1、肺動脈栓塞影像診斷1肺紋理 肺動脈、靜脈、支氣管及淋巴管組成。自內向外呈樹枝狀，外帶細小。 主要由肺動脈分支構成2345肺循環6正常肺動/靜脈78肺動脈栓塞 是指體靜脈或右心系統栓子脫落，隨血液漂流阻塞肺動脈或其分支而引起肺循環障礙的臨床綜合征。 肺動脈血栓栓子幾乎均來源于體循環靜脈系統，如右心室、右心房及體靜脈等。絕大多數“母血栓來自下肢深靜脈，約占75%85%，少數來自胸腔、上肢及頭頸部。“經濟艙綜合癥 包括：肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞和空氣栓塞等。9肺梗死 栓塞后血流持續阻斷發生壞死那么引起梗死、出血實變等。 國內對肺栓塞的漏診率高達80%以上；不治療死亡率可高達20%30%，及時診

2、斷并經正確、有效治療者死亡率可降至8%。醫學影像學的開展對肺栓塞的診斷有了重大的推進，如何很好地選擇檢查方法、準確地認識不同檢查的表現、迅速準確的診斷是治療肺栓塞成功及取得良好預后的關鍵。 要改變“肺堵塞是少見病的概念。10 血流緩慢停滯、高凝狀態和血管內皮損傷是形成血栓的三個主要因素。 誘發因素有： 久不活動；年齡因素； 心肺疾病；創傷； 靜脈曲張、血栓性靜脈炎； 肥胖； 脫水、妊娠、分娩及服用避孕藥物等11病癥: 肺栓塞的主要臨床表現是呼吸困難、胸痛、昏厥、咯血、喘急、咳嗽等。 突發性呼吸困難、胸痛及咯血是肺梗死的典型臨床三聯癥。但缺乏30。 小的肺栓塞可無胸痛；較大肺動脈栓塞時，胸痛可突

3、然發作，其性質可類似胸膜炎，深吸氣時疼痛加重，亦可類似于急性心肌梗死，胸痛劇烈。12體征： 心率快和心律不齊，肺動脈瓣第2音亢進，胸骨左緣或心尖區可聞及第3心音，三尖瓣區聞及收縮期雜音等。由于肺實變或肺不張，肺部叩診可呈濁音，語顫增強，也可聞及支氣管呼吸音，出現語顫減弱，呼吸音低，有時聞及哮喘音和濕性羅音。13動脈血氣分析 肺栓塞時肺循環受阻，肺通氣血流比例失調，肺內右向左分流，引起低氧血癥，PaO2降低，而PaCO2正常或偏低，但肺小動脈栓塞時，血氣分析可正常。14肺栓塞X線表現 與栓塞血管床的面積及栓塞的程度有關。無梗死的X線表現可呈現膈肌抬高，外周肺紋理減少，肺動脈段突出，肺動脈主干擴張

4、，右心室擴大。較大的肺動脈栓塞呈殘根狀，中心肺動脈擴張與周圍血管紋理走行纖細形成鮮明比照。15肺栓塞X線表現 常為多發性及雙側性，下肺多于上肺，右側比左側多見。早期X線檢查可無特殊發現，一般在發病1236h后出現X線征象。 肺動脈栓塞時：引起相應的一側或區域性肺缺血征象，表現為一側或區域性肺血管紋理的稀疏、纖細及局部消失，局部或一側肺野透亮度增強。1617肺栓塞X線表現 當栓塞范圍大或肺動脈主干被栓塞時，可觀察到肺動脈高壓的X線征象，如中心肺動脈擴張而外周血管纖細殘根征、肺動脈段凸出及右心室擴大。18肺梗死的X線表現 肺梗死時：其特征性影像表現為楔形的實變陰影或斑片狀陰影，其底部達胸膜，尖端指

5、向肺門，無支氣管氣像，呈駝峰征，多見于雙下肺，尤其右下肺多見，同時見胸膜炎改變、胸腔積液等。19X線胸片表現多種多樣 呈典型的X線胸片表現較為少見，而常見的是某些非特異性的表現，如心臟增大36%、胸腔積液30%、肺浸潤影23%、單側橫膈升高26%、肺門影增大肺動脈高壓25%、肺不張24%等，局部肺堵塞的X線胸片可無任何異常表現而漏診。所以，即使胸部平片正常，仍不能排除肺栓塞的可能。20 肺栓塞(右上肺) 肺梗死(左肺)21肺梗死22上腹部手術前3天常規胸片23上腹部小腸術后第3天，突然發生氣急、胸痛和咯血。24手術6天后，病情較前進展。25治療1個多月后26放射性核素肺灌注掃描 放射性核素肺灌

6、注掃描檢查對肺栓塞診斷有較大價值。用113銦或99m锝標記的聚合人血白蛋白行肺掃描及照相，被阻塞的肺動脈供血區放射性分布稀疏或缺損。27肺動脈造影 是診斷肺栓塞的特異性檢查方法。可同時進展診斷及吸栓和導管內溶栓治療。 診斷肺堵塞的“金標準，但為有創檢查！ 直接征象：血管腔內充盈缺損； 肺動脈截斷現象； 肺血流減少，出現所謂“剪支征； 肺血流分布不對稱。但阻塞血管內 徑2mm時，肺血管造影的診斷價值不大。間接征象：造影劑流動緩慢、局部低灌注、肺靜脈血流緩慢或延遲。28肺動脈栓塞29肺動脈造影：左上、下肺動脈分支 呈截斷性狹窄變細3031磁共振增強肺動脈成像 MRPA 診斷肺栓塞 掃描速度快 20

7、 秒內完成肺血管成像數據采集32螺旋CT增強掃描 近年應用的螺旋CT可連續快速采樣，抑制了一般CT的缺點，可以清晰地顯示主肺動脈和葉肺動脈中的栓塞物，對于一局部肺段動脈和亞段肺動脈內的阻塞物亦可較好顯示。因此，目前大多數學者認為只要設備條件具備，對疑心肺動脈栓塞的患者均應首選胸部螺旋CT檢查。磁共振是很有前途的診斷肺栓塞的新方法。33螺旋CT增強掃描 螺旋CT掃描技術： 1、掃描前呼吸訓練 2、使用高壓注射器，33.5ml/S。 3、掃描時機：1418秒 4、后處理軟件及技術操作34螺旋CT肺動脈造影CTPA 螺旋CT容積掃描，采集信息量大，可以在工作站上采用多平面重建MPR、曲面重建CPR、

8、外表遮蓋SSD、最大密度投影MIP、血管內鏡等后處理技術對原始數據進展處理后，可變換角度多方位觀察肺動脈及分支的解剖細節，清楚地顯示主肺動脈至亞段肺動脈內栓子的部位、形態、與管壁的關系及內腔受損情況，為臨床治療方法的選擇和療效評價提供可靠影像學證據。35螺旋CT肺動脈造影CTPA 直接征象：包括充盈缺損中心型、銳角附壁型、鈍角附壁型和完全閉塞型、管腔突然狹窄、腔內網狀改變、栓子鈣化。 36螺旋CT肺動脈造影CTPACT表現：1、局部性血栓堵塞：指急性期，栓子位于血管中央，周圍有造影劑環繞，稱“雙軌征。在慢性期，栓子收縮趨向不規那么，并和血管壁粘連，呈偏側性。同一病人可同時存在。2、完全性血栓栓

9、塞：根本上完全阻塞肺動脈。無高密度血流帶。37螺旋CT肺動脈造影CTPA3、環狀附壁血栓型：呈環形粘附于肺動脈壁，中央為高密度血流。4、其他表現：主干或葉一級動脈栓塞，呈截斷征，遠端血管分支變細減少，常兩側或上下肺野不對稱，常伴肺動脈高壓。38 肺栓塞根據發病時間分為急性肺栓塞和慢性肺栓塞。 急性肺栓塞是指發病時間持續或10天的肺栓塞；慢性肺栓塞是指發病時間11天或更長時間的亞急性肺栓塞，有急性肺栓塞的病史或最近一次發作后病癥持續1個月的再栓塞。39螺旋CT肺動脈造影CTPA 假設為血栓栓塞，根據栓塞的CTPA表現可推測血栓形成的時間。 急性肺動脈栓塞最可靠征象為血管中心充盈缺損，周圍有比照劑環繞，中心充盈缺損與血管壁呈銳角； 慢性栓塞常表現為肺動脈內偏心分布的鈣化團塊狀物質與管壁別離、葉或段的肺動脈截斷現象、管腔不規那么、充盈缺損邊緣光滑且與血管壁呈鈍角等。40急性肺栓塞慢性肺栓塞4142急、慢性肺栓塞肺動脈擴張434445細小分支栓塞4647亞急性肺動脈高壓48495051治療1個月后5253慢性肺栓塞545556575859人有了知識，就會具備各種分析能