1、住院病歷質量評估與標準寧波第一醫院潘海昌 病歷的重要性為醫療、科研、教學提供信息資料。為政府部門、疾病預防控制機構和社會保險機構提供有效決策依據。處理醫療事故、爭議的主要法律證據之一。衡量醫院管理、醫務人員業績的標準之一。病歷書寫要求文字工整、字跡清楚、表達正確、語句通順、標點正確。內容要客觀、真實、重點突出、記錄應當規范、準確、完整、及時充分、體現病歷的客觀性、科學性和法律性。各種知情同意書、告知書均應有患方親筆簽名，要做到醫患互認。住院病歷的評估與標準一、病歷首頁：總分 2分要求：各項目填寫完整、正確、規范扣分：有一處不齊要求扣分0.5分（身份證、單 位地址、家庭住址、電話及郵編） 藥敏不

2、填扣1分。出院診斷如寫惡性腫瘤已手術應有TNM分期二、入院記錄 總分33分 必須在入院后24小時之內完成共分八項：一般項目（1分）主訴（2分）現病史（12分）既往史（3分）個人史（2分）家族史（1分）體格檢查（9分）診斷（3分）（一）一般項目 1分要求：項目齊全、填寫正確扣分：姓名、年齡、性別、地址四項缺一項或錯寫 扣1分其他項目缺寫、錯寫 扣0.5分（二）主訴 總分2分要求： 指患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間的 記錄 不超過20個字扣分：如用體征代主訴，而在病史中發現有癥狀的 扣1分無近況描述 扣0.5分時間不準確 扣0.5分（三）現病史 總分12分要求起病時間與誘因（1分）主要癥狀

3、、體征的部位、時間、性質、程度描述、伴隨病情癥狀與體征的描述（5分）有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征（1分）疾病發展情況、入院前診治經過（3分）一般情況（飲食、睡眠、二便等）（0.5分）與本病雖無緊密關系，但需同時治療的疾病（1.5分）扣分：時間不準、無誘因 各扣1分部位、時間、性質及程度及伴隨癥狀不明確 各扣1分 疾病發展未描述 扣1.5分 入院前曾就診，如診斷無記錄 扣0.5分 ，治療未具體記錄 扣1分 ，確實未診治 不扣分同治病應有主要病情與治療，太簡單扣0.51分提示：要求邏輯簡練、原來疾病現繼續治療的描述不夠（高血壓、糖尿病等）（四）既往史 總分3分要求：既往一般健康情況：心腦血管、肺

4、、腎、內分泌系統等重要疾病史（1.5分）手術、外傷史、重要傳染病史、輸血史（1.5分）藥物過敏史必問扣分：重要臟器疾病史不具體 扣0.5-1.0分，每缺一項 扣0.5分藥物過敏史 缺扣2分 ，與首頁不一致 扣1分手術史、傳染病史、輸血史缺一項 扣0.5分 （五）個人史 2分要求：個人史 1分婚育史：婚姻、月經、生育史 1分 個人史中主要描述有關生活習慣、嗜好和職業、地方病接觸史及冶游史扣分：婚育史不全 扣0.5分月經史應記錄方法：初潮年齡 末次月經時間（或絕經年齡） 經期（天）月經周期（天）（六）家族史 1分少二系三代成員 扣0.5分家族中有死亡者，死因未描述 扣0.5分父母必問，如未描述 扣

5、0.5分 （“老死”、“自然死亡”均不能填寫，“死因不詳”酌情 扣0.5分）（七）體格檢查 9分要求：項目填寫完整、正確（2分）與該病癥鑒別診斷有關的體檢項目充分（3分）專科檢查情況全面正確（4分）扣分：頭、頸、胸、腹、四肢及神經系統檢查如缺項扣2分體表、腹部腫塊缺圖示 扣0.5分疑為腫瘤或診斷需鑒別診斷應查區域淋巴結，缺或不明確 扣1分 專科檢查不全面酌情 扣1-2分 ，應有的鑒別診斷體征不全或未記 扣1.5-3分提示：消化道腫瘤一定要記錄左鎖骨上淋巴結肺癌要記錄右鎖骨上及頸部淋巴結疑為惡性腫瘤（尤其是消化道腫瘤）一定要肛門指檢（八）診斷 3分要求輔助檢查（實驗室、影像學、內鏡等）結果 （1

6、分）初步診斷合理、主次分明（1分）有醫師簽名并注明日期（1分）有關輔助檢查根據病種不同而定，應注明時間、單位（醫院）、結果扣分：以癥狀、體征待查代替診斷 扣2分有兩個以上診斷主次不分或缺如 扣0.5-1分非執業醫師書寫入院記錄及修正簽名的 超扣10分提示：如阻塞性黃疸、腹痛待查等應有擬診斷必須要有執業醫師簽名，不允許冒簽三、病程記錄 總分50分首次病程錄 （5分）上級醫師查房記錄（6分）日常病程記錄（16分）診療知情同意書（19分）出院記錄或死亡記錄（4分）（一）首次病程錄 總分5分 總共分為：病例特點、診斷依據、鑒別診斷、 初步診斷、診療計劃要求：在病人入院后8小時之內完成（1分）入院病史、

7、體檢及輔助檢查歸納重點突出、邏輯性強（1分）診斷依據、鑒別診斷合理（1分）診斷、診療計劃具體明確（2分） 扣分：如書寫內容與入院記錄有嚴重不一致者 扣2分 非執業醫師書寫，此項不給分 扣5分單純性外（燒）傷、骨折，有病理結果、生理妊娠及同病1年內再次入院者可免寫鑒別診斷 診療計劃不全或不具體 扣1分提示：必須執業醫師書寫表明具體時間到時、分診療計劃要具體，“擇期手術”,“抗炎”均不規范（二）上級醫生查房 總分6分要求：主管醫生對新病人、危重、疑難、搶救病人及時查房（2分）主治醫生首次查房應于患者入院48小時內完成（1分）每周必須有一次副高以上醫師或科主任查房（1分）查房診療意見明確具體，副主任

8、醫師以上醫生查房應有分析（尤其是首次），診斷未明的應有鑒別分析、處理方案（2分）扣分：對危重、疑難及搶救病人的查房記錄須注明時、分 ，違者扣1分上級醫生查房記錄未標示或未簽名 扣0.5分，直至扣完1.5分副高以上查房無診治分析 扣1分，不明確或太簡單 扣0.5分上級醫師簽名如為他人冒簽，發現一處 扣5分疑難病患者缺上級醫師查房，科室討論記錄的，超扣10分危重患者缺上級醫生查房記錄或請示，匯報記錄，超扣10分提示：上級醫生查房需分析、指示應及時簽名，不能冒簽疑難病人須有上級醫生查房或科室討論，必須有記錄有簽名（三）日常病程記錄 16分要求：記錄病人自覺癥狀、體征等，病情變化及分析（3分）上級醫生

9、的醫療指示記錄（1分）重要化驗、特殊檢查、病理結果的記錄與分析（2分）記錄及時 （2分）包括： 1.重危、搶救病人根據病情隨時記錄，具體到分鐘 2.新入院3天，病重患者（一級護理）每天記，病情穩定者至少3天記一次。 3.病情穩定的慢性病患者4-5天記一次術前須有主刀查房記錄（急診手術，術前準備門診完成且由主刀接診、入院24h內手術的可不要求）疑難、危重病人討論記錄詳細（2分）（診斷不明、治療效果不好）術前小結完整，手術難度大的病人應有術前討論記錄（1分） （破壞性手術、高齡患者、第一次開展的手術、二進宮手術等）術后48小時內主刀醫生必須查房一次（1分）其他：交接班記錄、轉科記錄、會診記錄、階段

10、小結符合規范（2分）非執業醫師書寫的，須有執業醫師簽名（2分）扣分：病程記錄內容應具體、客觀、正確能反映病情改變，并有分析。太簡單酌情者 扣1-2分新發的陽性體征必須有處理記錄，缺一扣2分，可累計扣分缺搶救記錄一次或不及時，超扣10分并可累計疑難、危重病例討論記錄及時規范，不符合扣1-2分，手術難度大、多科的、新進展手術未討論記錄 超扣5分病理報告無記錄 扣1分，無報告應說明原因，有記錄無分析者 扣0.5分他科會診無記錄 扣0.5分，會診單不規范 扣1分 未及時完成急會診一次 扣5分 普通會診一次 扣0.5分階段小結30天一次 缺扣0.5分缺48小時內主刀醫師（外院專家主刀例外）查房 扣1分

11、非執業醫師書寫，無執業醫生審核、簽字一處扣2分，重要部位扣5-10分，可累計超扣提示：病程記錄及時，有具體內容疑難病人討論要一式二份，一份交醫務科，一份在病歷備查病理報告及重要檢查應及時記錄惡性腫瘤病人術后是否需要化療，放療均應有記錄（包括化療方案）記錄要規范不能寫“繼觀”、“Ca”等。新的陽性體征發現須有處理記錄搶救記錄要醒目（有標題）一定要有執業醫師簽名（四）診療知情同意書 19分浙江省病歷書寫規范自2019年3月公布后把診療知情同意書納入了病歷書寫中一個重要部分，強調“告知”兩字把原來的手術同意書擴大到入院告知、有創診療、輸血同意書、麻醉同意書、術后告知、內置物告知等要求：非手術病人72

12、小時內知情同意書記錄及時，內容符合規范特殊檢查（胸、腹、骨等穿刺檢查）及特殊治療（輸血、化療等）記錄符合規范（適應證、并發癥及風險、防范措施詳細）由于診斷未明，手術方案未定，基礎疾病未控制等原因使手術準備時間超過5天，須有知情談話。入院不擬手術的，須有72小時內談話手術知情同意書內容符合規范（手術指征，術中術后危險性及防范措施詳細）麻醉知情同意書及麻醉記錄完備、規范手術記錄完整客觀（術中所見、手術方式、范圍及步驟經過，切下標本處理）術中改變術式，須有術中談話記錄術后首次病程錄內容符合規范（手術所見、病人回病房時的一般情況、術后處理、術后病情告知、患方、主刀或一助簽名）術后首次病程錄可與術后談話

13、合并書寫凡有內置物術前談話中應注明選擇類型，手術記錄中應記明植入物的廠家、類型、數目、產品附有的合格證、編號標識，以粘貼為證除兒童、精神病人、昏迷者以外應寫授權書知情談話包括200元材料使用，貴重、自費藥品的使用等扣分：各談話記錄中每缺一項 扣1分，主要內容缺扣2分 病危（重）通知單未發 超扣10分各種有創、輸血、術前談話、放化療、大劑量或療程5天的激素治療、72小時談話等知情同意書，缺一次扣10分，其他知情同意書（包括授權書）缺一次扣5分診斷、治療方案有重大修改、病情有明變化，與診療相關的不良反應、并發癥或出現嚴重的藥物毒副作用時如無知情同意記錄 扣5分手術知情書的項目每缺一項 扣2分，疑難

14、手術審批須由主刀簽字，無扣2分手術記錄的內容缺一項 扣2分，無主刀簽名 扣2分，冒簽 扣10分，麻醉方法不明確 扣1分術后病程記錄缺生命體征 扣2分內置物術前談話無選擇類型扣1分，手術記錄中無內置物廠家類型、數量扣1分，產品合格證、編號標識的未粘貼 扣5分各項扣分可累計超扣提示：各種告知書或知情同意書的遺忘、缺如告知書或知情同意書“先斬后奏”各種告知情書或知情同意書不完整或缺項內置植入物填寫缺項、未粘貼并發癥或風險及防范措施記述要完整，不能遺留病危通知單要粘貼在病程記錄的背面多種特殊診療同意書（包括有創診療輸血、放化療、長療程激素治療等不能缺少）診療方案有重大修改、病情發生明顯變化應及時告知并

15、簽名。手術要主刀醫生簽名，不能冒簽術后病程記錄須有生命體征記述（五）出院記錄或死亡記錄（4分）要求：出院記錄內容符合規范、于出院24小時內完成出院時病人全身情況及局部情況療效分析出院帶藥注意事項（共4分）死亡記錄內容符合規范（病情演變、搶救經過、死亡時間具體所到分）（2分）死亡討論記錄內容符合規范，在死亡后一周內完成（2分）扣分：出院記錄填寫不規范 扣2分，缺或無執業醫師簽名超扣10分 出院醫囑（帶藥不具體） 扣1分，須復診的時間不明確 扣0.5分，注意事項不具體 扣1分，缺自動出院原因 扣2分死亡記錄無死亡原因和時間 扣2分，死亡討論不規范 扣1分 ，無死亡討論 扣2分。缺自動出院診斷不明的

16、病例討論記錄扣2分，不規范扣1分提示：出院醫囑應具體復診時間應具體（如一月、一周等）死亡討論參加人員應有職稱、職務死亡病例應標有心電圖直線圖示四、治療合理性（6分）要求：診治過程合理，符合醫療原則和規范（3分）診療檢查合理，調整及時（3分）扣分：嚴重違反醫療原則和規范，違反劑量規定 發現一處超扣15分，可累計超扣抗生素應用做到有樣必采，送培養，不符扣2分抗生素應用、更改、停用必須有理由及記錄，不符扣2分手術應用抗生素不規范 扣2分，無劑量用法 扣1分，使用、更改抗生素無記錄一次 扣2分癌癥病人是否化療、放療無記錄或不具體 扣2分提示：抗生素應用、更改、停用的理由必須有記錄癌癥病人化療、放療必須

17、有記錄醫囑要有具體藥物劑型、用法（不能寫盒、 自理）必須遵循醫療原則、規范五、診斷正確性 總分4分要求：入院、出院診斷依據充分、診斷明確全面（2分）入院與出院診斷符合（0.5分）術前與術后診斷符合（0.5分）修正診斷、補充診斷（0.5分）出院診斷意見的檢查報告符合規范（0.5分）扣分：診斷按ICD-10標準書寫，不使用不通用的中文與英文簡稱，違者扣1分主要診斷依據不充分，超扣5分診斷不全面（包括缺應有的校正診斷和補充診斷）缺一項扣2分，可累計超扣發現不真實記錄報告一處超扣15分，可累計超扣病歷內容缺失或誤歸入一頁扣10分，可累計超扣提示：入院診斷依據要充分六、書寫基本要求 總分5分要求：字跡清

18、楚、頁面整潔、排序正確、頁碼標示準確（2分）錯處用雙劃線改正，保持原有字跡并簽名及時間（1分）醫囑書寫清楚、藥名、劑型、用法正確，有醫生簽名（2分）扣分：不得粘貼、撕毀、涂改、發現一處 扣2分，重要部分 扣10分，可累計超扣字跡潦草不清 酌情扣1-2分，頁碼未標 扣0.5分發現不真實記錄、報告，一處扣15分，可累計超扣病歷內容缺失或誤歸入，一頁扣10分，可累計超扣提示：字跡清楚，不能粘貼、撕毀、涂改尤其式重要部位的涂改，主要部位（如“上”、“下”、“左”、“右”）不能涂改記錄要真實、客觀整份病歷內容完整，不能缺頁或誤歸入醫囑書寫清楚、藥名、劑型、用法正確、醫生簽名要規范 浙江省住院病歷評分說明1. 同病一年內再次入院的，既往史、個人史、家族史可省略，其它同住院志。2. 入院不足24h出院的，可寫24h內入出院記錄（代入院記錄、出院記錄），但首次病程錄仍需書寫。入