1、2022/7/26海軍(hijn)總醫院神經內科頭暈和眩暈(xunyn)的診斷思路及治療海軍總醫院神經內科戚 曉 昆2014-10-11共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫院神經內科內容(nirng)概要一、頭暈/眩暈概述二、頭暈/眩暈的概念及癥候三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現四、頭暈/眩暈的診斷流程圖 舉例五、頭暈/眩暈的治療共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫院神經內科一、頭暈(tu yn)/眩暈概述1.患病率與發病率： 4.1%35.4% 平時內科門診/急診 5%10% 神經科與耳科門診 10%30%2.不同?？拼蠓驅ν活^暈/眩暈患者的診斷常常不同,相異較大

2、.3.鑒別診斷的重要性： 有時生死悠關，治療方法的選擇4.病例舉例共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫院神經內科二、頭暈/眩暈(xunyn)的概念及癥候共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫院神經內科“頭暈(tu yn) dizziness ”的分類頭昏 lightheadedness：頭沉，大腦不清晰感眩暈 vertigo：運動錯覺(視覺及主觀感覺旋轉)暈厥前狀態presyncope：暈，眼前發黑，心慌等失衡 disequiliblium：不穩感。二、頭暈/眩暈的概念及癥候共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫院神經內科二、頭暈(tu yn)/眩暈的概念及癥候

3、頭昏的概念lightheadedness頭昏,頭沉大腦不清晰感頭脹、頭重腳輕無旋轉感100%的人群均有體驗。共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫院神經內科二、頭暈/眩暈的概念及癥候(zhng hu)眩暈的概念及表現眩暈的概念眩暈是空間定位錯覺引起的自身或周圍物體的運動幻覺。它是一種主觀感覺障礙，通常無意識障礙。病人有周圍景物式或自身旋轉感。共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫院神經內科二、頭暈/眩暈的概念及癥候(zhng hu)眩暈的概念及表現眩暈的表現個體感受旋轉感(最常見)：翻江倒海，倒轉乾坤水平方向：搖擺不穩，推拉的感覺垂直方向：波浪起伏，下落感眩暈的伴隨癥候多伴

4、有惡心、嘔吐、多汗、血壓波動等自主神經癥候，嚴重時不敢睜眼可有或無眼震、共濟失調,少數可伴神經系統定位體征共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫院神經內科二、頭暈/眩暈(xunyn)的概念及癥候20共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫院神經內科二、頭暈(tu yn)/眩暈的概念及癥候共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫院神經內科共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫院神經內科International Classification of Vestibular Disorders I (ICVD-I)ICVD-I: Classification of

5、Symptoms v1.0 (January,2009)Contents1. Vertigo Spontaneous vertigo Triggered vertigo Positional vertigo Head-motion vertigo Visually-induced vertigo Sound-induced vertigo Valsalva-induced vertigo Orthostatic vertigo Other triggered vertigo3. Vestibulo-visual symptoms External vertigo Oscillopsia Vis

6、ual lag Visual tilt Movement-induced blur2. Dizziness Spontaneous dizziness Triggered dizziness Positional dizziness Head-motion dizziness Visually-induced dizziness Sound-induced dizziness Valsalva-induced dizziness Orthostatic dizziness Other triggered dizziness4. Postural symptoms Unsteadiness Di

7、rectional pulsion Balance-related near fall Balance-related fall共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫院神經內科三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現神經科頭暈門診(mnzhn)200例患者的病因分析 NEUROLOGY 2001;56:436BPPV精神(心因)性頭暈偏頭痛眩暈共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫院神經內科三、常見(chn jin)的頭暈/眩暈病因及臨床表現5353例神經科頭暈門診患者的病因分析 Brandt 2006共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫院神經內科三、常見的頭暈/眩暈

8、(xunyn)病因及臨床表現神經內科個人門診連續605例頭暈病因分析后循環缺血(PCI) 142例(23.47%) 良性陣發性位置性眩暈 138例(22.81%)心因性頭暈 120例(19.83%)高血壓病頭暈 120例(19.83%)偏頭痛頭暈 29例( 4.79%) 其他： 56例邱峰,戚曉昆.605例神經內科門診頭暈患者的病因分析.中華老年多器官疾病雜志,2012,11(3):180-182.共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫院神經內科三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現神經內科個人門診(mnzhn)連續367例眩暈病因分析良性陣發性位置性眩暈 219例(59.7%)后循環缺

9、血(PCI) 65例(17.7%)前庭性偏頭痛 31例( 8.4%)高血壓病眩暈 18例( 4.9%)心因性眩暈 17例( 4.6%) 頸椎病性眩暈 4例( 1.1%)梅尼埃病 4例( 1.1%) 邱峰,戚曉昆.神經內科門診367例有眩暈主訴患者的病因分析.中華內科雜志,2012,51(5):350-352.共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫院神經內科三、常見的頭暈(tu yn)/眩暈病因及臨床表現1.良性發作性位置性眩暈-BPPV耳石癥臨床表現頭位變化時發作眩暈： Dix-Hallpike試驗誘發發作時間特點: 數秒-20s,多在10s以內,很少40s；發作時眩暈,不發作時仍可

10、頭昏,頭沉可有眼震(水平或旋轉)、少伴惡心嘔吐;位置變化到眩暈及眼震之前有1-2s潛伏期眩暈的易疲勞性，自我好轉性；可復發性無聽力障礙、耳鳴及不穩感；無中樞癥候；聽力檢查及溫度試驗正常；共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫院神經內科BPPV分類原發性BPPV：50%70%屬于原發性，亦稱特發性，無明顯病因。繼發性BPPV：30%50%屬于繼發性，常繼發或并發(bngf)于迷路炎，前庭神經炎，頭外傷，偏頭痛，梅尼埃病發作期，突發性耳聾，耳及耳神經外科等病理條件下。三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現1.良性發作性位置性眩暈-BPPV耳石癥共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫

11、院神經內科根據位置試驗時有無眼震分類客觀性BPPV：位置試驗時不僅出現主觀的眩暈癥狀，也出現客觀(kgun)的眼球震顫。主觀性BPPV：位置試驗時僅出現主觀的眩暈癥狀，而無客觀的眼球震顫出現。三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現1.良性發作性位置性眩暈-BPPV耳石癥共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫院神經內科根據(gnj)耳石所在半規管分類后半規管BPPV 上（或前）半規管BPPV水平半規管BPPV 臨床上以后半規管BPPV最常見，占近90%，其次為前半規管和水平半規管BPPV。三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現1.良性發作性位置性眩暈-BPPV耳石癥共八十八頁2022/7/26

12、海軍(hijn)總醫院神經內科三、常見的頭暈(tu yn)/眩暈病因及臨床表現1.良性發作性位置性眩暈-耳石癥 BPPV (benign paroxysmal positional vertigo)診斷依據Nylen-Barany體位誘發試驗 Dix-Hallpike體位誘發試驗共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫院神經內科BPPV的機制(jzh)共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫院神經內科三、常見的頭暈(tu yn)/眩暈病因及臨床表現2.后循環缺血椎基底動脈供血不足(國外已不用) (posterior circulation ischemia ,PCI)診斷依據多

13、有動脈粥樣硬化的病因，“三高”起病急，癥狀持續短，多在數分或1h內，不超過24h；癥狀有頭暈/眩暈、行走不穩、言語含糊、吞咽困難，口周麻木等。可突然進展至意識障礙，要高度“警惕”；有顱內外動脈粥樣硬化的證據；檢查時方法很重要：MRI的DWI像。共八十八頁惡性( xng)眩暈(Malignant vertigo)所謂惡性眩暈，目前尚無明確(mngqu)定義，通常是指危及生命或嚴重致殘的頭暈，如腦梗死、急性冠脈綜合征、中毒等.正如Sloane所說，眩暈診治的兩大任務是及時識別惡性眩暈挽救生命以及診治良性眩暈提高生活質量。共八十八頁惡性( xng)眩暈(Malignant vertigo)惡性眩暈易

14、被忽視和漏診。一項包括1666名44歲以上急診或住院頭暈患者的回顧性研究(ynji)表明，有53名（3.2%）存在腦梗死或TIA。在46例最終確診的腦梗死患者中，其中有16名（34.8%）在急診沒有得到正確診斷。共八十八頁惡性( xng)眩暈(Malignant vertigo)Edlow: 小腦梗死早期表現為眩暈時診斷困難，頭顱核磁和急性眩暈綜合征可提高惡性眩暈檢出的敏感性；Tarnutze: 急性前庭(qintng)綜合征需仔細除外腦卒中；Lee: 旋轉性眼震在診斷小腦前下動脈梗死這一類惡性眩暈中有一定幫助。共八十八頁惡性( xng)眩暈(Malignant vertigo)這類眩暈患者，

15、早期頭顱核磁可無異常，如未仔細發現異常神經體征，則可能忽視腦梗死存在(cnzi)的可能性，從而單純考慮良性眩暈而貽誤病情。共八十八頁惡性( xng)眩暈(Malignant vertigo) Case 1 M，85y，眩暈、胡言亂語、飲水嗆咳(qin k)2d，加重伴行走不穩1d。發病后33h行MRI未見新發梗死灶，按后循環缺血治療，發病第5d出現左側肢體偏癱及痛覺減退，復查頭顱DWI示右側腦橋新發梗死灶。發病后第7d出現昏迷，后合并肺部感染、應激性潰瘍、下肢靜脈血栓。共八十八頁1a 1c發病后33h T1WI、T2WI、DWI均未見腦干異常(ychng)信號；2a 2c 發病后第5d T1W

16、I未見腦干異常信號，T2WI、DWI均可見右側橋腦有片狀高信號。共八十八頁惡性( xng)眩暈(Malignant vertigo)Case 2 F，50y，眩暈(xunyn)伴右側肢體麻木4天，行走不穩伴進食嗆咳3天。發病后20h行頭顱核磁未見新發梗死灶，但結合臨床診斷為腦梗死，癥狀逐漸好轉。發病第12d復查頭顱DWI示右側腦橋新發梗死灶。發病3m后復查頭顱核磁示右側橋腦軟化灶。共八十八頁發病(f bng)后20h發病(f bng)后12d共八十八頁惡性( xng)眩暈(Malignant vertigo)共同特點：中老年患者，急性起?。灰匝灋橹髟V起?。痪橛泻笱h缺血的相關癥侯如構音障礙

17、、視物成雙、飲水嗆咳、行走不穩等；起病時行頭顱核磁DWI均未發現梗死；相當一部分病例發病后短時間內病情快速進展(jnzhn)，出現意識迅速惡化，出現呼吸衰竭或循環衰竭。 共八十八頁惡性( xng)眩暈(Malignant vertigo) 腦梗死早期頭顱DWI陰性的病例報道：Wang 等報道1例頂葉梗死患者發病后4h和1例大腦中動脈供血區腦梗死發病后3.5h DWI均為陰性；Kitis等報道1例延髓背外側(wi c)梗死患者發病后10h時DWI為陰性聶志余等報道1例腦干梗死患者發病后6h和1例半卵圓中心梗死發病后9.5h DWI均為陰性；孟凱龍等10報道2例腦干梗死患者分別于發病后6h和9h行

18、頭顱核磁DWI檢查為陰性，且均伴有意識障礙.共八十八頁惡性( xng)眩暈(Malignant vertigo) MRI假陰性或DWI假陰性原因：梗死病灶太小，核磁分層掃描時未掃及；早期表現為TIA，后加重為腦梗死；早期梗死部位血管再通導致彌散(msn)受限逆轉； 病變區腦血流量下降到低于維持神經功能，但高于自由水彌散抑制的臨界域值；發病后最初數小時病灶區域的信噪比太低；共八十八頁惡性( xng)眩暈(Malignant vertigo)惡性眩暈(xunyn)診斷困難眩暈鑒別診斷眾多；不只與神經系統相關；早期頭顱核磁可假陰性；需要時間完善檢查；大部分患者急診首診而非?？乒舶耸隧搻盒? xng

19、)眩暈(Malignant vertigo) 可靠的做法結合臨床積極治療和嚴密觀察病情變化；需向患者及其家屬做好全面充分(chngfn)的病情交待，使其了解可能的病情變化和轉歸；共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫院神經內科三、常見(chn jin)的頭暈/眩暈病因及臨床表現3.前庭性偏頭痛(Vestibular migraine)偏頭痛等位癥女:男=4-5:1,任何年齡, 老年更易誤診為VBI.臨床特點：反復發作自發性眩暈伴惡心，有時嘔吐，畏聲,畏光,喜靜,煩糙。少數有短暫意識模糊。可有視物模糊.共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫院神經內科三、常見(chn jin)

20、的頭暈/眩暈病因及臨床表現3.前庭性偏頭痛(Vestibular migraine)臨床特點：發作時間：持續1小時內(數十秒至數小時或數日)，一般經過休息后或睡眠(次日)好轉。無或有明顯頭痛,頭位變化時暈加重,無方向性?；蛴衅^痛史；隨年齡出現偏頭痛形式的轉變： 頭暈/眩暈-偏頭痛-頭暈/眩暈輔診前庭功能：正常或單側半規管輕癱。共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫院神經內科三、常見的頭暈/眩暈(xunyn)病因及臨床表現3.前庭性偏頭痛 (Vestibular migraine)共八十八頁三、常見的頭暈(tu yn)/眩暈病因及臨床表現3.前庭性偏頭痛(Vestibular mig

21、raine)2022/7/26海軍(hijn)總醫院神經內科共八十八頁三、常見的頭暈/眩暈病因(bngyn)及臨床表現3.前庭性偏頭痛(Vestibular migraine)Vestibular migraine確定診斷標準:至少5次中度或重度發作性前庭癥狀,持續5min72h；符合ICHD的有或無先兆的偏頭痛癥狀；伴有至少50%前庭發作的1項或多項的偏頭痛癥狀： 頭痛至少有下列中的2個特點：單側、脈沖樣、中重度疼痛、活動可加重癥狀； 畏聲、畏光； 視覺(shju)先兆；其他前庭疾病或頭痛都不能解釋。2022/7/26海軍總醫院神經內科共八十八頁三、常見的頭暈/眩暈(xunyn)病因及臨床表

22、現3.前庭性偏頭痛(Vestibular migraine)Vestibular migraine可能的診斷標準:至少5次中度或重度發作性前庭癥狀,持續5min72h；至少符合前述標準和的中的一項(有偏頭痛史或發作時有偏頭痛癥狀)其他(qt)前庭疾病或頭痛都不能解釋。2022/7/26海軍總醫院神經內科共八十八頁三、常見(chn jin)的頭暈/眩暈病因及臨床表現3.前庭性偏頭痛(Vestibular migraine)基底型偏頭痛診斷:偏頭痛癥狀,持續34h；眩暈發作560min, 在偏頭痛發作期內必須伴有2個源自后顱窩的癥狀： 視覺(shju)障礙、復視、共濟失調、吞咽困難2022/7/2

23、6海軍總醫院神經內科共八十八頁三、常見(chn jin)的頭暈/眩暈病因及臨床表現3.前庭性偏頭痛(Vestibular migraine)發作(fzu)時的治療止吐劑非甾體類抗炎藥 (NSAIDs) 、中藥(養血清腦顆粒)曲坦類藥物緊急治療：乙酰水楊酸 (iv)、類固醇預防性治療受體阻滯劑、氟桂利嗪、阿米替林中藥(養血清腦顆粒)丙戊酸鈉緩釋片共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫院神經內科臨床特點：頭暈(或“眩暈”)幾乎天天(tintin)存在，呈持續性，頭暈本身變化不大，可伴有驚恐發作伴隨癥候多軀體化癥狀,受外界及情緒變化影響大,睡眠、消化常有問題。起病常有情感誘因或受刺激，患者

24、愿意窮盡檢查和治療;精神狀態評估：中度焦慮、或伴輕度抑郁。Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832.三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現4.心因性眩暈或頭暈(psychogenic dizziness)共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫院神經內科心因性頭暈的發生率神經科頭暈門診200例患者的病因(bngyn)分析 NEUROLOGY 2001;56:436心因性頭暈占到20%，其中有偏頭痛史的心因性頭暈占6%，無

25、偏頭痛史占14%共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫院神經內科心因性頭暈(tu yn)的發生率 Brandt 20065353例神經科頭暈門診患者的病因分析共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫院神經內科神經內科個人門診連續605例頭暈病因(bngyn)分析后循環缺血(PCI) 142例(23.47%) 良性陣發性位置性眩暈 138例(22.81%)心因性頭暈 120例(19.83%)高血壓病頭暈 120例(19.83%)偏頭痛頭暈 29例( 4.79%) 其他： 56例邱峰,戚曉昆.605例神經內科門診頭暈患者的病因分析.中華老年多器官疾病雜志,2012,11(3):1

26、80-182.共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫院神經內科神經內科個人門診連續367例眩暈(xunyn)病因分析良性陣發性位置性眩暈 219例(59.7%)后循環缺血(PCI) 65例(17.7%)前庭性偏頭痛 31例( 8.4%)高血壓病眩暈 18例( 4.9%)心因性眩暈 17例( 4.6%) 頸椎病性眩暈 4例( 1.1%)梅尼埃病 4例( 1.1%) 邱峰,戚曉昆.神經內科門診367例有眩暈主訴患者的病因分析.中華內科雜志,2012,51(5):350-352.共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫院神經內科發病(f bng)原因分析：患者多數無軀體疾病，少數或

27、許發生某些疾病后；患者一般無前庭疾病病史；一般為焦慮人格(神經質或恐懼焦慮氣質）有的是在原發性焦慮障礙病程中出現頭暈相對受教育程度較低，或綜合素質較低。三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現4.心因性眩暈或頭暈(psychogenic dizziness)共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫院神經內科心理調整及教育：消除精神緊張情緒暗示療法治療：語言性暗示，藥物性誘導(yudo)（葡萄糖酸鈣注射液）：抗焦慮、抗抑郁性藥物治療，如黛力新、多塞平，抗躁狂：丙戊酸鈉緩釋片 三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現4.心因性眩暈或頭暈(psychogenic dizziness)共八十八頁2022/

28、7/26海軍(hijn)總醫院神經內科臨床特點(tdin)：臨床分型：208例總結分析焦慮-抑郁狀態型：176例（84.62%） 治療：黛力新轉換性障礙型： 18例（ 8.65%） 治療：心理暗示+葡萄糖酸鈣注射誘導躁狂狀態型： 14例（ 6.73%） 治療：黛力新+丙戊酸鈉緩釋片 三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現4.心因性眩暈或頭暈(psychogenic dizziness)董秦雯, 戚曉昆.心因性頭暈患者臨床癥候及治療方法分析.中華內科雜志, 2014, 53(10):768-771.共八十八頁黛力新的臨床(ln chun)應用用量與用法 （起效時間：1-5天）成 人：每天2片，早晨一

29、次頓服或早晨及中午各服1片嚴重病例：每天3片，早晨2片，中午1片，老年患者(hunzh)：每天1片，早晨口服維持劑量：每天1片，早晨口服長時間應用的問題共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫院神經內科三、常見的頭暈(tu yn)/眩暈病因及臨床表現5.梅尼埃病(Mnire disease)臨床表現：“四主征”眩暈：反復發作，每次數小時；聽力減退：隨發作次數而明顯；低調耳鳴；耳內脹滿感。輔診溫度試驗：半規管功能低下聽力曲線：聽力下降共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫院神經內科少見的頭暈(tu yn)/眩暈病因及臨床表現6.前庭神經(元)炎前驅癥候-發作前多有上呼吸道感染史

30、突然發作眩暈，伴惡心嘔吐，眩暈多在12周減弱，34周緩解?？捎凶园l眼震，多向健側，患側偏指不伴耳聾及耳鳴；無中樞癥候溫度試驗一側輕癱或全癱共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫院神經內科 血流速度(sd)快VBI或PCITCD少見頭暈/眩暈病因及臨床表現7.頸性眩暈或頸性頭暈X片/CT/MRI缺乏證據的理論假設頸椎病頸性暈共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫院神經內科頸椎檢查對診斷椎基底動脈供血不足有價值嗎?方法(fngf)：32例老年的VBI 與32例同年齡(平均年齡77.6歲)同性別對照，比較頸椎放射學表現結果：兩組放射學表現未見差異,包括椎間盤間隙狹窄和骨刺的程度結

31、論：沒有理由將頸椎X線作為VBI的診斷常規KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse Age & Ageing, 1986; 15, 57-59 頸椎病不是VBI的主要病因共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫院神經內科轉頸能壓迫椎動脈嗎？能引起頭暈或眩暈嗎？方法(fngf)：對1108例有各種心腦血管危險因素患者進行轉頸后TCD檢查。結果：136例有PCI癥狀，也只有12例(9.6%)有ECVA受壓。28例出現轉頭時癥狀(眩暈9,頭暈11,暈厥樣4,視物不清4),ECVA受壓表現僅有5例(無1例為頭暈/眩暈)； 108例沒有轉頭時出現PCI

32、癥狀者與972例無PCI癥狀者相比,ECVA受壓比率無差異(7.4%對4.3%)結論：轉頸不會影響椎動脈，也不引起暈的癥狀頸椎病不是VBI的主要病因Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847共八十八頁頭暈/眩暈(xunyn)癥候意識(y sh)喪失頭昏非眩暈周圍性眩暈心源性,血管抑制性,反射性,腦源性PCI,偏頭痛眩暈眩暈伴中樞受累癥候暈厥癲癇老年人中青年人原發,繼發顱內病變偏頭痛頭暈,高血壓病,心因性頭暈同中青年人,老年失

33、衡(PD,PND),低血壓,藥物性,營養性,變性病,系統性疾病如貧血,甲低后循環缺血,椎基底系統TIA,偏頭痛眩暈,路易體癡呆腦卒中,腦占位,炎性,脫髓鞘良性發作性位置性眩暈耳鳴,耳內脹滿感長時間:24小時,周,月短時間:數分鐘至24h與特定體位無關聽力減退特定體位誘發無聽力減退有感染梅尼埃病迷路炎,中耳炎無感染有/無上感前庭神經元炎有有有有有無高頻尖銳聲、自己用力時誘發上半規管裂四.頭暈/眩暈的診斷流程圖共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫院神經內科四.頭暈(tu yn)/眩暈的診斷流程圖 病例1患者男性，69歲。主因“突發眩暈伴惡心4小時”來診。早上晨起時，在床上向左翻身出現頭

34、暈及視物旋轉、惡心，隨又躺下，再起時，又出現癥狀。故不敢起床。目前頭部不動時眩暈不顯,轉頭時容易出現眩暈。一年前有過類似情況，被診斷為頸性眩暈和椎動脈供血不足，服藥后漸漸好轉。查體：神經系統未見異常。查頭顱CT、心電圖未見異常。共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫院神經內科四.頭暈/眩暈(xunyn)的診斷流程圖 病例1患者男性，69歲。主因“突發眩暈伴惡心4小時”來診。早上晨起時，在床上向左翻身出現頭暈及視物旋轉、惡心，隨又躺下，再起時，又出現癥狀。故不敢起床。目前頭部不動時眩暈不顯,轉頭時容易出現眩暈。一年前有過類似情況，被診斷為頸性眩暈和椎動脈供血不足，服藥后漸漸好轉。查體：

35、神經系統未見異常。查頭顱CT、心電圖未見異常。BPPV共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫院神經內科四.頭暈(tu yn)/眩暈的診斷流程圖 病例2女性 80歲，主因“發作性眩暈、惡心伴嘔吐60年，近2 天再次發作”而就診。60年前無原因出現發作性眩暈、惡心，有時伴嘔吐，有時伴眼前視物模糊，有時伴短暫意識模糊。發作時畏光、畏聲，喜靜。發作不伴有頭痛，眩暈時頭位變化可加重，每次發作2-3小時，休息后可緩解。頭顱MRI: 腦腔隙存在長期診斷為椎基底動脈供血不足共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫院神經內科四.頭暈(tu yn)/眩暈的診斷流程圖 病例2女性 80歲，主因“發

36、作性眩暈、惡心伴嘔吐60年，近2 天再次發作”而就診。60年前無原因出現發作性眩暈、惡心，有時伴嘔吐，有時伴眼前視物模糊，有時伴短暫意識模糊。發作時畏光、畏聲，喜靜。發作不伴有頭痛，眩暈時頭位變化可加重，每次發作2-3小時，休息后可緩解。頭顱MRI: 腦腔隙存在長期診斷為椎基底動脈供血不足Magrainous vertigo共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫院神經內科例3.女性,24歲.主因眩暈(xunyn),嘔吐二天來診.查體:直立時向左傾倒,指鼻時左側偏指. Romberg征睜閉眼均向左倒.余正常.四.頭暈/眩暈的診斷流程圖 病例3共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)

37、總醫院神經內科女性,45歲.發作性頭暈/眩暈,伴臉紅,言語困難2月每次發作數分鐘, 輕度意識模糊言語困難主要是表達上,找詞困難無腦血管病危險(wixin)因素初步診斷為TIA或PCI。MRI及MRA均正常，如何診斷?應該進行什么檢查?視頻腦電圖復雜部分性發作四.頭暈/眩暈的診斷流程圖 病例4共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫院神經內科四.頭暈(tu yn)/眩暈的診斷流程圖 病例5 例5 男，50歲。主訴：漸進性頭暈加重4月入院?；颊?月前述無誘因漸出現頭暈，2月來從當地縣醫院，到北京市大醫院先后就診，考慮為頸椎病、椎基底動脈供血不足，后出現惡心、嘔吐，不能進食，睡眠不佳。某院診

38、斷考慮“脫髓鞘病”建議到本院診治。診斷？共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫院神經內科四.頭暈/眩暈(xunyn)的診斷流程圖 病例5查體：消瘦(體重下降約15Kg),面色晦暗，難以溝通交流。余神經系統檢查未見異常。頭顱MRI：未見病變。尋問病史情況。檢查：焦慮抑郁量表評分為重度抑郁。治療：黛力新，每天2片，治療第三天時，效果相當顯著，且癥狀迅速改善。共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫院神經內科例6 女性, 60歲。主訴：反復頭暈一年半。現病史：頭暈開始,一周數次,以后逐漸加重,每日都暈,患者述頭暈與位置也有關,有時覺眩暈,有時覺頭暈,有時也伴有心慌發作.自述無明顯抑

39、郁及焦慮.無“三高”,頸部血管內膜略粗糙外院診斷(zhndun):頸椎病伴頸性頭暈, 椎基底動脈供血不足四.頭暈/眩暈的診斷流程圖 病例6共八十八頁精神狀態評價：無抑郁，中度焦慮最后診斷：歇斯底里(xisdl)狀態治療：10%葡萄糖酸鈣注射液 20ml 緩慢靜脈注射58分鐘； 配合心理暗示誘導治療 效果顯著，二次即完全無頭暈癥候如何交待治療藥物問題？2022/7/26海軍(hijn)總醫院神經內科四.頭暈/眩暈的診斷流程圖 病例7共八十八頁例7，男性，45歲。主訴：頭暈伴右側半身發麻半年。現病史：近半年來逐漸出現頭暈，且漸成持續性，以前額頭暈為著，伴有右半身發麻?；颊咭荒昵盎加凶髠饶X梗塞史，當

40、時右側肢體無力，經過(jnggu)治療完全恢復。既往有高血壓史。查體：血壓：130/80mmHg ,焦慮神情。顱神經檢查無異常，四肢肌力及反射亦正常。右側半身嚴格中線痛覺感覺減退。2022/7/26海軍(hijn)總醫院神經內科四.頭暈/眩暈的診斷流程圖 病例7共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫院神經內科四.頭暈/眩暈的診斷(zhndun)流程圖 病例8患者72歲男性主訴：心慌、胸悶半天，發作眩暈2小時患者于入院當晚9時無明顯誘因出現心慌、胸悶，伴雙側肩背悶痛不適，伴有胸悶，夜間可平臥休息，癥狀漸減輕，就診于我院急診，次日上午行心電圖檢查時，突然出現頭暈，呈發作性眩暈，與體位變化

41、明顯相關，持續1-2分鐘可自行緩解，無明顯伴隨癥狀。共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫院神經內科四.頭暈/眩暈的診斷(zhndun)流程圖 病例8查體：可見輕微水平眼震，雙手指鼻試驗欠穩準，余無神經系統陽性體征。 為除外腦梗塞，立即行頭顱CT檢查共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫院神經內科四.頭暈/眩暈(xunyn)的診斷流程圖 病例8CT檢查結果正常。如何診斷？診斷PCI,可能也不能除外BPPV.立即給予手法復位，但癥狀無明顯好轉。三日，患者感周身大汗，頭暈、惡心癥狀加重，行走不穩；且出現嗜睡表現。請問該如何考慮？進行什么檢查？應該進行MRI檢查,除外腦干梗塞共八

42、十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫院神經內科共八十八頁四.頭暈/眩暈(xunyn)的診斷流程圖 病例9例9, 患者男性，67歲，音樂教授發復發作頭暈、心悸二周伴睡眠不佳入院后每天于晚上12點左右出現上述癥狀發作，伴有恐懼感，查ECG、TNI等均正常，心肌酶譜多次正常。白天頭昏明顯，與人交流正常，常愛講自己的“光輝”經歷。有高血壓病(o xu y bn)與頸部血管的斑塊。測評：躁狂與抑郁治療：誘導及藥物治療。2022/7/26海軍總醫院神經內科共八十八頁四.頭暈/眩暈(xunyn)的診斷流程圖 病例10例10 女性，56歲。主訴：站立時頭暈伴行走不穩半年?，F病史：半年前漸出現起床或站立時頭暈、眩暈，以后行走時不穩，可左右搖擺，欲跌倒。曾在外院診斷BPPV采用手法復位，機器復位等未見明顯好轉，又按頸椎病予以理療、多種藥物治療仍無效。查體：顱神經未見異常，四肢肌張力、肌力均正常，臥位時指鼻、輪替、跟膝脛試驗正常，站立時不穩，行走搖擺(從未跌倒過)。雙側病理反射(fnsh)陰性。2022/7/26海軍總醫院神經內科精神狀態評價：輕度抑郁，中度焦慮。共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫院神經內科四.頭暈/眩暈的診斷(zhndun)流程圖