1、常見的有創血流動力學監測(jin c)方法 鄭州大學一附院ICU王麗蕊共五十五頁有創血流動力學監測(jin c)中心靜脈(jngmi)置管及中心靜脈(jngmi)壓監測 肺動脈導管(SwanGanz漂浮導管)監測有創動脈壓（IBP）監測PICCO監測共五十五頁中心(zhngxn)靜脈置管術 中心靜脈置管術是監測中心靜脈壓（CVP）及建立有效輸液給藥途徑(tjng)的方法，已廣泛應用在ICU監測中，并成為重癥醫學科醫生的基本技能之一。共五十五頁中心(zhngxn)靜脈置管術-適應癥大量、長時間靜脈輸液；病人外周靜脈無法(wf)使用;體外循環下各種心臟大血管手術術中將出現血流動力學劇烈波動、輸血量

2、較 大的手術共五十五頁嚴重(ynzhng)創傷、休克以及急性循環衰竭等危重病人的搶救 測量CVP需長期靜脈高營養治療或化療 經靜脈放置心臟起搏器 中心(zhngxn)靜脈置管術-適應癥共五十五頁嚴重的出、凝血障礙；穿刺部位皮膚感染；穿刺靜脈(jngmi)近心端存在靜脈(jngmi)損傷或栓塞；病人不合作或躁動。 中心(zhngxn)靜脈置管術-禁忌癥共五十五頁中心(zhngxn)靜脈鄰近位置解剖圖共五十五頁中心(zhngxn)靜脈置管術-常用穿刺置管途徑鎖骨下靜脈頸內靜脈前路中路(zhngl)后路股靜脈共五十五頁鎖骨(sug)下穿刺途徑在鎖骨中、內1/3段交界處下方1cm處定點，注射器和穿刺針

3、與額面平行，穿刺針指向內側稍上方，緊貼在鎖骨后，對準胸骨柄上切跡進針(jn zhn)，深度為35cm。 共五十五頁鎖骨(sug)上路在穿刺過程中針尖前進的方向實際上是遠離鎖骨下動和胸膜腔的方向前進。所以較鎖骨下路安全，且不需經過肋間隙，很少發生導管誤入頸內動脈(dngmi)的情況。但由于進針點位于鎖骨上窩，導管不易固定。共五十五頁 頸內靜脈(jngmi)穿刺途徑頸內靜脈穿刺的進針點和方向，根據(gnj)頸內靜脈與胸鎖乳突肌的關系，可分為前路、中路、后路三種。 共五十五頁頸內靜脈(jngmi)穿刺中路途徑在胸鎖乳突肌三角頂點進針，與乳突肌鎖骨頭內側緣平行穿刺，針尖對準乳頭(rtu)，針軸與額平面

4、呈4560角。一般穿刺入23cm即到頸內靜脈。 共五十五頁頸內靜脈穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血腫，易看到，適當壓迫即可。置管后頸部(jn b)活動應限制。置管深度：左側10cm，右側1315cm。共五十五頁穿刺部位優點缺點頸內靜脈血管較粗，易于定位和穿刺；到腔靜脈的距離短而且直（右側）；并發癥少。病人不舒適；覆蓋較困難；穿刺點易被污染；氣切病人不合適；離頸動脈近。鎖骨下靜脈大血管，流量大；容易覆蓋穿刺部位；對病人限制少；感染可能性小。與肺尖近，易于造成氣胸；靠近鎖骨下動脈；止血困難。穿刺(chunc)部位的選擇共五十五頁 股靜脈(jngmi)穿刺途徑 穿刺點位于腹股溝韌帶下方23cm，股動

5、脈搏動的內側1cm，針與皮膚(p f)呈45角，對準對側耳進針。 腹股溝韌帶縫匠肌恥骨結節股管股神經股動脈股靜脈內轉長肌共五十五頁缺點：由于距下腔靜脈較遠，故置管的位置不易達到中心靜脈，所測得的壓力受腹腔內壓力的影響，往往高于實際(shj)中心靜脈壓；由于導管在血管內的行程長，留置時間久時，難免引起血栓性靜脈炎；而且處于會陰部，易被污染；置管深度：可完全進入，如僅用與輸液，置管深度以進入股靜脈為宜。共五十五頁單腔雙腔三腔共五十五頁4 中心靜脈(jngmi)穿刺置管后的并發癥與處理嚴格(yng)無菌操作，嚴防感染。應掌握多種進針穿刺技術，不可在同一部位反復多次穿刺，以免造成局部組織的嚴重創傷和血

6、腫。穿刺過程中，若需改變穿刺方向，必須將針尖退至皮下，以免增加血管的損傷。 鎖骨下靜脈穿刺如操作不當，可發生氣胸、血胸、氣栓、血腫等并發癥，故操作者應熟悉該靜脈周圍解剖關系。一般來說，右側穿刺較左側易成功共五十五頁4.1 插管時并發癥-肺與胸膜(xingm)損傷 臨床表現呼吸時疼痛，胸壁運動幅度變小；呼吸音減弱；呼吸困難；心律失常；缺氧，嚴重時休克；X線表現處理給氧；胸腔引流；如果插管過程中出現，立即停止插管；按治療氣胸、血胸的方式處理。預防對于COPD或正壓通氣等高風險的病人，避免(bmin)采用鎖骨下方式穿刺。共五十五頁4.1插管時并發癥-動脈及靜脈(jngmi)損傷 臨床表現注射器內的回

7、血呈現鮮紅色；回血有搏動；皮下血腫(xuzhng)形成。處理立即撥出穿刺針，并在穿刺點加壓510分鐘；加壓包扎密切監測生命體征預防熟悉穿刺部位的解剖學結構；穿刺過程中可以進入壓力測量共五十五頁4.1插管時并發癥-神經(shnjng)損傷 ，胸導管損傷 神經損傷表現呼吸困難，聲音嘶啞，末稍感覺異常；瞳孔收縮，眼瞼部分下垂，眼球內陷。處理立即退出導管對癥治療，理療。胸導管損傷 表現左側鎖骨下靜脈插管有清亮淋巴液滲出處理拔除導管有乳糜則應放置(fngzh)胸腔引流管。 共五十五頁4.1插管時并發癥空氣栓塞 導管位置異常 最常見的導管異位是指導(zhdo)管進入同側頸內靜脈或對側無名靜脈。置管后應常規

8、行X線導管定位檢查心臟并發癥 表現 心律失常 心包填塞 處理 回撥中心靜脈導管，使其尖端離開右心房/室，處于正常位置共五十五頁4.2 導管留置期并發癥-靜脈(jngmi)血栓形成 靜脈血栓形成 鎖骨下靜脈及屬支血栓形成可發生于長期腸外營養(yngyng) 支持時。一旦診斷明確，即應拔除導管，并進行溶栓治療。共五十五頁4.2 導管(dogun)留置期并發癥-導管相關性感染表現局部皮膚紅斑、觸痛，有滲出物滲出物、導管或血細菌培養細菌培養陽性無明顯原因的發熱、寒戰、頭痛、惡心、高通氣(tng q)等嚴重時出現休克共五十五頁4.2 導管留置(li zh)期并發癥-導管相關性感染處理對可疑病例行導管細菌

9、培養，陽性者更換(gnhun)導管；直接更換導管；使用感染菌敏感的抗菌素治療；根據個案情況具體處理。共五十五頁4.2 導管留置(li zh)期并發癥-導管相關性感染預防嚴格無菌操作技術；無菌紗布或敷料(flio)覆蓋穿刺部位，并按時更換；及時撥除導管；使用抗感染導管；有效固定導管；注意輸液器材和液體未受污染。共五十五頁 中心靜脈(jngmi)壓（CVP）的測定CVP指血液流右心房及經上、下腔靜脈胸腔段壓力。CVP是衡量右心室對排出(pi ch) 回心血量能力的指標 。正常值為6cmH2O12cmH2O。 共五十五頁中心靜脈(jngmi)壓的組成右心室充盈壓靜脈(jngmi)內血容量靜脈收縮壓和

10、張力壓靜脈毛細血管壓力共五十五頁測定中心(zhngxn)靜脈壓的意義測定中心靜脈壓對了解血容量，心功能、心包填塞(tin si)有著重大意義?？闪私庠虿幻鞯募毙匝h衰竭是低血容量性的還是心源性的；少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。共五十五頁中心(zhngxn)靜脈壓過高補液量過多或過快右心衰竭血管收縮心包填塞急性或慢性肺動脈高血壓機械(jxi)通氣和高呼氣末正壓共五十五頁中心(zhngxn)靜脈壓過低血容量不足：失血，缺水血管(xugun)擴張血管收縮擴張功能失常：敗血癥共五十五頁注意事項以平臥位測壓為宜，病人改變體位要重新調節零點。使用呼吸機正壓通氣，PEEP治療、吸氣壓大于24

11、51Pa(25cmH2O)時胸內壓增加(zngji)，影響CVP值，測壓時可暫時脫開呼吸機?？人浴⑽怠I吐、躁動、抽搐均影響CVP值，應在安靜后1015分鐘測。 共五十五頁臨床意義危重病人手術，既可快速輸液、輸血，又能協助了解是低血容量休克，還是心功能不全。搶救休克時，確定輸血、輸液量是否適當，防止循環超負荷的危險。 當病人血壓(xuy)正常而伴有少尿或無尿時，幫助區別是血容量不足，還是腎功能衰竭，以避免輸血、補液的盲目性。 共五十五頁CVPBP臨床意義處理方法低低血容量不足充分補液低正常血容量輕度不足適當補液高低心功能不全/容量相對過多強心，舒張血管高正常容量血管收縮，PVR高舒張血管正常

12、低CO低，容量相對不足補液實驗共五十五頁補液試驗(shyn)取等滲鹽水250ml于510分鐘內給予(jy)靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高35cmH2O，提示心功能不全。共五十五頁注意(zh y)CVP不應單純看其單次測定值的高低，更不應強求以輸液來維持所謂正常值，這樣往往回導致輸液超負荷。在重癥病人中，連續觀察CVP的動態改變，比單次測定CVP更具有臨床指導意義。CVP僅反映右心室的功能情況，因為三尖瓣對中心靜脈血流具有阻礙作用，肺循環阻力的改變也使來自左心的壓力發生衰減。因而(yn r)，CVP不能表示左心室的功能情況。當左心室功能受損害時，

13、肺毛細血管楔壓已經升高，但CVP仍可正?；蚱?共五十五頁有創血流動力學監測(jin c)中心靜脈置管及中心靜脈壓監測肺動脈導管(dogun)(SwanGanz漂浮導管)監測有創動脈壓（IBP）監測PICCO監測共五十五頁肺動脈導管(dogun)(SwanGanz漂浮導管)監測的參數及意義指導管經上腔靜脈或下腔靜脈，通過右心房、右心室、肺動脈主干(zhgn)、左右肺動脈分支直至肺小動脈。共五十五頁SwanGanz漂浮(pio f)導管置管-適應癥急性心肌梗死伴有嚴重的合并癥急慢性心力衰竭多器官功能衰竭動脈壓降低的鑒別診斷肺動脈高壓的診斷和鑒別診斷高危(o wi)心臟病人術前，術中，術后的血流動

14、力學檢測低排綜合癥特殊原因的心力衰竭共五十五頁SwanGanz漂浮(pio f)導管置管-禁忌癥三尖瓣或肺動脈瓣人工瓣膜(bnm)置換術右心團塊（栓子和/或癌栓）三尖瓣或肺動脈瓣性心內膜炎穿刺局部感染完全性左束支傳導阻滯共五十五頁SwanGanz導管(dogun)監測的參數直接(zhji)指標 右心房壓（RAP) 肺動脈壓（PAP) 肺毛細血管楔壓（PCWP） 心排血量（CO） 中心靜脈壓（CVP)間接指標 肺循環阻力（PVR）體循環阻力（SVR）每搏功（SW）左室每搏功（LVSW）右室每搏功（RVSW）心臟指數（CI）靜脈氧分壓（PvO2）共五十五頁SwanGanz導管監測(jin c)的參

15、數及意義肺動脈壓(PAP)肺動脈嵌壓(PCWP)心排血量和心臟(xnzng)指數(CO/CI)共五十五頁監測的參數(cnsh)及意義-肺動脈壓肺動脈壓(PAP)PASP為1528(平均25)mmHgPADP為815(平均10)mmHgPAMP為1020(平均12)mmHgPAP降低常見于低血容量。PAP升高(shn o)多見于COPD、原發性肺動脈高壓、心肺復蘇后、心內分流等。缺氧、高碳酸血癥、ARDS、肺栓塞。共五十五頁監測的參數(cnsh)及意義-肺動脈嵌壓（PCWP）指球囊阻斷較大肺動脈分支的血管床而測得的 PCWP正常值為5-16mmHg，均值為9mmHgPCWP可用于估計肺循環狀態和

16、左心室功能，特別是對左心室的前負荷提供了可靠的指標(zhbio) PAP明顯升高，PCWP正常肺動脈高壓，肺栓塞.PAP明顯升高，PCWP升高左心衰，心源性休克。共五十五頁監測(jin c)的參數及意義-心排血量和心臟指數(CO/CI)CO是指左或右心室每分鐘射入主動脈或肺動脈的血容量。應用Swan-Ganz漂浮導管，以溫度稀釋法測定。CO在不同個體(gt)之間的差異較大，尤其與體表面積相關密切。CI= CO/體表面積，成為比較不同個體心臟排血功能的可靠參數 CO為5-6L/min，CI的正常值為2.5-4L/min/m2共五十五頁臨床意義 - 肺淤血(yxu)輕度肺淤血(yxu) PCWP

17、1820mmHg， CI2.5L/min/m2 中度肺淤血 PCWP 2025mmHg， CI2.5L/min/m2 重度肺淤血 PCWP 2530mmHg， CI2.5L/min/m2 肺水腫 PCWP 30mmHg， CI2.5L/min/m2共五十五頁有創血流動力學監測(jin c)中心靜脈(jngmi)置管及中心靜脈(jngmi)壓監測肺動脈導管(SwanGanz漂浮導管)監測有創動脈壓（IBP）監測PICCO監測共五十五頁有創動脈(dngmi)壓（IBP）監測是將動脈導管置入動脈內直接測量動脈內血壓的方法(fngf)。（正常情況下有創動脈血壓比無創血壓高2-8mmHg,危重病人可高1

18、0-30mmHg。）穿刺部位：橈動脈，尺動脈，肱動脈，足背動脈共五十五頁有創動脈(dngmi)壓（IBP）監測-適應癥重大(zhngd)手術：體外循環手術、大血管手術、腦膜瘤、嗜鉻細胞瘤切除術及術中擬行控制性降壓者；危重病人：嚴重休克、心功能不全、嚴重高血壓及心肌梗塞等血流動力學不穩定者。需反復動脈采血者。共五十五頁有創動脈(dngmi)壓（IBP）監測-禁忌癥Allens試驗陽性者局部皮膚感染應選(yn xun)用其他部位共五十五頁Allens試驗(shyn)步驟1壓迫橈動脈阻斷橈動脈血流，病人(bngrn)將手舉過頭頂連續握拳數次2繼續壓迫橈動脈手掌下垂，自然伸開手掌3 觀察手掌部顏色由白轉紅的時間標準：6秒 Allens試驗陰性 尺動脈血供良好 7-15秒 Allens試驗可疑 尺動脈血供延遲 15秒 Allens試驗陽性 尺動脈血供障礙共五十五頁優點(yudin