1、肺血栓栓塞癥比較基礎并茂美國：深靜脈血栓形成-肺栓塞： 630000/年，是第三位常見的急性心血管病 死亡率（25-30%）僅次于腫瘤和心肌梗死 死亡的主要原因：右心衰竭、復發性肺栓塞及慢性肺動脈高壓中國：沒有確切的流行病學資料少見而多發絕大多數PE生前未能得到正確診斷。據國內外尸檢報告，PE的尸檢檢出率高達6779。 漏診的原因：醫生對該病認識不足缺乏必要的診斷手段經正確診治，死亡率下降至7%相關概念（一）肺栓塞（pulmonary embolism PE):引起的一組疾病或 臨床綜合征的 總稱。 肺血栓栓塞癥 PTE是各種栓子堵塞肺動脈肺梗死（pulmonary infarction PI

2、): 肺栓塞因血供受阻中斷而發生肺組織壞死者。血栓來自靜脈系統或右心 血栓 脂肪 羊水 空氣相關概念（二）深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT)靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE):包刮PTE及DVT相關概念（二）深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT)靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE): 包刮PTE及DVT發病機制及危險因素血液瘀滯血液的高凝狀態靜脈系統內皮損傷靜脈血栓形成的基本原因肺栓塞PE血栓PTE99%靜脈血栓DVT90%下肢DVT75-90%靜脈血栓栓塞

3、的危險因素原發性 某些凝血、纖溶機制的先天缺陷 （如：s蛋白、c蛋白缺乏和凝血因子V Leiden基因變異）先天性異常纖維蛋白原血癥,高半胱氨酸血癥等目前認為,PTE病人有許多遺傳傾向原發性高凝狀態,在促發因素作用下形成血栓。小于40歲原因不明反復發作有陽性家族史繼發性 高齡 肥胖 吸煙 制動 創傷/骨折 外科手術 中心靜脈導管惡性腫瘤+化療 卒中慢性靜脈機能不全腎病綜合征 心力衰竭 心肌梗塞妊娠/產后期 口服避孕藥 靜脈血栓栓塞的危險因素栓子脫落血栓形成誘因與血流突然改變有關，如久病、術后臥床，突然活動或用力排便，可使栓子脫落，發生栓塞。發病機制病理栓塞部位多部位，雙側右側，下肺葉栓子形態肺

4、梗死慢性血栓栓塞性肺動脈高壓病理栓塞部位多部位，雙側右側，下肺葉栓子形態肺梗塞病理栓塞部位多部位，雙側右側，下肺葉栓子形態肺梗死慢性血栓栓塞性肺動脈高壓肺梗死很少出現肺泡內氣體彌散肺動脈支氣管動脈出血、壞死累及胸膜可吸收，常不留瘢痕肺梗死慢性血栓栓塞性肺動脈高壓呼吸功能改變血液動力學改變神經體液介質變化病理生理呼吸功能改變通氣/血流比失調生物活性因子血流重分布肺泡表面活性物質低氧血癥支氣管痙攣肺不張 累及胸膜胸腔積液肺泡內滲出毛細血管通透性血液動力學改變機械阻塞肺動脈收縮肺動脈高壓室間隔左移左心排量右心室急劇擴大低血壓急性肺源性心臟病右心衰竭休克心絞痛冠脈灌注臨床表現不同病例臨床表現差異很大，

5、主要取決于栓子大小和堵塞的肺段數，小的栓塞可無明顯癥狀，巨大栓塞可以猝死。常見癥狀咳嗽咯血呼吸困難驚恐暈厥胸痛 90 88 30 55 50 13 三聯征 20腹痛體征一般體征：呼吸系統：循環系統：下肢DVT的癥狀和體征發熱（多低熱），呼吸變快，心率增加，血壓變化、紫紺等哮鳴音和（或）濕羅音，肺不張胸腔積液頸靜脈充盈、搏動P2亢進及其它病理性雜音下肢DVT的癥狀和體征主要表現：患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重約半數或以上下肢靜脈血栓的患者無自覺臨床癥狀和明顯體征臨床表現+初步檢查確診檢查危險因素+癥狀體征初步檢查有無DVT尋找誘發因素疑診確診

6、求因診 斷ST-T改變, SQT征,電軸右偏，肺性P波診 斷初步檢查1.血漿D-二聚體：2.動脈血氣分析：3.心電圖：線胸片：5.超聲心動圖：6.下肢深靜脈超聲：排除價值低氧，低碳酸血癥；部分正常肺動脈阻塞征：區域性肺血管紋理改變肺動脈高壓征及右心臟擴大征：肺組織繼發改變：尖端指向肺門，底部朝向胸膜的楔形影。重癥可見確診檢查1.螺旋CT：2.放射性核素肺通氣/血流灌注掃描：3.磁共振顯像：4.肺動脈造影：CTPA 最常用MRPA有創檢查用于碘造影劑過敏者直接征象：半月型、環型充盈缺損（附壁），完全梗阻及軌道征間接征象：肺野楔形密度影，盤狀肺不張，中心肺動脈擴張放射性核素肺顯像安全、無創及有價值

7、的PE診斷方法。肺灌注典型所見：呈肺段分布的灌注缺損配合肺通氣顯像提高診斷準確性通氣正常，灌注缺損通氣異常，灌注缺損通氣異常，灌注無缺損通氣正常，灌注無缺損假陽性率高PTE 血管腔外受壓(腫瘤、氣胸、胸腔積液)支氣管-肺動脈吻合(慢性肺部炎癥、支氣管擴張等)局部肺泡缺氧引起的肺血管收縮(慢性阻塞性肺疾病)肺血管阻力增加(左心充血性心力衰竭)肺組織纖維化(肺囊腫、陳舊性肺結核)肺切除術后灌注缺損明確有無DVT 下肢深靜脈檢查： 1、血管超聲多普勒檢查 2、放射性核素或X線靜脈造影求因尋找誘發因素 原發性及繼發性危險因素PTE的臨床分型急性PTE大塊PTE次大塊PTE休克，低血壓15min以上慢性

8、血栓栓塞性肺動脈高壓CTEPH 發病隱匿、緩慢，發現較慢，主表現為重癥肺動脈高壓和右心功能不全，是臨床進行性的一個類型右心功能不全，血壓正常低危險PTE無右心衰，血壓正常鑒別診斷以肺部表現為主：常誤診為其他胸肺疾病以肺動脈高壓和肺心病為主：常誤診為其他心臟病最常誤診的疾病：一、冠心病（心梗、急性左心衰）二、重癥肺炎、胸膜炎三、原發性肺動脈高壓四、主動脈夾層五、張力性氣胸六、暈厥七、休克治 療急性PTE慢性血栓栓塞性肺動脈高壓CTEPH一般急救治 療急性PTE手術及介入靜脈濾器抗凝溶栓一般急救急性PTE治 療手術及介入靜脈濾器抗凝溶栓1、一般處理：（1）嚴密監測呼吸、心率、血壓、心電圖和血氣等變

9、化。（2）要求絕對臥床，保持大便通暢。（3）鼻導管或面罩吸氧，機械通氣輔助呼吸。（4）對癥治療：止痛、止咳、退熱等。2、急救措施：（1）糾正急性右心衰竭，多巴胺。（2）抗休克，多巴胺，多巴酚丁胺，嚴重血壓下降者可加用間羥胺、腎上腺素等。手術及介入靜脈濾器抗凝溶栓一般急救急性PTE治 療意義、指征、禁忌、注意事項、具體方案溶栓治療的意義1、可訊速溶解血栓和恢復肺組織再灌注，減小肺動脈阻力，降低肺動脈壓、逆轉右心衰竭，增加肺毛細血管血容量2、降低病死率和復發率3、有效率80%以上。國內程顯聲報道101例患者用尿激酶有效率86.1%溶栓的指征大塊肺栓塞原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環衰竭者主要是2

10、周內的新鮮血栓栓塞,愈早愈好,2周以上的也可能有效.溶栓并發癥及注意事項主要的并發癥是出血，發生率約為5。 避免作穿刺，要使用保留針頭。 要監測PLT，D-dimer，PT，APTT。 備血。應高度個體化溶栓時間窗14天以內，鑒于可能存在血栓的動態形成過程，時間窗不作嚴格規定溶栓要盡可能在PTE確診的前提下慎重進行有溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓溶栓期間溶栓治療的禁忌證 絕對禁忌證 活動性內出血 近期的自發性顱內出血 相對禁忌癥：2周內的大手術、分娩、器官活檢；2個月內的缺血性中風；10d內的胃腸道出血；15d內的嚴重創傷；1個月內的神經外科或眼科手術；難于控制的重度高血壓（收縮壓180mmHg

11、，舒張壓110mmHg）；近期曾行心肺復蘇；血小板計數低于10109/L；妊娠；細菌性心內膜炎；嚴重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網膜病變；出血性疾病等。中華醫學會推薦方案尿激酶（UK）：負荷量4400IU/kg,iv 10min 2200IU/kg/h ivd 12h; 另2h方案:20000IU/kg ivd 2h鏈激酶（SK）：負荷量250000IU iv 30min 100000IU/h ivd 24h SK有抗原性,故用藥前應肌注苯海拉明或地塞米松,防止過敏反應重組組織型纖溶酶原激活物(rtPA): 50mg持續靜滴2h 需同時應用肝素目的、適應癥、禁忌癥、常用藥物、具體方案手術及介入

12、靜脈濾器抗凝溶栓一般急救急性PTE治 療防止復發及發展幫助自身纖溶機制溶解血栓普通肝素、低分子肝素、華法林抗凝禁忌癥： 活動性出血； 凝血功能障礙； 血小板減少； 未予控制的嚴重高血壓等。抗凝前應測基礎APTT、PT及血常規!抗凝適應癥： 肺栓塞溶栓后，2-4h測定一次PT或APTT,當降至正常值2倍時； 不具肺栓塞溶栓指征者，單獨 抗凝治療。3000-5000IU，按80IU/kg iv， 繼之18IU/kg/h持續ivd開始治療24h內，每4-6h測APTT，根據APTT調整肝素用量，盡快使APTT達到并維持正常達到穩定水平以后, 測APTT一次/天肝素用法至少5天APTT血漿肝素水平血小

13、板a.使用肝素第35d，必須復查血小板計數。b.血小板計數100109/L，應停用肝素。肝素檢測指標低分子肝素用法根據體重給藥不需監測APTT和調整劑量華法林用法肝素/低分子肝素開始用的第1-3天加用初始劑量3.0-5.0mg/d,須與肝素重疊應用4-5天,連續2天國際標準化比率(INR)達到2.5(2.0-3.0)或PT延長至倍時停用肝素治療因人而異,一般至少為3-6個月至少5天華法林使用的禁忌征妊娠的前3個月和最后6周禁用,可用肝素或低分子肝素治療產后和哺乳期婦女可用育齡婦女服用華法林者需注意避孕華法林的并發癥及處理主要是出血INR高于無阻于提高療效,但出血機會增加華法林所至出血可用維生素

14、K拮抗華法林可引起血管性紫癜,導致皮膚壞死手術及介入靜脈濾器抗凝溶栓一般急救急性PTE治 療動脈血栓摘除術肺動脈導管碎解和抽吸血栓栓子大、致命、內科無效或禁忌無手術條件手術及介入靜脈濾器抗凝溶栓一般急救急性PTE治 療防止靜脈血栓脫落阻塞肺動脈 上腔靜脈濾器 下腔靜脈濾器宜長期口服華法林定期復查濾器1、口服華法林。療程6個月以上或終生抗凝2、肺動脈血栓內膜剝脫術。3、介入治療：球囊擴張肺動脈成型術。4、下腔靜脈濾器。5、使用血管擴張劑治療心力衰竭。慢性血栓栓塞性肺動脈高壓CTEPH治 療預 防1.機械預防措施 加壓彈力襪 下肢間歇序貫加壓充氣泵 腔靜脈濾器2.藥物預防措施 肝素 低分子量肝素 華法林end血液動力學改變機械阻塞肺動脈收縮肺動脈高壓室間隔左移右心室擴大急性肺源性心臟病右心衰竭右心房擴大右室壁搏動障礙三尖瓣返流下腔靜脈擴張近端肺動脈擴張呼吸系統肺灌注顯像肺灌注缺損呼吸功能改變通氣/血流比失調生物活性因子血流重分布肺泡表面活性物質低氧血癥支氣管痙攣肺不張 累及胸膜胸腔積液肺泡內滲出毛細血管