術前談話上官王寧溫州醫科大學附屬第二醫院麻醉科概述目前存在的問題麻醉術前談話技巧手術麻醉談話的挑戰患者常見問題與解答及案例分析古希臘名醫希波克拉底說過，“醫生有兩樣東西能治病，一是藥物，二是語言。”當我們自己是病人時，我們也許對語言威力確信無疑，不僅可以治病，也可以致病。但是當我們作為醫師時，對“語言”的治療作用還那么深信不疑嗎？如果是，每位醫師花在學習和運用語言溝通治病上的時間有多少？古往今來有多少醫德醫術都高超精湛的名醫在醫患溝通上栽過跟頭？1989年3月世界醫學教育聯合會在福岡宣言中指出：“所有醫生必須學會交流和處理人際關系技能。”醫患的溝通，是值得深思和細致探討的一大難題。醫師

2、與患者，原本互相依存的關系卻常成為矛盾的焦點近年來醫療糾紛明顯增多，但真正構成醫療事故的僅占3%左右，絕大多數源于醫患溝通不夠， 其中爭議最多的就是手術知情同意環節患者*，男，34歲，*年*月*日20時40分，因右腕切割傷20分鐘到醫院就診，接診醫師是其親戚，未經急診室處置，直接帶入病房。查體：右腕掌側偏橈側有一橫行傷口，長6cm，傷口內可見掌長肌腱、拇長屈肌腱斷裂，橈動脈斷裂，正中神經斷裂。接診醫生擬行血管、神經吻合術。直接帶患者進手術室后，麻醉醫生給予臂叢麻醉。當局麻藥（1%利多卡因5ml+0.25%丁卡因15ml）注入患者腋下約15ml后，麻醉醫生按規定回吸注射器時，發現針頭有少許血絲，

3、立即停止注射局麻藥，看看患者無訴不舒服情況，該麻醉醫生準備繼續注射剩余的5ml局麻藥，再次回抽注射器，發現還是有少量血絲，意識到可能存在的風險，準備停止給藥時，發現患者出現劇烈嘔吐，而此時因為沒有進行過麻醉前談話，不知患者是否空腹。而患者恰恰上午食用了較大量面食，嘔吐物較多導致呼吸道阻塞，立即采取氣管插管，吸引器很快被胃內容物堵塞。待插管成功，麻醉機輔助呼吸，患者處于昏迷狀態，經四十多天的搶救，患者死亡手術麻醉談話主要包括手術前、手術中或者術后向病人及其家屬或單位代表說明病人的病情、麻醉方法和步驟及手術及麻醉過程中可能出現的各種意外情況以及手術及麻醉后并發癥、后遺癥，手術中臨時需要調整或改變醫

4、療方案的原因、方式、預后等“手術麻醉談話和簽字”這個對醫師來說家常便飯的小事，對患者及親屬卻真實地構成極大的思想壓力，對于很多患者和家庭可能是他們一生面臨的最大困難許多經歷過手術或麻醉的人都會有過這種類似的體會：看見知情同意書羅列的那么多風險和并發癥，“大出血”、“意外”、“死亡”這樣字眼讓人極為不舒服，心里想想就怕，甚至簽字的手都在顫抖目前存在的問題術前談話記錄中簽字、簽名及日期缺陷談話內容記錄存在缺陷必須講明的內容在記錄單上未能反映出來管理中存在的問題緊急手術來不及征求家屬或單位同意時 熟人嘛，就不要來這一套了，先手術要緊 手術麻醉談話的現狀和常見誤區 誤區一：醫生認為已經告知，而病人還是

5、“我不知道”“說不說是我們的事，聽不聽得懂是你們的事，與我無關” 。可以通過圖示、舉例子、打比方等多種方法誤區二：術前麻醉談話是患者及親屬的生死狀術前麻醉談話是醫師的免責牌術前麻醉談話要把風險談得越嚴重詳細越好有的醫師甚至過分夸大手術或麻醉的危險性，也就是俗稱的“往死里談”事實上知情同意書是醫院履行風險告知義務的法定形式，如果不作為是違法的，但是簽署知情同意書并不能成為醫療事故侵權賠償中醫院的免責事由。相對應，患者簽字也是行使自己知情同意權的一種法定形式更重要的是，知情同意書是醫患雙方就手術麻醉醫療行為進行的民事合約。醫院提出醫療建議是要約，病人簽字是承諾。如果手術后發生知情同意書事先告知的不

6、良后果，通常情況下需要通過醫療事故鑒定或司法鑒定來定奪誤區三：只強調手術或麻醉的必要性與安全性，回避風險問題誤區四： 手術麻醉談話就是-找xx床家屬來簽字明天就要手術了，這是手術麻醉談話要點，你看下，沒什么就簽個字吧一旦患者及親屬對簽字有猶豫，醫師就跟一句：要不，明天先不排手術了，你們再考慮考慮？手術麻醉術前談話技巧術前麻醉談話的目的是要告訴病人及家屬要上什么麻醉我們做了什么準備，麻醉的安全性實施麻醉有哪些風險不管結果如何我們都會盡心盡力我們現在不是說責任問題不管采用何種麻醉方法，麻醉術前談話的主要步驟和流程為：首先自我介紹：我是你明天手術的麻醉醫生詳細詢問病史，與患者及家屬交流時態度和藹、友

7、善、耐心介紹手術擬采取的麻醉方法，向其說明麻醉前患者或其委托人必須要在麻醉知情同意書上簽字，目的主要是：你（患者或其委托人）簽字同意麻醉，我們麻醉醫生才能開始麻醉：向其簡介麻醉操作過程和可能的并發癥與風險及其概率可以向患者強調說明，作為麻醉醫生，我們和你們一樣也絕對不希望出現什么并發癥或者風險，我們共同的敵人是你所患的疾病。作為醫生，我們總是會盡心盡力去做好自己份內的事情，從而避免各種可能性但是，并發癥和風險又是無法回避和避免的，就好比出門坐汽車或乘飛機，所有人都不希望有什么意外發生，然而卻總是難以預料手術麻醉談話醫師的角色與職責一、避免家長式的施恩心態醫生以一種輕視的口氣說出“你不懂”或者“

8、你是大夫還是我是大夫”等二、贏得患者及其親屬的認同和信任醫患之間互不信任， 不是一朝一夕的事，究其原因，有醫師的，有患者的，更有社會等多方面的原因手術麻醉談話的挑戰首要挑戰是醫患對立和缺乏信任一項調查表明，超過半數患者在就醫時對醫生半信半疑，另外20%患者認為“不相信，但有病沒辦法”。這項分別針對醫生和患者的調查還顯示，96%的醫生感覺到病人不太信任自己第二大挑戰是手術或麻醉風險的不確定性一個65歲男性患者因糖尿病足致右小趾壞死擬行截趾術，該患者復合有糖尿病、高血壓、冠心病、哮喘，心肺功能均較差，除了服用許多相關藥物之外，還口服拜阿司匹林等抗凝藥。這個手術確實很小，但是麻醉方法選擇處于兩難境地

9、，麻醉風險很大另一個重要挑戰是醫療及社會資源不足面對許多同樣或類似疾病的患者及其親屬，不斷地回答同樣的問題，還有不少是毫無醫學衛生常識的人，問題和觀點讓醫師感到哭笑不得手術和麻醉的醫師，工作越來越繁忙，手術也越來越復雜，常常連睡眠都不充足，手術麻醉談話的時間也往往緊張麻醉醫生到病房去看患者行麻醉前訪視并知情同意簽字，患者聽完，似懂非懂的，然后用較重的口音說：那你要負責麻醉醫生一聽，急了，毛病長在你身上，是你要手術要麻醉，我負什么責啊？我跟你說了，我們的心情跟你一樣，也不想有什么意外發生那個患者回應說，我不是叫你負責，我的意思是醫生在操作過程中小心點，應該負責任地做事情麻醉醫生此時已經不耐煩了，

10、沒好氣的說：我們醫生都是很小心的，轉身走了患者常見問題與解答及案例分析麻醉醫生手術麻醉談話嚇死病人（/thread-16203-1-1.html）2004年8月，王老太因胸部生腫塊到江蘇某醫院就診，被確診為惡性腫瘤，需要手術治療。不久，一位女麻醉醫生來到病房做手術前檢查，麻醉醫生對王老太說：“你的病情很重，需要做開胸手術，你要做好準備。”王老太一聽此話，嚇得面如土色，突然“撲通”一聲倒在地上不省人事。醫護人員迅速將王老太送進搶救室，但她因心原性心臟病突發、經搶救無效猝死問題1：醫生啊，我麻醉后會不會永遠都醒不過來了，報紙上說什么什么答：麻醉方法有局部麻醉、所謂的“半身麻醉”（椎管內麻醉）和全身

11、麻醉（簡單、通俗化），前面兩種麻醉方法，病人都是保持清醒的。至于全身麻醉，基本上就是讓你睡一覺，手術結束，人就醒過來。隨著麻醉技術方法和管理手段的進步，全身麻醉的風險越來越低，國外目前麻醉相關的死亡率是1/20萬，國內目前總體是1/5萬左右問題2：麻醉術前談話，患者家屬（委托人）聽到麻醉醫生在談麻醉相關風險時，說：“你們這是嚇唬人吧！明明是在推卸責任！” 、“那你們醫生承擔多大的風險？”答：作為麻醉醫生，我們有責任和義務告知患者和家屬麻醉方法、操作過程和可能的并發癥及相關風險。作為患者及其家屬，你們也有權利知道整個過程，也有權利選擇做還是不做。作為醫生，我們也不想發生風險、并發癥或者意外，我們的目標是一致的，而我們共同的敵人是你目前所患的疾病，醫生是幫你治病，去除痛苦，所以，我們應該相互支持和配合。麻