1、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥幻燈片PPT 精品文檔優(yōu)質(zhì)文檔 僅供學(xué)習(xí) 精品文檔優(yōu)質(zhì)文檔 僅供學(xué)習(xí)概述妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP是妊娠中、晚期特發(fā)性疾病。臨床以皮膚瘙癢、黃疸和病理性膽汁淤積為特征，可引起孕婦凝血功能異常及不能預(yù)測(cè)的胎兒突然死亡。ICP的發(fā)生率：0.8%-12.0%，有明顯的地域和種族差異，智利和瑞典發(fā)病率最高，國(guó)內(nèi)重慶、上海等長(zhǎng)江流域發(fā)病率較高。我院近年的臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示，ICP的發(fā)病率為4.3%。病因病因雌激素作用：導(dǎo)致膽酸代謝障礙、膽汁流出受阻；改變肝細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致膽汁回流增加。遺傳與環(huán)境因素

2、：母親或姐妹中有ICP病史的孕婦，ICP發(fā)病率大約40-70%；冬季高于夏季；并且有明顯的種族和地域差異性。免疫因素：胚胎是半異體同種移植物，在正常妊娠，由于封閉抗體的存在，使母胎間維持免疫平衡。ICP患者母胎間HLA-II類(lèi)抗原相容性增加，封閉抗體減少，細(xì)胞免疫增強(qiáng)，導(dǎo)致母胎間免疫平衡失調(diào)。藥物：腎移植后服用硫唑嘌呤、應(yīng)用避孕藥等易發(fā)生ICP。慢性肝膽疾病：乙肝、丙肝、非酒精性肝硬化、膽結(jié)石、膽囊炎等。年齡因素：大于35歲。雙胎因素：雙胎妊娠時(shí)ICP的發(fā)生率是單胎妊娠的6倍。臨床表現(xiàn)病癥：以皮膚瘙癢為首發(fā)病癥，70%患者孕30周后出現(xiàn)，有的甚至更早。瘙癢程度不一，一般先從手掌和腳掌開(kāi)場(chǎng)，逐漸

3、向肢體近端延伸甚至開(kāi)展到面部，日間輕，夜間重。黃疸：瘙癢發(fā)生后2-4周內(nèi)局部患者可出現(xiàn)黃疸，多數(shù)為輕度；分娩后1-2周內(nèi)消退。少數(shù)病例可有惡心、嘔吐、食欲不振、腹痛、腹瀉、輕微脂肪痢等非特異性表現(xiàn)。極少數(shù)孕婦體重下降。極少數(shù)維生素K相關(guān)凝血因子缺乏，可能增加產(chǎn)后出血。少數(shù)患者同時(shí)伴尿色加深等高膽紅素血癥表現(xiàn)。ICP孕婦有無(wú)黃疸與胎兒預(yù)后關(guān)系密切，有黃疸者新生兒窒息及圍生兒死亡率顯著增加。無(wú)急慢性肝病體征，肝大但質(zhì)地軟，有輕壓痛。臨床表現(xiàn)對(duì)母兒的影響導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生率增加、產(chǎn)后出血等；胎兒宮內(nèi)窘迫、生長(zhǎng)受限、死胎、死產(chǎn)的發(fā)生率明顯增加；引起新生兒顱內(nèi)出血及新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥；診斷1、膽汁酸系

4、列是ICP最主要的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)血清膽酸升高是ICP最特異的指標(biāo)，動(dòng)態(tài)地檢測(cè)孕婦血清膽酸值是判斷病情嚴(yán)重程度和胎兒預(yù)后的最敏感指標(biāo)。膽汁酸是膽汁中膽烷酸總稱(chēng)，甘膽酸是初級(jí)膽酸與甘氨酸結(jié)合，妊娠婦女血中膽汁酸升高以甘膽酸為主，各地標(biāo)準(zhǔn)不一；綜述今年文獻(xiàn)對(duì)膽汁酸系列比較一致的評(píng)價(jià)是：膽汁酸用于評(píng)估ICP嚴(yán)重程度；ROCG指南認(rèn)為肝功能和/或膽汁酸升高就足以支持ICP；甘膽酸測(cè)定穩(wěn)定性差。診斷2、肝酶系列丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶：正常或輕度升高，波動(dòng)在正常值2-10倍；變化與血清膽汁酸、膽紅素變化不平行，ALT較AST更敏感；分娩后10天轉(zhuǎn)為正常，不遺留肝臟損害。合并黃疸者血清膽紅素輕至中度升高，一

5、般85.5umol/l,其中直接膽紅素占50以上。-谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶：是評(píng)估肝細(xì)胞損傷快速而特異的指標(biāo)；在ICP診斷中敏感性及特異性可能由于膽汁酸和肝酶。-羥丁酸脫氫酶：研究提示其水平較正常妊娠有顯著性升高；能否作為評(píng)估ICP嚴(yán)重程度的指標(biāo)未見(jiàn)支持研究。診斷3、膽紅素系列血清膽紅素正常或輕度升高，平均30-40mol/L，以直接膽紅素為主。診斷4、其他指標(biāo)肝炎標(biāo)志物：?jiǎn)渭僆CP者，病毒學(xué)系列檢查陰性。肝臟B超：無(wú)意義，強(qiáng)調(diào)不建議常規(guī)檢查。肝臟活檢：為有創(chuàng)操作，且對(duì)ICP臨床意義不大。ICP胎盤(pán)光鏡及電鏡檢查：胎盤(pán)絨毛板及羊膜均有膽鹽沉積；合體滋養(yǎng)細(xì)胞腫脹、增生、合體芽增多，血管合體膜減少，絨毛間

6、質(zhì)水腫、絨毛間隙狹窄、新生絨毛較多，有的絨毛內(nèi)無(wú)血管生長(zhǎng)，絨毛小葉間新絨毛互相粘連，使絨毛間腔更加狹窄；胎盤(pán)重量、容積及厚度與正常妊娠胎盤(pán)無(wú)差異。妊娠期篩查ICP在局部地區(qū)發(fā)病率較高，且臨床無(wú)特征性表現(xiàn)，一旦疾病進(jìn)展就已經(jīng)對(duì)胎兒造成嚴(yán)重后果，所以在高發(fā)地區(qū)有篩查必要。篩查內(nèi)容：產(chǎn)前檢查常規(guī)詢問(wèn)有無(wú)瘙癢，有病癥者即測(cè)定并跟蹤血膽酸變化；發(fā)現(xiàn)黃疸、肝酶和膽紅素升高者，即測(cè)定總膽汁酸；ICP高危因素者于28-30周測(cè)定血膽酸，測(cè)定結(jié)果正常者3-4周后重復(fù)。非高發(fā)地區(qū)：一般孕婦32-34周常規(guī)測(cè)定血膽酸，注重產(chǎn)檢時(shí)相關(guān)病癥的問(wèn)診。臨床診斷以皮膚瘙癢為主要病癥，程度輕重不等，無(wú)皮疹。診斷要點(diǎn)：總膽汁酸是

7、診斷可靠指標(biāo)，10mol/L可診斷為ICP；膽汁酸水平正常，但有其他原因無(wú)法解釋的肝功能異常。瘙癢和肝功能異常在產(chǎn)后恢復(fù)正常。疾病嚴(yán)重程度判斷一致觀點(diǎn)為血清總膽汁酸水平與疾病程度最為相關(guān)，有報(bào)道總膽汁酸每升高1mol/L，圍產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率增加1-2%。而發(fā)病孕周、瘙癢程度和時(shí)間、膽酸水平、肝酶、膽紅素水平，均不能作為因素預(yù)測(cè)圍產(chǎn)兒結(jié)局。怎樣治療ICP呢？治療目標(biāo)：緩解瘙癢病癥，降低血膽酸水平，改善肝功能，延長(zhǎng)孕周，改善妊娠結(jié)局。孕婦生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)：總膽汁酸和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶，至少每周復(fù)查一次直至分娩，對(duì)程度特別嚴(yán)重的縮短檢測(cè)間隔。胎兒宮內(nèi)狀況監(jiān)測(cè) 胎動(dòng)：評(píng)估胎兒宮內(nèi)轉(zhuǎn)臺(tái)最簡(jiǎn)便、客觀、及時(shí)的方法；

8、NST：在ICP的研究結(jié)果不一致。推薦孕32周后，每周一次，重度者每周2次；注意NST具有局限性；產(chǎn)程初期OCT對(duì)圍產(chǎn)兒預(yù)后不良有良好預(yù)測(cè)價(jià)值；臍動(dòng)脈血流分析：對(duì)預(yù)測(cè)圍產(chǎn)兒預(yù)后可能有意義；B超生物物理評(píng)分：臨床難于做出確切判斷時(shí)選用，為瞬間指標(biāo)，敏感性、特異性有限。一般處理低脂飲食；適當(dāng)休息，增加胎盤(pán)血流量，計(jì)數(shù)胎心、胎動(dòng)；重視其他不良產(chǎn)科因素治療，如子癇前期、妊娠期糖尿病；給予吸氧，高滲葡萄糖，維生素和能量。定期復(fù)查肝功能、血膽酸了解病情。治療ICP新觀點(diǎn)探討藥物治療熊脫氧膽酸(ursodeoxycholic acid ,UDCA)現(xiàn)有RCT及RCOG2021年指南均支持為一線藥物。劑量：建

9、議15mg/kg/d，分三次口服，如常規(guī)劑量療效不佳，無(wú)副反響時(shí)，加大劑量1.5-2g/d。胎兒平安性：羊水和氣血蓄積量很低；對(duì)胚胎和畜生幼仔無(wú)直接損害；妊娠早期僅個(gè)別報(bào)道，中晚期平安性良好。藥物治療S-腺苷蛋氨酸(S-adenosylmethionine, SAMe)療效評(píng)價(jià)：沒(méi)有良好循證證據(jù)證明其確切療效(/A)，Meta分析顯示該藥可以降低剖宮產(chǎn)率，延長(zhǎng)孕周，建議作為ICP臨床二線用藥或聯(lián)合治療(/C)。劑量：靜脈滴注，每日1g，療程12-14天；口服500mg，BID；重癥推薦使用靜脈滴注，劑量加倍。胎兒平安性：未發(fā)現(xiàn)SAMe對(duì)圍產(chǎn)兒毒副作用。輔助治療護(hù)肝：用于肝酶升高而其他指標(biāo)無(wú)異常

10、者，需在降膽酸的根底上使用，不宜同時(shí)應(yīng)用多種護(hù)肝藥物。血漿置換：不列入常規(guī)。維生素K：產(chǎn)前使用減少出血風(fēng)險(xiǎn)，口服10mg/d。產(chǎn)科處理ICP常發(fā)生無(wú)任何先兆胎心消失，選擇最正確分娩方式和時(shí)機(jī)，獲得良好結(jié)局是最終目的。提倡I(xiàn)CP產(chǎn)科處理概念“Active management(主動(dòng)處理)，包括積極ICP管理，使用有效藥物改善病情、延長(zhǎng)孕周、37-38周引產(chǎn)，積極終止妊娠。終止妊娠需考慮因素孕周是ICP孕婦終止妊娠時(shí)必須考慮的主要指標(biāo)根據(jù)RCOG2021年再版的ICP指南仍然認(rèn)為無(wú)充分的證據(jù)證明孕37周前終止妊娠能改善ICP不良畏寒結(jié)局(/B)，但可以肯定的是，足月后盡早終止妊娠可以防止繼續(xù)待產(chǎn)可

11、能出現(xiàn)的死胎風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于早期發(fā)病的重度ICP，期待治療時(shí)間和終止妊娠時(shí)機(jī)有待商榷。病情程度總膽汁酸40mol/L是預(yù)測(cè)圍產(chǎn)結(jié)局不佳的良好指標(biāo),胎死宮內(nèi)幾乎都發(fā)生在重型，強(qiáng)調(diào)發(fā)現(xiàn)異常隨時(shí)終止。胎兒指標(biāo)：無(wú)證據(jù)證明死胎與監(jiān)護(hù)指標(biāo)異常相關(guān)性(/B)。遵循個(gè)體化評(píng)估原那么，結(jié)合孕周、病程、程度、治療趨勢(shì)。ICP終止妊娠的時(shí)機(jī)輕度：孕39周左右；重度：大于36周；重度無(wú)好轉(zhuǎn)或加重者：孕34-37周；重度既往有ICP死胎史者：孕34-37周，視具體情況而定；重度ICP，伴先兆早產(chǎn)且保胎無(wú)效或可以胎兒宮內(nèi)窘迫或伴有雙胎、子癇前期者，視孕周權(quán)衡而定。分娩方式陰道分娩：指征：輕度ICP，40周；肝酶正常或輕度升高

12、，無(wú)黃疸；無(wú)其他產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征者。產(chǎn)程管理：制定產(chǎn)程方案，產(chǎn)程初期常規(guī)做OCT或CST檢查，密切監(jiān)測(cè)宮縮胎心，防止產(chǎn)程長(zhǎng)，做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備，如存在胎兒窘迫狀態(tài)，放寬剖宮產(chǎn)指征。分娩方式剖宮產(chǎn)指征：重型ICP，既往死胎、死產(chǎn)、新生兒窒息或死亡史，胎盤(pán)功能?chē)?yán)重下降或高度疑心胎兒窘迫，合并雙胎或多胎、重度子線前期等，存在其他陰道分娩禁忌者。目前指南對(duì)于ICP的評(píng)估和治療，還有一些方面需要更多的證據(jù)，同時(shí)產(chǎn)科醫(yī)生也面臨著延長(zhǎng)孕周和胎兒宮內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的權(quán)衡，尤其是在早發(fā)和重度ICP的處理過(guò)程中，這兩者的矛盾更加突出，但如果能夠做到早期篩查、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、及時(shí)處理、決策恰當(dāng)，也可以盡可能地降低ICP圍產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，

13、是母親和胎兒獲得更好的預(yù)后。分娩方式經(jīng)典病例分享患者黃女士，25歲，目前妊娠31周，自述近日出現(xiàn)四肢皮膚瘙癢，無(wú)其他不適。產(chǎn)科醫(yī)師為黃女士查體時(shí)，未發(fā)現(xiàn)皮膚黃染、皮疹，宮高如孕月，胎心音正常，無(wú)宮縮。患者否認(rèn)既往肝炎等疾病史。醫(yī)師為黃女士開(kāi)出了生化學(xué)指標(biāo)及肝炎病毒學(xué)指標(biāo)檢查的化驗(yàn)單。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果回報(bào)：總膽汁酸16mol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ALT92U/L，門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶AST67U/L；甲肝、乙肝、丙肝、丁肝、戊肝均為陰性。醫(yī)師認(rèn)為，患者處于妊娠晚期，首發(fā)病癥為近日出現(xiàn)四肢皮膚瘙癢，無(wú)全身病癥，實(shí)驗(yàn)室檢查膽汁酸升高、輕度轉(zhuǎn)移酶升高，肝炎病毒指標(biāo)陰性，應(yīng)首先考慮診斷為妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥IC

14、P。經(jīng)典病例分享患者黃女士，25歲，目前妊娠31周，自述近日出現(xiàn)四肢皮膚瘙癢，無(wú)其他不適。產(chǎn)科醫(yī)師為黃女士查體時(shí)，未發(fā)現(xiàn)皮膚黃染、皮疹，宮高如孕月，胎心音正常，無(wú)宮縮。患者否認(rèn)既往肝炎等疾病史。醫(yī)師為黃女士開(kāi)出了生化學(xué)指標(biāo)及肝炎病毒學(xué)指標(biāo)檢查的化驗(yàn)單。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果回報(bào)：總膽汁酸16mol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ALT92U/L，門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶AST67U/L；甲肝、乙肝、丙肝、丁肝、戊肝均為陰性。醫(yī)師認(rèn)為，患者處于妊娠晚期，首發(fā)病癥為近日出現(xiàn)四肢皮膚瘙癢，無(wú)全身病癥，實(shí)驗(yàn)室檢查膽汁酸升高、輕度轉(zhuǎn)移酶升高，肝炎病毒指標(biāo)陰性，應(yīng)首先考慮診斷為妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥ICP。經(jīng)典病例分享ICP診斷要點(diǎn)：

15、1、起病多在妊娠晚期，少數(shù)在妊娠中期；2、以皮膚瘙癢為主要病癥；3、患者全身情況良好，無(wú)明顯消化道病癥；4、可伴有肝功能異常，主要是ALT和AST水平輕、中度升高；5、可伴血清總膽紅素TBIL水平升高，以結(jié)合膽紅素DBIL為主；6、分娩后瘙癢及黃疸迅速消退，肝功能也迅速恢復(fù)正常；7、一般空腹檢測(cè)血清總膽汁酸10mol/L。經(jīng)典病例分享根據(jù)患者目前病情，應(yīng)給予的治療選擇是安康教育，熊去氧膽酸口服治療。告知黃女士其并發(fā)了ICP，這種疾病的病癥通常在分娩后24-48h消退，肝功能也常在分娩后4-6周恢復(fù)正常；但是因?yàn)镮CP會(huì)對(duì)母嬰產(chǎn)生不良影響，例如產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、早產(chǎn)等，所以需要給予重視并給予積

16、極治療。目前黃女士有皮膚瘙癢病癥，但無(wú)皮膚黃染，總膽汁酸40mol/L，轉(zhuǎn)氨酶進(jìn)一步升高，提示疾病加重；同時(shí)伴有不規(guī)那么宮縮，胎動(dòng)減少，胎心基線變異減小，胎心監(jiān)護(hù)無(wú)反響型，高度疑心胎兒窘迫。ICP的胎死宮內(nèi)多發(fā)生在先兆早產(chǎn)、偶然宮縮及臨床初期，所以對(duì)于該患者果斷給予了剖宮產(chǎn)終止妊娠。經(jīng)典病例分享終止妊娠的時(shí)機(jī)：輕度ICP患者：以門(mén)診治療為主，口服藥物治療，并每天自我監(jiān)測(cè)胎動(dòng)，每周1-2次無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)NST、B超監(jiān)測(cè)下行生物物理評(píng)分和臍動(dòng)脈血流檢查，定期復(fù)查總膽汁酸和肝功能，在期待治療到妊娠37周后可行陰道試產(chǎn)，如試產(chǎn)失敗或發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫那么行剖宮產(chǎn)終止妊娠，以減少醫(yī)源性早產(chǎn)和低體重兒的發(fā)生。重度ICP患者：需住院密切觀察治療，每天1次NST，并注意胎動(dòng)及宮縮，定期復(fù)査總膽汁酸和肝功能，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)。在地塞米松促胎肺成熟前提下，在孕35-37周之間選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，以減少胎兒宮內(nèi)窘迫死胎、新生兒窒息的發(fā)生。經(jīng)典病例分享終止妊娠的方式：輕度ICP：無(wú)其他剖宮產(chǎn)指征，孕周40周，可考慮陰道試產(chǎn)