1、2020年重疾新規(guī)二次修訂見解目 錄前 言01梳 理02對 比03結 論04 前 言 今年發(fā)生在保險行業(yè)里面最大的事情，莫過于重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范修訂版（以下簡稱重疾新規(guī)）的即將發(fā)布，這也是重疾險時隔13年，迎來的最大調整，關系到我們每一個人。在今年的3月31日，重疾新規(guī)首次橫空出世，意味著在2020年內，重大疾病保險肯定會發(fā)生重大的調整。前 言6月1日，保險行業(yè)協(xié)會再次發(fā)布了重疾新規(guī)。為什么會再次修訂？因為重疾新規(guī)征求意見第一版在收集了經(jīng)營重疾險業(yè)務的財產(chǎn)險、人身險和再保險公司共185家，各保險機構提出反饋意見300余條之后，中國保險行業(yè)協(xié)會針對新規(guī)意見稿進行了調整。前 言 梳 理

2、去掉了“不能隨意運動”字眼單次輕癥賠付比例提高部分疾病更加寬松惡性腫瘤個別文字調整嚴重慢性腎臟病調整為嚴重慢性腎功能衰竭6月1日第二稿跟3月第一稿有哪些調整個別描述更嚴謹或者說更嚴格單次輕癥賠付比例提高第一稿重疾新規(guī)里面，規(guī)定輕癥賠付比例是20%，飽受大家吐槽而這次將20%提高到了30%，可以說是迎合了消費者的期望。6月1日第二稿跟3月第一稿有哪些調整這次還追加2個“累計”用詞，值得深思和注意。保險公司設計重大疾病保險產(chǎn)品時，所包含的本規(guī)范中的每種輕度疾病累計保險金額分別不應高于所包含的本規(guī)范中的相應中毒疾病累計保險金額的30%；這次意見稿對多次賠付也給出了指導。如有多次賠付責任的，輕度疾病的

3、單次保險金額還應不高于同一賠付次序的相應中毒疾病單次保險金額的30%，無相同賠付次序的，以最近的賠付次序為參考。 惡性腫瘤個別文字調整在除外的神經(jīng)內分泌腫瘤描述中，將“有絲分裂數(shù)2/10”改成“核分裂像10/50”。（比例沒變，但樣本更多更準確）6月1日第二稿跟3月第一稿有哪些調整對于TNM分期，進行了名詞解釋。“T指原發(fā)腫瘤的大小、形態(tài)等；N指淋巴結的轉移情況；M指有無其它臟器的轉移情況”。6月1日第二稿跟3月第一稿有哪些調整部分疾病更加寬松去掉“嚴重咀嚼吞咽功能障礙”中，“留置胃管90天（含）以上”要求“嚴重運動神經(jīng)元病”中呼吸機使用時間從30天調整為7天“輕度腦中風后遺癥”中取消了需要確

4、診180天后的限制名稱更加準確，并且引入了腎臟病預后質量倡議（K/DOQI）制定的指南要求分期達到慢性腎臟病5期。6月1日第二稿跟3月第一稿有哪些調整嚴重慢性腎臟病調整為嚴重慢性腎功能衰竭這個不能隨意運動的詞匯，可以讓人有很多種理解隨意這次第二稿刪掉了這個詞匯。涉及到的病種有“嚴重腦中風后遺癥”，“嚴重腦炎后遺癥或嚴重腦膜炎后遺癥”，“嚴重腦損傷”，“嚴重運動神經(jīng)元病”。6月1日第二稿跟3月第一稿有哪些調整 去掉了“不能隨意運動”字眼“心臟瓣膜手術”明確了“所有未切開心臟的心臟瓣膜介入手術不在保障范圍內”“嚴重阿爾茨海默病”明確了“阿爾茨海默病之外的其他類型癡呆不在保障范圍內”。6月1日第二稿

5、跟3月第一稿有哪些調整 個別描述更嚴謹或者說更嚴格 對 比6月1日第二稿跟現(xiàn)行重疾規(guī)范有哪些調整主要分為三個方面：正面，就是調整后更好中性，表述更嚴謹，實質差異不太大負面，就是現(xiàn)行的要更好任何的變化，初衷都是為了更好這次重疾新規(guī)第二稿跟現(xiàn)行的重疾規(guī)范對比的話，有幾點很明顯的利好正面，就是調整后更好重點1：對5種重疾以及1種輕癥定義進行了優(yōu)化重大器官移植術：增加了小腸的異體移植手術冠狀動脈搭橋術：從要求實施開胸變成了實施切開心包（更符合現(xiàn)代醫(yī)學實務）心臟瓣膜手術：從要求開胸變成了實施切開心臟手術（更符合醫(yī)學實務）嚴重運動神經(jīng)元病：理賠從單一的一個條件，增加了兩項條件（嚴重咀嚼吞咽功能障礙以及呼吸

6、肌麻痹導致嚴重呼吸困難，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機7天及以上），理賠要求是達成其一即可；主動脈手術：理賠范圍增加了含胸腔鏡下或含腹腔鏡下，以及主動脈創(chuàng)傷后修復的手術（更符合醫(yī)學實務）輕癥中的輕度腦中風后遺癥，剔除了“確診后180天”的限制，這樣子更加符合現(xiàn)實情況重點2：規(guī)范了重疾條款不得含有保障范圍高度重疊的問題 這幾年來，各家保險公司的保障病種從一百種，已經(jīng)增加到了一百八十多鐘，基本上隔一段時間就升級病種數(shù)量。 雖然這樣子做很迎合消費者的喜好，可是對于懂醫(yī)學和保險的人來說，前25種重大疾病的發(fā)病率已經(jīng)占據(jù)理賠的95%左右了，剩下再無休止增加，意義也并不是太大。 而且這次規(guī)定了針對發(fā)病率極低的疾病需

7、要在條款中進行提示，對杜絕銷售誤導可以起到一定的作用。中性，表述更嚴謹，實質差異不太大這次調整，絕大部分其實都是中性影響，或者說更多的是為了規(guī)范以及符合現(xiàn)代醫(yī)學的實際情況。重點3：必保重疾從25種增加到28種也就是說，以后重大疾病條款，都會涵蓋著28種重大疾病，并且表述都是一致的。至于此次新增的3種，分別是嚴重慢性呼吸功能衰竭、嚴重克羅恩病、嚴重潰瘍性結腸炎。目前很多重大疾病保險都已經(jīng)有涵蓋著3種重疾，所以個人覺得有一定影響，但是不是特別大這里有涉及到嚴重惡性腫瘤、較重急性心肌梗死等10種重疾，以及輕度惡性腫瘤以及較輕急性心肌梗死2種輕癥。特別是輕度惡心腫瘤，剔除了原位癌以及交界性腫瘤等情況，

8、也增加了TNM分期為I期的甲狀腺癌以及輕型神經(jīng)內分泌腫瘤，所以綜合起來個人認為是中性調整。當然，肯定新的表述更科學和符合實際。重點4：微調了部分疾病的名稱和細節(jié)負面，就是現(xiàn)行的要更好這里說的負面，指的是對于消費者來說，就是可能新規(guī)執(zhí)行之后相較于現(xiàn)在的產(chǎn)品，會有一點保障損失。不過就重疾新規(guī)中的表述，是本規(guī)范中的每種輕度疾病累計保險金額分別不應高于所包含的本規(guī)范中的相應中毒疾病累計保險金額的30%。個人感覺，可能只規(guī)范了這3種輕癥的限額，具體看保險公司新規(guī)后的產(chǎn)品模式。重點5：輕癥賠付比例上限為30%目前很多輕癥的賠付比例已經(jīng)達到了45%，而這次規(guī)定了輕癥賠付上限為30%的話，可以讓現(xiàn)在有45%輕

9、癥賠付比例的保險公司節(jié)約一部分成本，反之也會讓以后購買保險的消費者減少了一部分賠付金額。主要有以下三點嚴重惡性腫瘤確診方式調整，原來表述是經(jīng)病理學檢查，現(xiàn)在變更為經(jīng)組織病理學檢查。 重點6：嚴重惡性腫瘤調整保障內容或減少在重疾以及輕癥條款里，均明確表示剔除IDC-0-3腫瘤形態(tài)學編碼屬于0、1、2范疇例如原位癌、交界性腫瘤等。甲狀腺保障額度降低以后重疾險并不是不管甲狀腺癌了，而是TNM分期為I期的甲狀腺癌，從重疾會調整成為輕癥。在目前的話，甲狀腺癌是全部算成了重疾，而現(xiàn)實是很多甲狀腺癌花幾萬塊動個手術就痊愈了，這樣子無形增加了保險公司很多成本。所以，這一次把一些高發(fā)的，稍微輕度一點的，算成了輕癥，按照輕癥的賠付比例來進行賠付。（發(fā)病率約占95%的甲狀腺癌均是TNM1級以及以下）而一些發(fā)病率不高，但是更加嚴重的，還是按照重疾賠付。（發(fā)病率約占5%的甲狀腺癌均是TNM1級以上） 結 論整體來說，這次重疾新規(guī)第二版比3月發(fā)布的新規(guī)第一版相比，還是有很大的進步，其中個人認為最大的進步來自于監(jiān)管機構愿意根據(jù)