1、第十二章 中藥不良反應第一節 藥物不良反應概述 藥物是一種特殊的商品，對疾病治療、預防或診斷的有效性是其使用價值，但由于科技水平、人們認識等因素的局限，人們在利用其有效性的同時不可避免地承載它所帶來的藥品不良反應（ADR）。 一、不良反應的概念 藥品不良反應是指合格藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無關的或意外的有害反應。 中藥不良反應是指在預防、診斷、治療疾病或調節生理功能過程中，人接受正常劑量的中藥時出現的任何有傷害的和與用藥目的無關的反應。 二、不良反應的分類（一）病因學分類 1與藥物劑量有關的中藥不良反應 2與藥物劑量無關的中藥不良反應 （1）特異質反應 （2）變態反應 3與中藥配伍

2、有關的中藥不良反應 4.藥物依賴性 （二）病理學分類1功能性改變2器質性改變 3. 臨床表現分類(1)心血管(循環)系統的不良反應(2)呼吸系統的不良反應(3)消化系統的不良反應(4)泌尿系統的不良反應(5)神經系統的不良反應(6)造血系統的不良反應(7)變態反應性疾病(8)藥物依賴性及致癌、致畸(9)其他方面的不良反應第二節 中藥不良反應常見的 臨床表現 中藥不良反應的臨床表現形式多樣，癥狀不一，以皮膚及其附件損害最常見，其次為全身系統性損傷的臨床表現。 一、皮膚癥狀 中藥引起的不良反應在臨床可表現為各種皮膚癥狀，如蕁麻疹與血管性水腫、麻疹樣、猩紅熱樣與斑丘疹型藥疹、固定性藥疹、水皰或大皰型

3、藥疹、多形性紅斑型藥疹、結節性紅斑型藥疹、紫癜型藥疹、濕疹樣藥疹、紅斑性狼瘡樣反應、接觸性皮炎、光敏性皮炎、大皰性表皮壞死性松懈癥、剝脫性皮炎型藥疹、Stevens-Johnmn 綜合征型藥疹、銀屑病樣藥疹、藥熱、注射局部紅、腫、壞死、色素沉著、痤瘡樣疹等。 二、全身癥狀 1各系統常見的中毒表現 中藥毒性反應引起的生理生化機能異常和結構的病理變化，可在各系統內發生，造成多系統多臟器的損害。 消化系統的毒性反應 神經系統的毒性反應 心血管系統的毒性反應 造血系統的毒性反應 呼吸系統的毒性反應 泌尿系統的毒性反應 其他毒性反應有眼、耳等五官功能障礙，如視力降低，甚而失明、復視、耳聾、耳鳴，以及頭痛

4、、脫發、水腫、胸膜炎、咽痛等。 2肝、腎損害的中毒表現 中藥引起的腎毒性臨床表現各異，嚴重的可引起腎功能衰竭。急性腎功能衰竭時可表現為服藥后腎功能在短時期內急劇地進行性下降，氮質代謝廢物積聚和電解質紊亂，可出現少尿或無尿，或非少尿性急性腎功能衰竭。常伴有腎性糖尿、低滲尿、低比重尿。腎小管性酸中毒，可有蛋白尿，尿中可見紅細胞、白細胞、顆粒管型，尿NAG酶及溶菌酶升高。并可演變為慢性腎功能不全，患者可見神昏、頭痛、嗜睡、發熱、全身浮腫、心慌氣急等。部分患者還有腎外表現，如惡心、嘔吐、上腹部不適，肝功能損害等表現，以及貧血、血小板減少等骨髓造血抑制等。2肝、腎損害的中毒表現慢性腎功能衰竭患者早期臨床

5、癥狀不明顯，血生化檢查指標多正常，血肌酐和尿素氮通常在正常范圍的高值或輕微升高。此時若繼續使用腎毒性中藥，則會加重腎臟損害，可致逐步出現氮質血癥、血肌酐和尿素氮升高、腎濃縮能力損害，表現為多尿、尿頻和夜尿增多，并可出現輕度貧血，尿化驗顯示腎性尿糖及輕度蛋白尿，低比重及低滲透壓尿。第三節 中藥不良反應發生的因素一、藥物和使用的因素 1炮制不當 2劑量過大 3療程過長 4辨證不準 5. 配伍失度 二、機體因素1體質2性別、年齡 3種屬 第四節 藥物不良反應的預防與處理一. 藥品不良反應(ADR)和藥源性疾病(DID)的預防1.嚴格審查待上市新藥2.連續追蹤已上市的新藥 3.合理使用藥物 二、藥物不

6、良反應的處理 一旦發生藥物不良反應,首先要停用一切藥物，并同時禁食。這樣既可以終止藥物對機體的繼續損害,又有助于診斷和采取治療措施。藥物不良反應多有自限性特點,停藥后無需特殊處理,癥狀即可逐漸緩解。但若遇到嚴重的不良反應如過敏性休克、藥物性肝腎功能損害等，就應立即采取對癥治療,最大程度地減輕不良反應造成的損害。二、藥物不良反應的處理1.大部分中藥都是經口服用，因此可以通過洗胃、灌腸來排除毒物。2.在救治口服藥物中毒時,活性炭也較常應用。 3.生物堿類中毒,可先飲大量濃茶,使生物堿沉淀，減少胃腸吸收。4.含重金屬或生物堿類的中藥所致的中毒,應及時服用蛋清。5.急性中毒出現呼吸衰竭或循環衰竭者,需

7、及時供氧。6.中毒癥狀較輕時，可以甘草、綠豆煎湯飲用,以解其毒。7.中毒癥狀較嚴重者，當酌情采用拮抗劑或透析支持療法等。二、藥物不良反應的處理第五節 常用有毒中藥的中毒 反應和基本救治原則一、烏頭類藥物（一）烏頭類藥物和含烏頭類藥物的中成藥 1中藥材 川烏、草烏、附子、雪上一枝蒿等。 2中成藥 舒筋活絡丸、追風丸、活絡丹、大活絡丹、三七傷藥片、附子理中丸、金匱腎氣丸、木瓜丸、正天丸、右歸丸等。 （二）中毒機理 主要有毒成分為烏頭堿（Aconitine），一般中毒量為0.2mg，致死量為24mg。主要是對神經系統，尤其是迷走神經等，使其先興奮、后抑制，并可直接作用于心臟，產生異常興奮，可致心律失

8、常，甚至引起室顫而死亡。 （三）中毒表現 1神經系統表現為口舌、四肢及全身麻木、頭痛、頭暈、精神恍惚、語言不清或小便失禁，繼而四肢抽搐、牙關緊閉、呼吸衰竭等。 2循環系統表現為心悸氣短、心律失常、血壓下降、面色蒼白、口唇紫紺、四肢厥冷等。 3消化系統表現為流涎、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腸鳴音亢進。（四）中毒原因 1過量服用為主要原因。 2用法不當，如煎煮時間太短或生用。 3泡酒服用或與酒同用。 4個體差異引起蓄積性中毒。 （五）中毒解救 1清除毒物，在無驚厥及嚴重心律失常情況下，反復催吐、洗胃。 2肌注阿托品0.51.0mg，根據病情可注射數次。如未見癥狀改善或出現阿托品毒性反應，可改用利多卡

9、因靜注或靜滴。 3對呼吸衰竭、昏迷及休克等垂危病人，酌情對癥治療。 4綠豆、甘草、生姜、蜂蜜等煎湯內服。 二、馬錢子及含馬錢子的中成藥（一）含馬錢子的中成藥 九分散、山藥丸、舒筋丸、疏風定痛丸、疏絡養肝丸、傷科七味片、九轉回生丹等。 （二）中毒機理馬錢子含番木鱉堿即士的寧，毒性大。成人服用510mg即可中毒，一次服用3Omg即可致死。首先興奮中樞神經系統，引起脊髓強直性痙攣，繼而興奮呼吸中樞及血管運動中樞。 （三）中毒表現 初期出現頭暈、頭痛、煩躁不安、面部肌肉緊張、吞咽困難；進而伸肌與屈肌同時做極度收縮，發生典型的士的寧驚厥、痙攣，甚至角弓反張，可因呼吸肌痙攣窒息或心力衰竭而死亡。 （四）中

10、毒原因1誤服或服用過量。 2服用炮制不當的馬錢子。 （五）中毒解救1病人需保持安靜，避免聲音、光線刺激（因外界刺激可引發驚厥痙攣），吸氧。2清除毒物，洗胃、導瀉。較大量的靜脈輸液，以加快排泄。3對癥治療，痙攣時可靜注苯巴比妥鈉0.20.3g。4肉桂煎湯或甘草煎湯飲服。 三、蟾酥及含蟾酥的中成藥（一）含贍酥的中成藥 六神丸、六應丸、喉癥丸、蟾酥丸等。（二）中毒機理 主要毒性成分是強心配糖體（蟾酥毒素），還含有兒茶酚胺類化合物、腎上腺素、去甲腎上腺素等。蟾酥毒素有洋地黃樣作用，小劑量能使心肌收縮力增強，大劑量則使心臟停止于收縮期。 （三）中毒表現 1循環系統表現為胸悶、心悸、心律不齊、脈緩慢無力、

11、心電圖顯示房室傳導阻滯等。嚴重時面色蒼白、口唇發紺、四肢厥冷、大汗虛脫、血壓下降、休克，甚至心跳驟停而死亡。2消化系統表現為惡心嘔吐、腹痛、腹瀉等。（四）中毒原因1服用蟾酥制劑過量。2外用蟾酥濃度過高。3誤食或過量食用蟾酥。 （五）中毒解救 1清除毒物，如洗胃、灌腸、導瀉、較大量靜脈輸液。服用蛋清、牛奶保護胃黏膜并大量飲水或濃茶。2對癥治療，如注射阿托品，服用顛茄合劑等。3甘草、綠豆煎湯飲用，或以生姜搗汁、鮮蘆根搗汁內服。 四、雄黃及含雄黃的中成藥（一）含雄黃的中成藥 牛黃解毒丸（片）、六神丸、安宮牛黃丸、牛黃清心丸、牛黃鎮驚丸、牛黃抱龍丸、三品一條槍、砒棗散等。（二）中毒機理： 雄黃主要成分

12、含二硫化二砷（As2S2），此外還含有少量二氧化二砷（As2O3）。砷鹽毒性較大，進入體內后，蓄積和分布于體內各組織，主要分布在肝、腎、脾等內臟及指甲、毛發等部位。砷對機體的毒性作用是多方面的，首先危害神經細胞，使中樞神經中毒，產生一系列中毒癥狀。并直接影響毛細血管通透性。也可使血管舒縮中樞麻痹，而導致毛細血管擴張，并可引起肝、腎、脾、心臟等血管的脂肪變性和壞死。（三）中毒表現1消化系統表現為口腔咽喉干痛、燒灼感、口中有金屬味、流涎、劇烈惡心嘔吐、腹痛腹瀉、嚴重時類似霍亂。2各種出血癥狀，如吐血、咯血、眼結膜充血、鼻衄、便血、尿血等。3肝腎功能損害而引起轉氨酶升高、黃疸、血尿、蛋白尿等。4嚴重

13、者因心力衰竭、呼吸衰竭而死亡。5長期接觸可引起皮膚過敏，出現丘疹、皰疹、痤瘡樣皮疹等。 （四）中毒原因1超量服用。2飲雄黃酒易致中毒。（五）中毒解救1清除毒物，如催吐、洗胃、導瀉、輸液，服用牛奶、蛋清、豆漿、藥用炭等吸附毒物，保護黏膜，必要時可應用二巰基丙醇類。 2糾正水液代謝和電解質紊亂，抗休克、腎透析等對癥治療。 3甘草、綠豆煎湯飲用，也可用中醫對癥治療。 五、含朱砂、輕粉、紅粉的中成藥（）含朱砂、輕粉、紅粉等的中成藥 牛黃清心丸、牛黃抱龍丸、抱龍丸、朱砂安神丸、天王補心丹、安神補腦丸、蘇合香丸、人參再造丸、安宮牛黃丸、牛黃至寶丹、牛黃千金散、牛黃鎮驚丸、紫雪丹、大活絡丹、月白珍珠散等。（

14、二）中毒機理 此類藥物含汞，屬汞中毒。機體吸收后迅速彌散到各個器官和組織，并可通過血腦屏障進入腦組織，產生各種中毒癥狀。 （三）中毒表現1消化系統表現為惡心嘔吐、腹痛腹瀉、口中有金屬味、流誕、口腔黏膜充血、牙齦腫脹潰瘍等。 2泌尿系統表現為少尿、蛋白尿，嚴重者可發生急性腎功能衰竭。 3神經系統及精神方面癥狀。（四）中毒原因1超劑量或長期服用朱砂。 2長期大量服用含朱砂的中成藥。（五）中毒解救1清除毒物，如催吐、洗胃、導瀉、輸液，服用牛奶、蛋清等。也可用二巰基丙醇磺酸鈉類、硫代硫酸鈉等解毒。 2糾正水液代謝和電解質紊亂，抗休克、腎透析等對癥治療。 3甘草、綠豆煎湯飲，或以土茯苓煎湯飲。第六節 中

15、藥不良反應監測與報告 一、藥品不良反應監測的概念 藥品不良反應監測是指根據我國藥品管理法的有關規定，對合格藥品在正常用法、用量時出現一種與用藥目的無關或意外的有害反應開展監督和考察。但從廣義的概念，對于不合理用藥等引起的藥品不良反應也應列入監測的范圍，以便于總結經驗，避免此類不良反應的發生。 二、實行藥品不良反應監測制度的意義 1有助于提高醫療質量和醫療水平 2有助于藥品生產經營企業及時發現藥品質量問題 3. 有助于推動醫療單位的科研發展 4有助于減少醫療糾紛的發生 5. 有助于加強醫務人員間的合作 三、藥品不良反應監測方法（一）自愿呈報系統 又稱為自愿呈報制度，是一種自愿而有組織的報告系統，

16、國家或地區設有專門的藥物不良反登記處，成立有關藥物不良反應的專門委員會或監測中心，委員會或監測中心通過監測報告單位把大量分散的不良反應病例收集起來，經加工、整理、因果關系評定后儲存，并將不良反應及時反饋給監測報告單位，從而及早提出警告，以保障用藥安全。醫師在診治病人的過程中，如發現某些癥狀可能是某種藥物引起時，即可填寫不良反應報告表，并通過一定程序呈報給監測機構。目前，世界衛生組織國際藥物監測合作中心的成員國大多采用這種方法。（二）集中監測系統1重點醫院監測 （1）一般性全面監測：即在一定時間內對所有住院病人進行不良反應的全面監測，可以得到各種藥物的不良反應情況及其發生率。（2）重點監測：即在

17、一定時間內對所有住院病人使用某種藥物所可能發生的不良反應進行統計，以查清某種藥物的不良反應是否存在或其發生率。2重點藥物監測 主要是對新藥和進口藥品進行上市后的監測，以便及時發現一些未知或非預期的不良反應，并作為這類藥品的早期預警系統。 （三）記錄聯結 記錄聯結，即指通過獨特方式把各種信息聯結起來，以發現與藥物有關的事件。 記錄聯結的優點是能監測大量的人群，有可能發現不常用藥物的不常見不良反應。可以計算不良反應發生率，能避免回憶和訪視時的主觀偏差，能發現延遲性不良反應。但是它需要依賴其他已成熟的系統，專門建立系統不但費用昂貴，而且對計算機系統的技術要求較高，故不便推廣。 （四）記錄應用 記錄應

18、用，即指在一定范圍內通過記錄使用研究藥物的每個病人的全部有關資料，以提供沒有偏性的抽樣人群，從而了解藥物不良反應在不同人群中的發生情況，以計算藥物不良反應發生率，尋找藥物不良反應的易發因素。根據研究的內容不同，記錄應用規模可大可小。范圍越大，則越易發現問題。 四、藥品不良反應監測報告監管系統 1國家藥品不良反應監測中心 2省、自治區、直轄市藥品不良反應監測中心 五、藥品不良反應的監測報告范圍（1）新藥監測期內的藥品應報告該藥品發生的所有不良反應；新藥監測期已滿的藥品應報告該藥品引起的新的和嚴重的不良反應。（2）進口藥品自首次獲準進口之日起5年內，報告該進口藥品發生的所有不良反應；滿5年的，報告

19、該進口藥品發生的新的和嚴重的不良反應。 六、藥品不良反應的報告程序 藥品不良反應監測報告實行逐級、定期報告制度。必要時可以越級報告。 藥品生產經營企業和醫療預防保健機構必須嚴格監測本單位生產、經營、使用藥品的不良反應發生情況，如果發現有可疑的不良反應，須進行詳細記錄、調查，并按要求填寫不良反應報告表。同時及時向所在省、自治區、直轄市藥品不良反應監測專業機構集中報告。 六、藥品不良反應的報告程序 個人發現藥品引起的新的或嚴重的不良反應，可直接向所在省、自治區、直轄市藥品不良反應監測中心或（食品）藥品監督管理局報告。 我國藥品不良反應報告和監測管理辦法中要求對新的或嚴重的藥品不良反應病例需用有效方式快速報告，必要時可以越級報告，最遲不超過15個工作日。 七、藥品不良反應事件報告表 1填表內容 用藥的時間和可疑不良反應出現的時間有無合理的先后關系。 可疑不良反應是否符合該藥品已知的不良反應類型。 停藥或降低劑量后，可疑不良反應是否減輕或消失。 再次使用可疑藥品后是否再次出現同樣反應。 所懷疑的不良反應是否可以用患者的共用藥的作用、患行病情的進展、其他治療的影響來解釋。 2注意事項（1）藥品不良反應報告表是藥品安全性監測工作的重要檔案資料，需長期保存，務必用鋼筆書寫（用藍或黑色墨水），填寫內