1、小兒川崎病的診治川崎是一個日本人的名字，1967年川崎富作醫生在對這個病長期、系統觀察的基礎上 進行了歸納、總結后命名了這個病。全世界的醫生在50多年的時間內對個病進行了廣 泛、深入地研究，現在已經有了很成熟認識。兒童的成長和發育中會有各種病癥的出現，怎樣才能更好的避免一些突發疾病及 時發現病癥？怎樣才能在疾病發生時暫緩病癥的惡化，可以增加時間及時就醫？我們為您請來了青島市婦女兒童醫院的王文棣主任為您講解兒童疾病的各種癥狀 及預防措施。王文棣，1982年畢業于山東濱州醫學院一直從事小兒內科工作。青島市婦女兒童 醫院內一科主任，主任醫師，青島大學醫學院碩士研究生導師、教授。中華醫學會全 國小兒心

2、血管專業委員、中華醫學會山東省兒科分會委員、青島市兒科學副主任委員、 青島市重點特色科室帶頭人。擅長小兒心內科疾病：小兒肺炎、風濕病、急慢性心肌 炎、心肌病、各種原因心力衰竭、心律失常、心內膜炎、風心病、川崎病等的診斷與 治療，并熟練掌握先心病患兒術前診斷及心導管檢查、部分小兒先心病的介入性治療; 熟練掌握兒科重癥監護、氣管插管、呼吸機應用病因是什么？有很多學者的研究結果認為，首先與感染有關，比如說溶血性鏈球菌與川崎病關 系以及其他多種病原微生物感染與川崎病的關系。但目前認為，不像是一種特定的病 原微生物感染引發的一種疾病，如風濕熱，急性鏈球菌感染后腎炎那樣。第二個方面 川崎病發病和免疫紊亂有

3、關系，大家在川崎病的病人身上做了大量的免疫學觀察研究 發現，川崎病病人發作期間有明確的免疫功能紊亂，如很多炎癥因子和前炎癥因子的 大量釋放，免疫細胞的多克隆活化等免疫紊亂證據。第三個方面：大家認為和遺傳因 素特質有關，很多免疫學實驗研究中發現，主要炎癥因子腫瘤壞死因子基因以及 免疫細胞活化有關的共刺激分子基因都存在明顯異常的多態性分布，這可能是川 崎病兒免疫功能紊亂的遺傳學基礎。某些基因類型可能是發生川崎病的易患基因，也 就是說存在個體差異性。但研究發現，是多基因共同起作用發病，不是單基因病。總 而言之，川崎病發病與環境因素有關、也就是感染，另外還與機體免疫紊亂和個體遺 傳特質有關。川崎病的發

4、病率有多高？不同的地區，不同的國家發病率不同，在日本發病率可在100-200/10萬，我們國 家高的地區可能也接近日本發病率，在低的地區不足千分之一；地區分布，南方要高 于北方。像重慶、廣州、深圳這些地方的發病率高于北京。為什么發病率會這么高？可能和氣侯、生活習慣有關系，氣侯與感染類型可能明顯影響到川崎病的發生率 高低。川崎病的主要表現有什么？有六個主要表現，第一個是長期的高燒，高燒5天以上，而且是抗生素治療和其 他藥物治療沒有效的發燒。第二個雙側眼球結膜充血，第三個是口唇充血和皸裂、出 血，還有舌頭楊梅狀改變，第四個手指和腳趾的腫脹、發硬。第五個可能會出現頸淋 巴結的單側無痛性腫大，不是化膿

5、性淋巴結炎。第六個是皮疹，皮疹的形態是多樣的， 可以是猩紅熱樣的，可能是蕁麻疹或者丘疹樣。還有很多其他的表現，我為什么提到 這六個表現，因為這六個表現是日本川崎病研究協會和世界上其他研究會作為診斷條 件的主要表現。其他次要的表現包括腎臟、消化道、神經系統、心臟疾病的表現。川崎病導致的發燒維持多少度以上？一般是高燒38.5度到40度之間或以上，38.5以下少見。川崎病一定要和其他疾病做鑒別性診斷嗎？對。目前診斷川崎病還是靠癥狀診斷，因此在沒有做出最后診斷之前都需要做大 量的鑒別診斷，比如說要和麻疹進行鑒別診斷，因為兩個病都有眼睛紅；與猩紅熱鑒 別診斷，因為發燒、皮疹可以十分相似；還應與敗血癥進行

6、鑒別診斷，都可能有發燒、 皮疹、肝脾腫大，夕卜周血白細胞升高等等。具體和哪些鑒別診斷，這主要是醫生的任 務，這里就不詳細講。不完全川崎病問題完全川崎病主要是指六個診斷條件中，除發燒是必備的條件之外，再加上另外五 個條件中的四個就可以確診。但是現在我們發現越來越多的小孩除了發燒以外沒有四 個條件，只有三個甚至兩個條件，這種情況不完全滿足條件診斷川崎病，我們就考慮 這種情況是不是不完全表現的川崎病。近年總結發現，不完全川崎病患兒雖然做了很 多的鑒別診斷工作，但都不能用其他疾病解釋，而且，雖然診斷條件不能滿足川崎病， 但他的一般情況、補充實驗室檢查結果、超聲影像學發現，甚至治療反應都與完全川 崎病相

7、同。因此，大家把這種情況歸納命名為不完全川崎病。近年統計，不完全 川崎病發病率不低，占整個川崎病的10%左右。那么川崎病的危害有哪些？川崎病的主要危害還是心臟損害，因為川崎病的病理實質是全身性的中小血管炎 和少部分大血管炎，最重要的是心臟的冠狀動脈炎和冠狀動脈壁損害。因此它的最大 危害是心臟的損害。因為冠狀動脈是心臟供血的血管，如果它發生炎癥、狹窄或閉塞 就會導致心臟缺血。其他一些血管病變，包括早期外周小血管炎和后期的其它中大動 脈炎。冠狀動脈病變發生率可以高達25%，如果把輕的心肌炎都算心臟損害，則心臟 病變的發生率可高達50%，所以最重要的危害是心臟。完全川崎病危害大還是不完全川崎病危害大

8、？不完全川崎病冠脈病變發生率比較高，可達40%。完全川崎病為25%。所以對不 完全川崎病要高度重視，當你覺得不完全符合川崎病診斷的時候不要輕易放棄診斷， 而且要盡可能早地采取干預措施。為什么不完全川崎病危害大？是因為病因不同嗎？病因、病理兩者完全一樣的，主要與家長和醫生的認識滯后，診斷滯后、治療滯 后有關。一般認為，治療的最佳時間是七天以內，最晚不能超過10天，超過10天再 給藥冠狀動脈病變預防效果就大大折扣了。川崎病有什么治療原則嗎？分急性期治療和緩解期或恢復期治療兩個階段。急性期以抗炎、免疫抑制為主， 這是急性期的主要任務。川崎病急期炎癥強度大，比較頑固，一般的抗炎藥，如但用 阿司匹林常不

9、能有效控制病情，通過近20年左右時間的觀察、總結，大家認為治療川 崎病，抗炎作用最好，副作用最少的是靜脈丙種球蛋白，這種藥大劑量使用可以在幾 小時或者十幾小時之內就能明顯抑制川崎病的炎癥反應和過度的免疫反應，所以靜脈 丙種球蛋白成為治療川崎病的首選藥物。急性炎癥控制后還有后續的慢性炎癥大概要 持續七周到九周左右，這個時期雖不發燒，但仍要繼續進行抗炎治療，這時用阿司匹 林抗炎，抗凝相對比較安全，這就是緩解期的治療。當然，還有阿司匹林和丙種球蛋 白治療都有困難的另外一種情況。藥物治療有沒有副作用？有。阿司匹林大劑量長期使用第一個副作用是血小板明顯下降，發生出血，皮膚、 粘膜出血或者內臟出血。阿司匹

10、林還致肝損害，消化道損傷。靜脈丙種球蛋白因大劑 量使用會產生免疫抑制效果，雖然控制了川崎病的急性炎癥，但又同時引起機體免疫 功能下降，致川崎病患兒在緩解期容易感染。皮質激素國內外研究川崎病已經幾十年，研究者認為川崎病即是非感染性炎癥，為什么不 能用皮質激素，因為該藥具有強大的抗炎作用。但是早期研究者發現，用了皮質激素 以后冠狀動脈擴張病例反而增多，而且也擔心激素引起血液高凝狀態的副作用。大家 知道，川崎病第一個主要危害是心臟病。第二個危害是血液高粘狀態，病孩外周血血 小板計數可從病初的正常的水平升至70萬甚至到100萬，此時極易發生血管栓塞，兩 個因素讓大家認為皮質激素不應該用在川崎病患兒身上

11、。后來發現一些難治的川崎病阿司匹林和靜脈丙種球蛋白治療無反應，醫生又得重 新考慮用皮質激素治療，觀察結果發現如皮質激素使用時機合理、劑量合理，而且同 時加上抗凝治療，同樣可以達到有效抗炎及防止冠狀動脈損害的理想效果。現今觀念 認為皮質激素是治療川崎病的一種有效選擇，雖然多數人認為不作為首選，首選應該 是丙種球蛋白。耐藥川崎病？耐藥川崎病是指使用足夠劑量丙種球蛋白和阿司匹林后沒有理想治療效果的 病例。這種病例我們稱之為耐藥川崎病。這種病例在總病例中并不罕見，通過我們的 觀察發現，深圳兒童醫院一年收治200例左右川崎病患兒中，丙種球蛋白無效病例大 概可以達到12%左右，就是100例中有12例左右對

12、丙種球蛋白治療無動于衷。這種 情況怎么辦？現主張用皮質激素，這是第二個選擇。經過我們工作觀察，12%耐藥的 病例用了皮質激素后大約3到5天，絕大多數可以理想控制炎癥。我們還沒有系統比 較用皮質激素以后冠狀病發生率是不是高于沒有用的。我們認為耐藥病例炎癥持續時 間長，冠狀動脈損害的幾率應該比較高，因為大約有80%的冠脈損害主要發生在病程 2周以內，所以我覺得耐藥川崎病的發生冠狀動脈損害幾率應高一些，用了以后會不 會減少，我們還要統計。皮質激素是起抗炎和免疫抑制作用的，有沒有副作用？主要是致免疫功能低下的副作用，我們的實驗發現用藥后體內淋巴細胞活性下降 了，B細胞產生抗體的能力下降，因此容易再感染

13、。當然還有其他諸多不可忽視的副 作用。現在我們治療川崎病的水平怎么樣？應該說和基本與國際接軌，當然也有不足。由于我們醫療人力資源的原因，我們 在川崎病后期管理方面，沒有像日本人對川崎病的后期管理那樣長期、系統、周到。 就遠期隨訪方面我國遠不如發達國家。川崎病的孩子家長應注意什么？主要是早期就診和配合遠期管理的問題。我們剛才講川崎病的主要損害是心臟， 因此我們對它的關注主要是心臟。心臟面臨什么問題呢？就是如果冠狀動脈有擴張或 者有瘤樣改變或血管內壁毛躁、持續炎癥，這樣就極易發生血栓，血栓一旦形成就會 堵塞冠狀動脈，就發生如同成人經常看到的心肌梗塞。我們的任務就是如何持續抗炎 和防范其發生心肌梗塞

14、。由于心臟儲備功能下降，家長應注意限制孩子運動，限制其 過分的興奮，防止發生心臟意外。其次是嚴格遵照醫囑用藥，堅持隨訪。隨訪主要是 了解阿司匹林副作用，冠脈炎癥的恢復情況等。你不去醫院就不知道所發生的一切。 歸納三點家長注意點：第一個嚴格遵照醫囑規范用藥。第二個是定期帶他到醫生那里 隨訪。第三個是防止過分運動、激動。隨訪如何進行？比如說患兒急性期2周以后出院，第一階段隨訪時間是病程2周到12周，這期間 隨訪第一個內容就是發現繼后發生的冠脈病變。有些人早期沒有冠狀動脈損害，但會 在2周以后會繼續發生冠狀動脈損害，因此需要定期超聲隨訪檢查，如出院后第二周， 第六周繼續檢查或者更頻繁一點，每隔2-4

15、周做一次，要看有沒有后續的冠狀動脈損 害，以決定是否加大抗凝藥物治療，甚至心血管介入治療。如果病情平穩就只需維持 抗炎治療就可以了。第二個隨訪就是要經常查血小板，血小板高了還是低了，高了加大劑量，低了要 減少抗凝藥物劑量。第三個要在一定時期查查肝功能，了解阿司匹林使用后是否產生肝功能損害。第二個階段就是12周以后到終生的隨訪管理，一般要在停藥半年以后看看冠狀動 脈有沒有病變，以后每隔半年至一年定期了解冠狀動脈病變和心臟儲備功能恢復情況, 我國此項工作做得比較差，有家長和醫療機構兩方面的原因。日本這方面做得較好。川崎病是不是能夠治愈？如果我們以有沒有冠狀動脈擴張或者動脈瘤為標準，那么絕大多數是可以治愈的， 多數病兒幾周內，有些是數月或數年內冠狀動脈擴張就恢復到正常范圍。但有少數病 兒終生沒有恢復到正常，那么這種人可能終生都要限制他的運動，甚至可能終生要服 抗凝藥物。川崎病不治療會有哪些后遺癥？主要是冠狀動脈擴張或冠狀動脈瘤等心臟的問題，有些人在成年期突然發生心臟 病死亡，回顧其病史發現他小時候曾患川崎病，這表明其心血管損害會遺留終生。什么年齡的孩子容易得川崎病？按照年齡統計，2歲以內大概占了 70% , 5歲以內大概占了 90%。當然，不同學 者有不同的統計結果。川崎病是不是影響孩子上學？如果他沒有很嚴重的冠狀