1、疼痛的藥物治療 第1頁，共67頁。疼痛的藥物治療藥物治療是疼痛治療的最基本、最常用的方法。常用藥物有：麻醉性鎮痛藥 非麻醉性鎮痛藥抗抑郁藥 抗驚厥藥與神經安定藥糖皮質激素類藥 局部麻醉藥其他藥物第2頁，共67頁。第一節 麻醉性鎮痛藥麻醉性鎮痛藥（narcotics, narcotic analgesics）又稱阿片類鎮痛藥，它是中樞性鎮痛藥，能解除或減輕疼痛并改變病人對疼痛的情緒反應，劑量增大時可產生鎮靜和嗜睡。第3頁，共67頁。第一節 麻醉性鎮痛藥按麻醉性鎮痛藥與阿片受體作用的關系可分為：阿片受體激動藥、阿片受體激動一拮抗藥和阿片受體拮抗藥。 共同特點包括：具有鎮痛效力；具有耐受、依賴、成癮

2、和呼吸抑制等副作用。 第4頁，共67頁。 中樞性鎮痛藥 (阿片類鎮痛藥) 經典代表藥是嗎啡（天然生物堿） 半合成的衍生物（二乙酰嗎啡：海洛因） 合成的麻醉鎮痛藥（芬太尼、哌替啶、等） 非阿片類中樞性鎮痛藥（曲馬多） 第5頁，共67頁。一、嗎啡（morphine） 嗎啡是阿片（opium）中的主要生物堿，在阿片中的含量約為10。由罌粟（Papaver Somniferum）中提取。通過激動體內阿片受體而產生強大的鎮痛作用而且無“封頂效應”。第6頁，共67頁。嗎啡制劑、種類 普通片劑、膠囊和針劑 控釋片 高濃度口服液 栓劑給藥途徑皮膚、口腔、鼻、胃腸道、直腸、靜脈、肌肉和椎管內（包括蛛網膜下隙和硬

3、膜外隙）給藥。一、嗎啡（morphine）商品名為美施康定或美菲康 ，主要用于癌痛和各種劇烈疼痛治療。口服1h起效， 作用可持續12h左右，但必須整片完整地吞服 。第7頁，共67頁。一、嗎啡（morphine）【體內過程】皮下肝入血維持46h胎盤1530min血腦屏障肌內4590min全身代謝葡萄糖醛酸腎第8頁，共67頁。一、嗎啡（morphine）【臨床應用】1、鎮痛2、心源性哮喘3、止瀉4、麻醉前給藥及復合麻醉第9頁，共67頁。一、嗎啡（morphine）【不良反應】1、一般不良反應2、依賴性3、急性中毒眩暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制、便秘、排尿困難、嗜睡、心動過緩、體位性低血壓連用35天可產

4、生耐受性，一周以上可成癮昏迷、呼吸深度抑制、瞳孔極度縮小或呈針尖樣大，血壓下降甚至休克。可人工呼吸、吸氧、納洛酮。第10頁，共67頁。一、嗎啡（morphine）【禁忌證】 呼吸衰竭、顱內壓增高和顱腦損傷病人、支氣管哮喘、肺源性心臟病代償失調、嚴重肝功能障礙病人，哺乳婦、待產婦、嬰兒禁用 。第11頁，共67頁。二、羥考酮又稱羥二氫可待因，中效阿片類鎮痛止咳藥，同時具有抗焦慮和精神放松作用；鎮痛作用無封頂效應。 羥考酮的不良反應：頭暈、嗜睡、惡心等，有肝腎功能不全、甲狀腺功能嚴重減退、前列腺肥大和尿道狹窄者應慎用。第12頁，共67頁。二、羥考酮 鹽酸羥考酮控釋片：作為嗎啡控釋片的替代品，具有作用

5、時間長，藥代動力學特征明確，代謝產物無臨床活性，副作用少，起效迅速，易于劑量滴定，無封頂效應等特點，其等效止痛作用強度是嗎啡的兩倍。其代謝物主要經腎臟排泄。 用法：初始用藥為10mg，每12小時1次，必須整片吞服。應根據病情調整劑量，如果需要劑量調整，1天或2天調整1次，按3050劑量遞增。 第13頁，共67頁。三、可待因 、美沙酮 1、可待因（甲基嗎啡）鎮痛作用是嗎啡的1 / 12, 作用持續時間與嗎啡相似。用途：用于中度疼痛，久用也可成癮。鎮咳作用較強,是常用的鎮咳藥。不良反應：與嗎啡相似但弱于嗎啡。第14頁，共67頁。三、可待因 、美沙酮2、美沙酮為阿片受體激動藥，鎮痛作用與嗎啡相似或略

6、強 。用途：神經病理性疼痛，阿片、嗎啡及海洛因成癮者的脫毒治療。 不良反應與嗎啡相近，主要為輕度頭痛、頭暈、惡心嘔吐和嗜睡，長期應用可出現身體和精神依賴，但較嗎啡少。 第15頁，共67頁。芬太尼舒芬太尼四、芬太尼及其衍生物瑞芬太尼第16頁，共67頁。均為型阿片受體激動劑 ，單次注射后作用時間短，主要在病人自控鎮痛（PCA）方面采用，治療術后疼痛、創傷性急性痛和無痛分娩。芬太尼透皮貼劑（商品名為多瑞吉），是強效阿片類經皮貼敷給藥制劑，具有使用方便、鎮痛效果確切等優點，主要用于癌痛和某些慢性疼痛治療。該劑能持續釋放芬太尼進入血液循環達72小時。貼于干凈、干燥、無創傷、毛發少的皮膚處；可能在脂肪組織

7、中引起蓄積，去除TTS芬太尼后止痛作用尚能持續24h，所以每72h時應更換粘貼部位。四、芬太尼及其衍生物 第17頁，共67頁。四、芬太尼及其衍生物【體內過程】芬太尼（fentanyl）的脂溶性高，易透過血-腦屏障，易再分布到體內其他組織，尤其是肌肉和脂肪組織。單次注射的作用時間短暫。可產生蓄積作用，使其作用持續時間延長。主要在肝轉化形成多種無藥理活性的代謝物，隨尿液和膽汁排出。不到8以原形從尿中排出。第18頁，共67頁。四、芬太尼及其衍生物【禁忌證】 支氣管哮喘、呼吸抑制、對芬太尼特別敏感的病人以及重癥肌無力病人禁用。孕婦、心律失常病人應慎用。禁止與單胺氧化酶抑制劑（如苯乙肼、帕吉林等）合用。

8、第19頁，共67頁。四、芬太尼及其衍生物1、舒芬太尼（sulfentanil） 脂溶性高，起效快，消除半衰期較芬太尼短，鎮痛作用比芬太尼強5-10倍比嗎啡強600-700倍而且作用持續時間也更長。不引起組胺釋放和兒茶酚胺升高。 在肝內進行生物轉化，隨尿和膽汁排出。以原形從尿中排出者不到l。其代謝物去甲舒芬太尼的藥理活性約為舒芬太尼的1/10。第20頁，共67頁。四、芬太尼及其衍生物2、阿芬太尼（alfentanil） 它的親脂性較芬太尼低，消除半衰期為芬太尼的1/31/2。阿芬太尼的親脂性低，但pKa為6.8，低于生理性pH，故在體內pH 7.4條件下，85阿芬太尼呈非解離狀態（芬太尼僅9)，

9、因而透過血-腦屏障的比例也大，起效更迅速。第21頁，共67頁。四、芬太尼及其衍生物3、瑞芬太尼（remifentanil） 它有酯鍵，可被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解，主要代謝物經腎排出。清除率不依賴于肝腎功能。其靜輸即時半衰期在4min以內。第22頁，共67頁。四、芬太尼及其衍生物【藥理作用】鎮痛強度:芬太尼嗎啡的75125倍 舒芬太尼芬太尼的510倍 阿芬太尼芬太尼的1/4 瑞芬太尼芬太尼第23頁，共67頁。四、芬太尼及其衍生物【臨床應用】 芬太尼、舒芬太尼和阿芬太尼主要用于臨床麻醉，作為復合全麻的組成部分。并常用于心血管手術麻醉。舒芬太尼的鎮痛作用最強，用于復合全麻心血管狀態更穩定。

10、第24頁，共67頁。哌替啶為阿片受體激動劑 ，其作用和作用機制與嗎啡相同 ，痛強度為嗎啡的1/10 。主要用于急性劇烈性疼痛，如創傷性疼痛、術后疼痛、分娩疼痛、內臟絞痛等 ；用于平滑肌痙攣引起的絞痛時，應與解痙藥合用。不宜用于癌痛等慢性疼痛治療。五、哌替啶(pethidine )第25頁，共67頁。五、哌替啶(pethidine )【體內過程】肌注10min各組織腎肝乳汁24h胎盤入血45min葡萄糖醛酸代謝第26頁，共67頁。五、哌替啶(pethidine )【不良反應】 急性中毒表現為呼吸抑制、嗜睡、進而昏迷、血壓下降；偶有阿托品樣中毒癥狀：瞳孔散大、心動過速、煩躁、譫妄甚至驚厥，然后轉入

11、抑制。對中毒出現的興奮等癥狀，納洛酮可使其加重。禁忌證同嗎啡。第27頁，共67頁。六、二氫埃托啡我國研制的強鎮痛藥，激動u受體。適用于各種急性重度疼痛的鎮痛，如重度創傷性疼痛和使用嗎啡、哌替啶無效的急性劇烈疼痛的鎮痛，慢性頑固性疼痛以及晚期癌痛。鎮靜和解痙作用，可用于平滑肌痙攣引起的絞痛，反復用藥可產生耐藥性和依賴性，主要表現為精神依賴性。曾用于各種急慢性疼痛的鎮痛，因依賴性強，目前臨床上已基本不使用。第28頁，共67頁。第二節 阿片受體的半激動劑 阿片受體的半激動劑是指對阿片受體兼有激動和拮抗作用的藥物，此類藥物主要激動受體，對受體也有一定的興激動作用，由于對阿片受體亞型的的作用不同，這類藥

12、物與純粹的阿片受體激動劑有一些區別：鎮痛作用弱呼吸抑制作用輕很少產生耐藥性可引起煩躁不安第29頁，共67頁。一、噴他佐新（petozocine）又名鎮痛新，藥理學特點：鎮痛強度為嗎啡的1/4-1/3；不產生欣快感，很少產生耐藥性；大劑量時可產生焦慮、煩躁不安；可使血壓增高、心率增快、血管阻力升高，心肌收縮力減弱；不能拮抗其他阿片受激動劑引起的呼吸抑制作用，反而使其加重。第30頁，共67頁。藥理學特點：鎮痛作用與嗎啡相似，但不產生欣快感， 由于對受體有較強的激動效應，反可引起煩躁不安；臨床不作鎮痛藥使用；可拮抗阿片受體激動劑的藥理作用，但對鎮痛作用的拮抗不全；不能拮抗其他阿片受激動劑引起的呼吸抑

13、制作用，反而使其加重。二、烯丙嗎啡（nalorphine）第31頁，共67頁。三、丁丙諾啡(buprenorphine)丁丙諾啡為阿片受體激動劑，為強效、長效鎮痛藥，主要用于中度至重度疼痛的鎮痛治療，如術后疼痛、晚期癌癥疼痛、急性心肌梗死的疼痛等。也可用于阿片類藥物或海洛因成癮的脫毒治療。成癮性比其他阿片類藥物小。不良反應：頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐。禁忌癥：顱腦損傷病人及呼吸抑制病人、老弱病人慎用。第32頁，共67頁。阿片受體阻斷劑（opioid antiagonists）納絡酮（naloxone）結構與嗎啡相似，對阿片受體完全、競爭性阻斷，無內 在活性；能對抗阿片類藥物的作用，消除中毒癥狀，如

14、呼吸抑制、瞳孔縮小、胃腸道痙攣、顱內壓升高等；可誘發阿片類藥物的戒斷癥狀。第33頁，共67頁。第三節 非甾體抗炎藥（ NSAIDs）1、分類：酸 類：阿司匹林、布洛芬等大多數。非酸類：乙酰氨基酚。COX-1特異性抑制劑 ：阿司匹林（小劑量）。COX-1非特異性抑制劑：吲哚美辛、布洛芬、 萘普生、雙氯酚酸等。COX-2選擇性抑制劑：萘丁美酮、美洛昔康、 依托度酸等COX-2特異性抑制劑：塞來昔布、羅非昔布等其他第34頁，共67頁。2、作用機制： 通過抑制COX，減少PG合成，實現鎮痛、解熱、抗炎、抗風濕作用。3、共同特征：具有解熱、鎮痛、抗炎與抗風濕作用。長期應用無耐受性和成癮性。有“封頂效應”

15、。第三節 非甾體抗炎藥（ NSAIDs）第35頁，共67頁。4、臨床應用： NSAIDs具有中等程度的鎮痛效應，對頭痛、牙痛、神經痛、肌肉痛和關節痛等疼痛、炎癥性疼痛、術后疼痛和癌性疼痛均有較好的止痛效果。第三節 非甾體抗炎藥（ NSAIDs）第36頁，共67頁。5、毒副作用：胃腸反應、肝毒性、腎損傷、血液系統、心血管毒性、過敏反應、其它。其中最常見為胃腸道反應。美國FDA (2005)發布聲明指出:所有的NSAIDs均有潛在的心血管風險，其中列出的21種藥包括常用的的芬必得、扶他林等。第三節 非甾體抗炎藥（ NSAIDs）第37頁，共67頁。6、預防：餐（中）后、直立位用藥、劑型（腸溶）、用

16、藥途徑（胃腸外）。7、處理：減量或停用、預防潰瘍復發、抑酸劑治療潰瘍、用COX-2特異性抑制劑等。注意：解熱鎮痛小劑量。 消炎較大劑量。第三節 非甾體抗炎藥（ NSAIDs）第38頁，共67頁。一、阿司匹林阿司匹林為最古老的非麻醉性口服鎮痛藥 ，具有解熱、鎮痛、抗炎、抗風濕和抗血小板聚集作用。最有效的適應癥有兩種:1.由炎癥造成的疼痛,如急性風濕性關節炎。對于抗風濕,目前仍是首選藥物。2.癌癥轉移到骨的疼痛（抑制PGE2)。其抗血小板聚集作用,可防止血栓形成。對內臟疼痛治療效果更好。第39頁，共67頁。用法及劑量：成人每次劑量0.31g，每隔34小時1次，每日總量不超過3. 6g。兒童1020

17、mg/kg，每6小時1次。 不良反應：最常見的是胃腸道反應（表現為上腹部不適、惡心嘔吐、消化道潰瘍及出血等）抑制血小板聚集以及過敏反應，水楊酸反應和瑞氏綜合征。長期使用的情況下出現幾率較大癥狀為頭痛、眩暈、耳鳴、視聽力減退，用藥量過大時，可出現精神錯亂、驚厥甚至昏迷等。一、阿司匹林瑞氏綜合癥（Reye Syndrome），是由臟器脂肪浸潤所引起的以腦水腫和肝功能障礙為特征的一組癥候群，又稱腦病合并內臟脂肪變性綜合征。1963年由Reye首先報道。多發生在6個月15歲的幼兒或兒童，平均年齡6歲，罕見于成年人。第40頁，共67頁。一、阿司匹林禁忌癥：嚴重肝損害、低凝血酶原血癥、維生素K缺乏癥、血友

18、病患者、有出血史的潰瘍病人禁用；哮喘、過敏體質、潰瘍病、心肝腎功能不全者慎用。第41頁，共67頁。二、其他非甾體抗炎藥1、吲哚美辛 ：又名消炎痛，是最強的PG合成酶抑制劑之一，在NSAIDs中，其鎮痛作用最強，對炎癥性疼痛有良好的鎮痛作用，也可用于其他疼痛性疾病的治療如頭痛、腎絞痛、癌性疼痛等。用法：成人每次2550mg,1日23次，飯后服用；不良反應多，而且較重，尤其是消化道的不良反應 。第42頁，共67頁。二、其他非甾體抗炎藥2、布洛芬 ：作用強度與阿司匹林相似，但抗炎作用更突出，主要用于炎癥性疼痛治療（其胃腸道反應很少）；用法成人用量200400g/次，34次/日，最大限量2.4克/日；

19、芬必得是其緩釋制劑，成人300600mg/次，每日早晚一次。第43頁，共67頁。二、其他非甾體抗炎藥3、雙氯芬酸鈉：主要適用于急、慢性風濕性和類風濕性關節炎、肩周炎、腰背痛及其他風濕病痛、創傷、扭傷、損傷及其他軟組織損傷、頸腰椎關節退行性病變和腫瘤引起的疼痛。 適合有胃腸道不適的疼痛病人；奧濕克是其腸溶改進劑型，為目前唯一適用于有胃腸道損傷高危險因素病人的非甾體抗炎藥。第44頁，共67頁。二、其他非甾體抗炎藥4、酮洛酸 ：是吡咯衍生物非甾體類抗炎藥。它與其他NSAIDs相似，亦抑制COX活性，抑制PG的合成。主要用于治療手術后劇痛或癌癥晚期疼痛，急性肌肉骨骼疼痛 。 成人口服劑量為510mg次

20、，每日4次。肌注1030mg次。第45頁，共67頁。二、其他非甾體抗炎藥5、塞來昔布 （celecoxib,西樂葆）：為COX-2的選擇性抑制藥 ，不良反應為上腹部疼痛、腹瀉和消化不良 。用途：用于急慢性骨關節炎、類風濕關節炎、癌痛和術后疼痛。劑型：200 mg/片用法：100 或 200 mg/次 2/日禁忌癥：對其他非甾體抗炎藥和對磺胺類藥過敏者。第46頁，共67頁。二、其他非甾體抗炎藥6、吡羅昔康 （炎痛喜康）：具有抗炎止痛作用，適用于類風濕性關節炎，骨性關節炎等。 成人：20 mg /次、1/日，痛風40 mg /次、 1/日。不良反應少。有消化性潰瘍,胃出血，卟啉病，其他NSAIDs

21、過敏病人禁用。 長期使用注意復查血象及肝腎功能。第47頁，共67頁。二、其他非甾體抗炎藥7、美洛昔康 （莫比可）：適用于類風濕性關節炎和疼痛性骨關節炎的對癥治療。選擇性cox-2抑制藥，呈劑量依賴性因此消化系統等不良反應少。具有消炎、鎮痛和解熱作用。 前者成人15mg，每日1次，根據治療后反應，劑量可減至7.5mg/日。后者7.5mg/日。如果需要，劑量可增至15mg/日； 不良反應：胃腸道反應、貧血、白細胞減少和血小板減少、痛癢、皮疹等。第48頁，共67頁。第四節 其他鎮痛藥一、曲馬多 是人工合成的非阿片類中樞性鎮痛藥，至少通過兩種不同而互補的機制產生鎮痛作用，即弱阿片機制和非阿片機制； 鎮

22、痛強度為嗎啡的1/10，不產生欣快感，治療劑量不抑制呼吸 ,對心血管系統基本無影響，不會引起便秘及排尿困難。第49頁，共67頁。用途： 用于各種中、重度急性疼痛及術后疼痛治療，對癌性疼痛均有效。用法：成人50 100mg 2/日； 1日用量 400mg。長期應用可有潛在的耐受性和成癮性。與鎮靜催眠藥合用有增效作用。一、曲馬多（tramadol）第50頁，共67頁。曲馬多的劑型有膠囊、針劑、滴劑、栓劑以及緩釋片劑。成人用量為每次50- 100mg,每日2次或3次，1日用量不宜超過400mg。鹽酸曲馬多緩釋片（奇曼丁）口服每次50-100mg，每日2次。一、曲馬多（tramadol）第51頁，共6

23、7頁。【體內過程】口服后2030min效，30 45min達峰值，作用時間約3 6h時；肌內注射后1 2h產生峰效應。鎮痛持續時間約5 6h。在肝內代謝，原藥及代謝產物由腎臟排出。可透過胎盤，進入乳汁。一、曲馬多（tramadol）第52頁，共67頁。【不良反應】消化道不適、眩暈、疲倦等，偶見頭暈、出汗、惡心、嘔吐、排尿困難等。少數患者可見皮疹、低血壓等變態反應。劑量過大抑制呼吸，久用可成癮。靜注太快可出現面紅、出汗，短暫心動過速。一、曲馬多（tramadol）第53頁，共67頁。禁忌：酒精、安眠藥、鎮痛藥或精神藥物所致的急性中毒者應禁用曲馬多。肝腎功能不全、心臟病病人、孕婦及哺乳婦女應慎用，

24、曲馬多長期應用時可有潛在的一定程度的耐藥性和成癮性 。禁與單胺氧化酶抑制藥合用一、曲馬多（tramadol）第54頁，共67頁。二、地佐辛Dezocine Injection 是一種強效阿片類鎮痛藥。地佐辛能緩解術后疼痛，其鎮痛強度、起效時間和作用持續時間與嗎啡相當。適應癥：需要使用阿片類鎮痛藥治療的各種疼痛 注射本品可完全快速吸收，肌注10mg達峰時間為1090min，平均血藥濃度為19ng/ml(1038ng/ml)。5分鐘內靜注10mg，平均終末半衰期為2.4h(1.27.4h)，代謝：約有所用劑量的2/3是由尿排泄，其中有1%為原形藥，剩余的是葡萄糖苷酸的共扼物 第55頁，共67頁。【

25、不良反應】國外臨床研究中發生不良反應為：1惡心、嘔吐、鎮靜及注射部位反應發生率為39%。2頭暈發生率在13%。3出汗、寒戰、臉紅、血紅蛋白低、水腫、高血壓、低血壓、心率不齊、胸痛、蒼白、血栓性靜脈炎、嘴干、便秘、腹瀉、腹痛/緊張、焦慮、神志不清、叫喊、錯覺、睡眠不好、頭痛、譫語、抑郁、呼吸抑制、呼吸系統癥狀、肺不張、復視、語言含糊、視力模糊、尿頻、尿等待、尿潴留、瘙癢、紅斑等發生率1%。未明確因果關系的不良事件有：堿性磷酸酶及血清谷丙轉氨酶升高、打呃、耳充血、耳鳴。二、地佐辛Dezocine Injection 第56頁，共67頁。【禁忌癥】對阿片類鎮痛藥過敏的病人禁用。本品含有焦亞硫酸鈉，硫

26、酸鹽對于某些易感者可能引起致命性過敏反應和嚴重哮喘。 本品具有阿片拮抗劑的性質，對麻醉藥有身體依賴性的病人不推薦使用。 對于腦損傷、顱內損傷或顱內壓高的病人，使用本品產生呼吸抑制可能會升高腦脊液壓力。對此類患者僅在必要時使用，要尤為注意。 本品可引起呼吸抑制，患有呼吸抑制、支氣管哮喘、呼吸梗阻的病人使用本品要減量。 膽囊手術者慎用本品 ；哺乳期婦女不推薦使用本品 。二、地佐辛Dezocine Injection 第57頁，共67頁。三、酮洛酸氨丁三醇 Ketorolac Tromethamine 【制劑規格】針劑：1ml：30mg。片劑：10mg。 【適 應 證】手術引起的中度至重度的疼痛及癌

27、腫疼痛、腎絞痛等。【藥 動 學】口服或肌注均能迅速吸收，口服后Tmax約30min40min，肌注后約Tmax約50min。血漿蛋白結合率達99%，血漿T1/2約4h6h，老年患者或腎功能損害者T1/2延長。【用法用量】肌內注射，開始30mg60mg/次，以后15mg30mg/6h，最大量120mg/日，連續用藥不超過2日。口服，成人10mg/次，1次4次/日；劇痛時增至20mg/次，3次4次/日。 【不良反應】有腹部不適、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，偶有可逆性抑制血小板功能。 【注意事項】妊娠B類，孕婦及18歲以下者禁用。消化道潰瘍、腎功能損害、出血性疾病及接受香豆素治療的病人慎用，老年患者及腎病患者應減量使用， 第58頁，共67頁。四、帕瑞昔布全球第一個注射用選擇性COX-2抑制劑。【適應癥】用于手術后疼痛的短期治療(在決定使用選擇性COX-2抑制劑前，應評估患者的整體風險)。【用法用量】40mgiv或im Q12h，日最大劑量80mg。療程不超過3天。帕瑞昔布嚴禁與其它藥物混合。如帕瑞昔布與其它藥物使用同一條靜脈通路，帕瑞昔布溶液注射前后須采用相容溶液充分沖洗靜脈通路。【禁忌癥】18歲以下小孩、孕婦和哺乳患者。對注射用帕瑞昔布鈉活性成份或賦形劑中任何成份有過敏史的患