1、結直腸癌規范化治療內容1臨床流行病學2結直腸癌診斷與病理評估3結直腸癌治療原則4結直腸癌外科治療進展5.總結 2臨床流行病學我國發病率31.39/10萬居惡性腫瘤第3位男性：33.93/10萬（第4位）女性：28.80/10萬（第3位）我國死亡率14.82/10萬居惡性腫瘤第5位男性：15.64/10萬（第5位）女性：13.98/10萬（第4位）鄭榮壽等，中國腫瘤登記地區2008年惡性腫瘤發病和死亡分析.中國腫瘤，2012,21（1）全球每年以2%的速度增長，我國年增4.2% 。我國每年新發病例數已位居全球第一。中國大腸癌已升至腫瘤發病率前3位。臨床流行病學新病例數全球中國1980年57.21

2、萬7.98萬1985年67.75萬9.12萬1990年78.3萬10萬2005年120萬 17.2萬中國大腸癌的流行病學特點男性比女性多(1.17:1)城市高于農村發病年齡提前（較歐美提前12-18年）， 40歲開始快速增長增長速度較快中下段直腸癌多見，但近年有向近側結腸移動的趨勢（2003年-2007年，結腸：直腸14.68/10萬:13.16/10萬）內容1臨床流行病學2結直腸癌診斷與病理評估3結直腸癌治療原則4結直腸癌外科治療進展5總結6 結直腸癌常見癥狀腸刺激癥狀和排便習慣改變便血腸梗阻腹部腫塊貧血、消瘦、發熱、無力等全身中毒癥狀左、右半結腸癌的臨床特征及成因右半結腸 左半結腸胚胎發生

3、 中原腸 后原腸解剖學動脈供應腸系膜上動脈 腸系膜下動脈 靜脈回流腸系膜上V 門V右肝 腸系膜下V脾V門V左肝腸腔大小大小內容物稀、糜粥樣 成形、干、塊狀生理功能吸收水電解質為主 貯存大便、排便病理學以隆起型（腫塊型）多見常廣泛潰爛、出血、感染 浸潤型（縮窄型）多見易引起梗阻臨床表現腹塊、全身癥狀非特異性胃腸癥狀 腸梗阻、便血、腸刺激癥狀臨床表現結直腸癌的診斷程序確診、分期，制定治療方案仍可疑時剖腹探查輔助檢查：鋇劑灌腸，電子腸鏡，B超（腔內）、CT、MRI、病理細胞學實驗室檢查：血常規，糞潛血試驗、血CEA、血CA19-9體 格 檢 查：肛門指檢！詳細的病史詢問可疑大腸癌患者AJCC/UIC

4、C結直腸癌TNM分期系統TNM的意義T：原發腫瘤 （Tis，T1, T2,T3,T4a,T4b)N：區域淋巴結 (N0,N1a, N1b,N1c,N2a,N2b)M：遠處轉移 (M0,M1a,m1b)分期的描述cTNM是臨床分期pTNM是病理分期前綴y用于接受新輔助治療后腫瘤分期前綴r用于經治療獲得一段無瘤間期后復發的患者前綴a為尸解分期后綴m為多原發癌結直腸癌TNM分期原發腫瘤（T）Tx 原發腫瘤無法評價T0 無原發腫瘤證據Tis 原位癌：局限于上皮內或侵犯黏膜固有層T1 腫瘤侵犯黏膜下層T2 腫瘤侵犯固有肌層T3 腫瘤穿透固有肌層到達漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結直腸旁組織T4a 腫瘤穿透

5、腹膜臟層T4b 腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結構區域淋巴結（N）Nx 區域淋巴結無法評價N0 無區域淋巴結轉移N1 有13枚區域淋巴結轉移N1a 有1枚區域淋巴結轉移N1b 有23枚區域淋巴結轉移N1c 漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結腸/直腸周圍組織內有腫瘤種植（tumor deposit，TD），無區域淋巴結轉移N2 有4枚以上區域淋巴結轉移N2a 6枚區域淋巴結轉移N2b 7枚及更多區域淋巴結轉移遠處轉移（M）M0 無遠處轉移M1 有遠處轉移M1a 遠處轉移局限于單個器官或部位（如肝，肺，卵巢，非區域淋巴結）M1b 遠處轉移分布于一個以上的器官/部位或腹膜轉移病理評估病理報告中應該包括：腫

6、瘤和標本大體肉眼觀描述腫瘤分化程度腫瘤浸潤深度，（T）檢出淋巴結數目以及陽性淋巴結數目（N）近端、遠端及放射狀切緣的情況淋巴血管浸潤（V/L）神經周圍浸潤（PN)淋巴結外腫瘤種植（ENTD）MMR蛋白內容1臨床流行病學2結直腸癌診斷與病理評估3結直腸癌治療原則4結直腸癌外科治療進展5.總結 15結直腸癌的綜合治療新輔助治療手術術后輔助化療結直腸癌的綜合治療全面探查，建議切除足夠的腸管，清掃區域淋巴結手術遵循無瘤原則。推薦銳性分離，建議先處理腫瘤滋養血管若mCRC患者無出血、梗阻、穿孔癥狀，且已失去根治性手術機會，手術姑息性切除原發灶是否獲益仍有爭議手術治療：17結直腸癌的綜合治療推薦：新輔助放

7、化療僅適用于距肛門5mm分期:cT3或/和cN（+）以上CRM(+)除結腸癌肝轉移外，不推薦結腸癌患者術前新輔助治療新輔助治療直腸癌術前放化療19大體病理完全緩解鏡下病理完全緩解21結腸癌輔助化療臨床決策一覽根治性手術基本原則：距離腫瘤至少510厘米連同原發灶、腸系膜及區域淋巴結一并切除； （en bloc） 全結、直腸系膜切除（CME、TME）：直視、銳性、間隙、完整術中防止癌細胞擴散和局部種植;（無瘤原則）在根治癌瘤基礎上，盡可能保存功能（特別是肛門功能）。（兩個“最大”原則）擴散途徑 預防措施 靜脈侵入 淋巴侵入 直接浸潤 腔內擴散 種植轉移 早期結扎靜脈 高位結扎動脈及淋巴 腔內注射抗

8、癌藥5-FU 保護腫瘤表面 腸腔阻斷 結腸癌手術治療中預防腫瘤術中擴散的措施直腸癌根治性手術（直腸全系膜切除術） Total mesorectal excision, TMEBill Heald直腸系膜及TME的定義盆筋膜臟層所包繞的直腸周圍脂肪及結締組織、血管和淋巴管即構成所謂的直腸系膜。目前TME定義為完整切除直腸及其系膜，并保證切除標本邊緣陰性，其目的是整塊切除直腸癌原發病灶及所有的局域性播散病灶。 TME的理論基礎6580直腸癌有直腸周圍局部病變直腸系膜的殘留與局部復發有關TME手術原則直視、銳性、間隙、完整直視下用剪刀或電刀沿盆腔臟層、壁層筋膜之間的間隙進行銳性分離，避免損傷盆筋膜，

9、防止臟層筋膜破損，完整切除直腸及全直腸系膜，并保證切除標本邊緣陰性。TME手術切除范圍根部結扎處理腸系膜下動靜脈，并由此往下清掃直腸周圍脂肪淋巴組織，游離乙狀結腸直腸至肛提肌平面，遠端切除端距病灶下緣23cm正常腸管，同時應注意徹底清除切緣以遠5cm以上直腸周圍脂肪淋巴組織（遠端系膜），近端腸管切除長度應距離病灶10cm以上。 直腸癌前切除術（雙吻合器技術） 游離、切除直腸近端荷包縫合抵釘座直腸殘端處理：經肛門放入圓型吻合器 、旋出中心桿并與抵釘座對合吻合吻合口充氣試驗檢查遠、近端組織環完整性Surgical specimen of Dixon operationSuper. Rectal a

10、.Rectal mesentery標本：直腸及其系膜完整TME的療效評價（1）降低局部復發率（50% 6%-8%）（2）提高生存率（5s:50% 75%)（3）增加保肛率（升至77%）（4）降低術后性功能和膀胱功能損害 （50% 15%）（5）減少骶前出血結腸癌根治術（完整結腸系膜切除術)( Complete Mesocolic Excision,CME）以人體的胚胎發育過程為手術的解剖基礎，沿胚胎發育的先天層面銳性分離，精細解剖，保證包裹腫瘤系膜的完整性，防止結腸系膜破裂造成的腫瘤播散CME關鍵技術解剖技術：直視、銳性外科平面高位營養血管結扎 CME的意義完整淋巴清除結腸癌的淋巴結轉移局限在

11、結腸系膜的“信封” 內完整腫瘤切除整塊切除結腸癌原發灶及所有的局域播散 39CME的意義更少出血更少損傷40CME的意義顯著改善預后5 年局部復發率: 6.5%下降至 3.6%癌癥相關性存活率: 82.1%增加到 89.1%CME不增加手術并發癥W. Hohenberger et al. Colorectal Disease, 2009,11（4）： 354365 結直腸癌微創外科進展42微創外科治療手段的進步43腹腔鏡手術的優勢1.術后患者疼痛明顯減輕2.術后切口愈合時間短3.腹壁切口小且美觀4.術后胃腸功能恢復快5.術后恢復正常活動時間短6.術后腸梗阻，腸粘連發生率低7.有利于提高免疫力，

12、減輕應激反應8.手術視野清晰開闊，不易損傷周圍組織Lacy AM, GarciaVa ldecasas JC, De lgado S, et a.l Laparoscopic assisted colectomy vs open colectomy for treatment of nonmetastatic colon cancer: a random ized trial J. Lancet, 2002, 359( 9325): 2224- 2249腹腔鏡手術的缺點腹腔鏡缺乏觸覺，僅憑醫生視覺判斷；二維成像影響觀察判斷；器械不如人手靈活；學習曲線。45腹腔鏡手術的療效及安全性遠期療效，5年

13、生存率及無復發生存率與開腹手術相同近期效果，腹腔鏡手術和開腹手術無差別46腹腔鏡手術的療效及安全性COLOR研究Buunen M, Veldkamp R, et al. Survival after laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: long-term outcome of a randomised clinical trial. Lancet Oncol. 2009 Jan;10(1):44-52. Epub 2008 Dec 13Open colectomyLaparoscopic colectomyDif

14、ferenceDisease-free survival3 years76.2(72.6-79.8)74.2(70.4-78.0)2.0(-3.2 to 7.2)5 years67.9(63.6-72.2)66.5(62.2-70.7)1.4(-4.6 to 7.5)Overall Survival3 years84.2(81.1-87.3)81.8(78.4-85.1)2.4(-2.1 to 7.0)5 years74.2(70.1-78.2)73.8(69.7-77.9)0.4(-5.3 to 6.1)Data given are percentages (95% CI )Table 4:

15、 Survival at 3 and 5 years according to procedure.腹腔鏡手術的療效及安全性COLOR研究Buunen M, Veldkamp R, et al. Survival after laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: long-term outcome of a randomised clinical trial. Lancet Oncol. 2009 Jan;10(1):44-52. Epub 2008 Dec 13Cancer recurrence or death

16、 from any cause (DFS)Overall mortality (OS)HR (95% CI)P valueHR (95% CI)P valueProcedureOpen vs Laparoscopic colectomy0.93(0.74-1.15)0.490.95(0.74-1.22)0.70Stage vs 1.29(.093-1.79)0.131.13(0.77-1.65)0.53 vs 2.64(1.92-3.63)0.0012.60(1.82-3.71)0.001SexWomen vs men0.81(0.65-1.01)0.060.67(0.52-0.86)0.00

17、2AgePer 10-year increase1.42(1.27-1.59)0.0011.80(1.57-2.06)0.001Reference categories for the categorical variables are laparoscopy procedures, stage disease, and male sex.Table 5: Multivariable analysis (Cox-regression) of disease-free survival (DFS) and overall survival (OS) according to various factors.48經肛內鏡顯微切除手術Transanal Endoscopic Microsurgery，TEMAllaix et al. J Gastrointest Surg. 2013;17:586-59249TEM手術的優勢1.局部切除，創傷小2.術中牽拉少，括約肌損傷較小3.不損傷周圍重要組織器官，也不影響盆腔神經4.充氣后整個手術視野非常清晰5.手術時解剖層面清楚，切除范圍準確、