1、P14北京地區(qū)專科醫(yī)師醫(yī)學(xué)影像科培訓(xùn)基地申請書（試行）醫(yī)院名稱醫(yī)院負(fù)責(zé)人主管部門負(fù)責(zé)人培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)人主管部門聯(lián)系電話E-mail地址申請日期北京市衛(wèi)生局監(jiān)制 填表說明培訓(xùn)基地的申報和認(rèn)定以專科為單位。凡符合申報條件的學(xué)科應(yīng)認(rèn)真填寫北京地區(qū)專科醫(yī)師培訓(xùn)基地申請書。一式四份加蓋公章后上交北京醫(yī)學(xué)教育協(xié)會專科培訓(xùn)部專科培訓(xùn)基地所在科室下設(shè)相應(yīng)的亞專科（專業(yè)組）名稱：如內(nèi)科下設(shè)的心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科與代謝病科等亞專科（專業(yè)組）。申報普通專科目錄詳見表1。申請書申請書中凡要求填寫的收治病人數(shù)、床位使用率、門、急診工作量等，均按照本院上一年度工作報表如實填寫。（1）表2培訓(xùn)基地所在醫(yī)院

2、基本情況：聯(lián)系人可寫主管院長或主管部門負(fù)責(zé)專科醫(yī)師培訓(xùn)人員的姓名。（2）表3醫(yī)院科室設(shè)置：應(yīng)包括醫(yī)院所設(shè)置的臨床科室和醫(yī)技科室等。（3）表4組織機構(gòu)：應(yīng)填寫院級、主管培訓(xùn)部門、專業(yè)科室三級機構(gòu)。（4）表5培訓(xùn)基地支撐條件：其中是否能解決住院醫(yī)師工資；醫(yī)師資格和注冊管理，是針對招收社會化培訓(xùn)的住院醫(yī)師。而其中能否解決住院醫(yī)師各種補貼，是指對外院送入本培訓(xùn)基地的住院醫(yī)師。（5）表6填寫自評報告：應(yīng)涵蓋培訓(xùn)基地簡介、師資隊伍、教學(xué)、科研狀況等評估標(biāo)準(zhǔn)的全部內(nèi)容。并經(jīng)過醫(yī)院審核、蓋章后有效。（6）表7培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)人簡介：指本科室主要負(fù)責(zé)專科醫(yī)師培訓(xùn)工作的現(xiàn)任科主任，并按表中內(nèi)容認(rèn)真填寫。（7）表9醫(yī)院

3、應(yīng)配備設(shè)備：除必填項目外，如醫(yī)院還有其它大型設(shè)備可另填寫在空格中。（8）表10培訓(xùn)基地專有醫(yī)療設(shè)備：指本專業(yè)科室配備的醫(yī)療設(shè)備。（9）表11疾病和臨床基本技能種類及數(shù)量：應(yīng)按照上一年度疾病統(tǒng)計報表如實填寫。填寫申報表內(nèi)容，應(yīng)屬實、詳盡、不漏項。表1本次申報普通專科目錄：普通專科1內(nèi)科2外科3婦產(chǎn)科4兒科5急診科6神經(jīng)內(nèi)科7皮膚科8眼科9耳鼻咽喉科10精神科11兒外科12康復(fù)醫(yī)學(xué)科13麻醉科14醫(yī)學(xué)影像科15醫(yī)學(xué)檢驗科16臨床病理科17口腔科18全科醫(yī)學(xué)科19醫(yī)院藥師表2培訓(xùn)基地所在醫(yī)院基本情況表醫(yī)院地址郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系電話電子郵箱1醫(yī)院資質(zhì)：（在符合的項目方框內(nèi)劃“J”）醫(yī)院類型綜合醫(yī)院專科

4、醫(yī)院教學(xué)醫(yī)院其他：醫(yī)院級別口三級口二級|-級其他：醫(yī)院性質(zhì)公立醫(yī)院民營醫(yī)院口私立醫(yī)院其他：經(jīng)營方式口營利非營利其他：2教學(xué)條件：年門診量萬人次年出院病人數(shù)：萬人次編制總床位數(shù)張實際開放總床位數(shù)張教學(xué)用房：（在符合的項目方框內(nèi)劃“J”）20-30座位椅間數(shù)口30-40座位椅間數(shù)40座位椅以上間數(shù)口圖書館藏書種類：種藏書數(shù)量：冊醫(yī)學(xué)信息檢索條件（請具體說明）表3醫(yī)院科室設(shè)置醫(yī)院科室設(shè)置名稱床位數(shù)（張）醫(yī)院科室設(shè)置名稱床位數(shù)（張）注：1包括醫(yī)院所設(shè)其他（醫(yī)技）等科室2請按普通專科及亞專科填寫表5支撐條件表4組織管理組織機構(gòu)名稱組織管理職責(zé)范圍負(fù)責(zé)人姓名現(xiàn)有住院醫(yī)師培訓(xùn)相關(guān)規(guī)章制度、培訓(xùn)實施計劃、考試

5、考核等（請列出具體名稱）：項目內(nèi)容是否劃“是”者請?zhí)顚懢唧w數(shù)值或措施能提供用于培訓(xùn)基地建設(shè)和管理經(jīng)費萬元/年能否解決住院醫(yī)師住宿平方米/人是否能解決住院醫(yī)師工資元/人/月是否能解決住院醫(yī)師夜班費、伙食補貼及各種生活補貼元/人/月能否解決住院醫(yī)師的醫(yī)師資格和注冊管理已開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的經(jīng)驗?zāi)昱嘤?xùn)基地承擔(dān)專科醫(yī)師培訓(xùn)能力名/年（在是或否欄處劃“V”）表6培訓(xùn)基地自評報告（可另附頁）自評報告內(nèi)容包括：培訓(xùn)基地簡介：如床位數(shù)、專業(yè)設(shè)置、年收治病人情況、門、急診量等。師資隊伍情況教學(xué)、科研狀況以往培訓(xùn)工作情況培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)人簽字：醫(yī)院審核意見（蓋章）年月日表7培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)人簡介姓名性別年齡學(xué)歷學(xué)

6、位職稱職務(wù)擔(dān)任導(dǎo)師碩士導(dǎo)師口博士導(dǎo)師口其他（請詳細(xì)注明）工作簡歷教學(xué)簡歷近五年內(nèi)獲得的省（市）級及其以上科研、教學(xué)等成果獎名稱、級別及獲獎年度本人曾開展過哪些相關(guān)的研究和發(fā)表過哪些相關(guān)、相近的文早本人曾開展過哪些相關(guān)或相近的培訓(xùn) 表8相關(guān)科室概況表9培訓(xùn)基地專有醫(yī)療設(shè)備醫(yī)院應(yīng)配備設(shè)設(shè)備名稱臺數(shù)設(shè)備名稱500mA以上大型X線機CR或DR機乳腺機大型DSA機多層螺旋CT機高場強（1.5T及以上場強）MR機大型彩色B超儀（具有Dopple功能）ECT機 專業(yè)科室系統(tǒng)疾病或操作名稱年收治例數(shù)醫(yī)學(xué)影像科（包括介入治療）頭顱和中樞神經(jīng)系統(tǒng)（以CT和MRI為主）腦瘤：膠質(zhì)瘤，腦膜瘤，垂體瘤，轉(zhuǎn)移瘤腦血管病：

7、腦出血，腦梗死顱腦外傷：顱內(nèi)血腫，腦挫裂傷顱內(nèi)感染：腦膿腫，腦膜炎，腦囊蟲病脊柱和脊髓病變：椎管狹窄，椎間盤脫出，椎管內(nèi)腫瘤中耳乳突病變：急慢性炎癥，膽脂瘤鼻竇病變：鼻竇炎，鼻竇腫瘤眶內(nèi)病變：外傷，眶內(nèi)腫瘤呼吸和循環(huán)系統(tǒng)（以X線平片和CT為主，縱隔病變增加MRI）胸膜病變：胸腔積液，氣胸和液氣胸，胸膜粘連、肥厚和鈣化支氣管病變：支氣管擴張肺炎：大葉性肺炎，支氣管肺炎肺膿腫肺結(jié)核：1IV型肺結(jié)核病縱隔腫瘤：胸腺瘤，淋巴瘤，神經(jīng)源性腫瘤心臟和大血管病變：高血壓性心臟病，風(fēng)濕性心臟瓣膜病，房間隔缺損，心包積液，主動脈瘤、主動脈夾層消化、泌尿生殖系統(tǒng)（以消化道造影、CT和MRI為主）急腹癥（檢查以腹部

8、X線平片和CT為主要檢查方法）：胃腸道穿孔，腸梗阻，腹部外傷，急性胰腺炎胃腸道病變（以消化道造影檢查為主）：食管靜脈曲張，食管癌，胃和十二指腸潰瘍，胃癌，結(jié)直腸癌肝膽胰腎病變（以CT和MRI檢查為主）：肝細(xì)胞癌，肝海綿狀血管瘤，肝硬化、梗阻性黃疸，胰腺癌，腎癌，腎囊腫，腎結(jié)石盆腔病變（以CT和MRI為主）膀胱癌，前列腺增生，前列腺癌子宮腫瘤，卵巢腫瘤骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)（以X線平片、CT檢查為主，輔以MRI）骨關(guān)節(jié)外傷：骨折，關(guān)節(jié)脫位骨關(guān)節(jié)化膿性感染：化膿性關(guān)節(jié)炎，化膿性骨髓炎骨關(guān)節(jié)結(jié)核和脊柱結(jié)核骨腫瘤：骨瘤，骨軟骨瘤，骨巨細(xì)胞瘤，骨肉瘤，骨轉(zhuǎn)移瘤退行性骨關(guān)節(jié)病：頸椎病，腰椎退行性變，膝關(guān)節(jié)退行性變表1

9、0疾病和臨床基本技能種類及數(shù)量專業(yè)科室統(tǒng)系稱名作操或病疾超聲科消化系統(tǒng)曼急5石管旦月、急泌尿系統(tǒng)炎腎5石結(jié)腎腎腎5腫囊腎5水積腎5腎走游5垂T-竭腎衰5如腎腎癥腎并合其融更、up腎植位移異，/|異腎發(fā)腫天膿先周腎腎室憩膀腎生殖系統(tǒng)、*膜娠胎毛妊置絨胎前、多、胎、少萄娠過葡妊水性位羊惡異、，、多胎產(chǎn)過萄流水葡口上二/|鋁、變形病娠畸葉妃兒養(yǎng)常胎滋Tx、5寥觀盤晚長胎實兒M中胎植早妊早常期盤正過胎癌n,型瘤類腺皿占口/|曆瘤腫肌、宮腫于囊巢形卵畸宮癌子睫性內(nèi)無宮先子型類見常/|瘤腫丸睪腺列前5炎腺列前5腫囊精5炎丸睪5炎睪副心血管系統(tǒng)型張擴、杯瓣性濕風(fēng)5型液類積見包常心炎包脅縮、杯心冠、杯5性結(jié)漫

10、飆癌細(xì)甲單，/|亠腫臊狀狀甲甲4,其他5炎腺乳5炎腺腮介入性超聲n專業(yè)科室系統(tǒng)疾病或操作名稱年收治例數(shù)核醫(yī)學(xué)科實際演示射線防護(hù)原則模擬核素污染后的處理核素發(fā)生器淋洗藥物操作患者示蹤劑注射、標(biāo)記131I吸碘率測定1311治療甲亢計算劑量1311治療甲狀腺癌腎圖測定及報告書寫體外分析實驗（最好放免）SPECT操作甲狀腺顯像準(zhǔn)備、采集、報告甲狀旁腺或腎上腺報告骨顯像準(zhǔn)備、采集、報告靜態(tài)心肌顯像準(zhǔn)備、采集、報告運動或藥物負(fù)荷心肌顯像報告心肌存活檢測腫瘤FDG顯像準(zhǔn)備、采集、報告其他腫瘤FDG顯像報告肺栓塞灌注顯像準(zhǔn)備、采集、報告腦血流灌注顯像準(zhǔn)備、采集、報告腦代謝或腦受體顯像內(nèi)科呼吸、循環(huán)系統(tǒng)支氣管擴

11、張，細(xì)菌性肺炎，肺膿腫，肺結(jié)核，肺癌；風(fēng)濕性心臟瓣膜病，冠心病，心包炎；消化、泌尿系統(tǒng)消化道潰瘍（胃、十二指腸潰瘍），消化道腫瘤（胃癌、結(jié)直腸癌），肝硬化，肝細(xì)胞癌，胰腺炎，胰腺癌；各種類型腎炎，腎衰，膀胱炎內(nèi)分泌系統(tǒng)各種甲狀腺腫，甲狀腺腺瘤，甲狀腺癌兒科呼吸、循環(huán)系統(tǒng)小兒肺炎，小兒支氣管擴張，小兒先天性心臟病（常見類型）消化、泌尿系統(tǒng)先天性消化道畸形（常見類型），小兒急腹癥（常見類型），肝母細(xì)胞瘤，神經(jīng)母細(xì)胞瘤，腎母細(xì)胞瘤婦產(chǎn)科產(chǎn)科早孕，異位妊娠，胎兒畸形，胎盤異常，妊娠合并癥（常見類型）婦科子宮內(nèi)膜異位癥，子宮腫瘤（常見類型）卵巢腫瘤和腫瘤樣病變常見類型）專業(yè)科室統(tǒng)系稱名作操或病疾外科5瘤腫