1、PAGE PAGE 16三級中醫醫院評審(pn shn)標準（2012年版）第一部分 中醫藥服務(fw)功能第一章 發揮中醫藥特色優勢(yush)的措施一、依據功能與任務，確定醫院發展戰略，制定中長期發展規劃，體現發揮中醫藥特色優勢的醫院發展方向，有明確的發展目標，重在提高中醫臨床療效。二、 HYPERLINK /view/556948.htm t _blank 圍繞醫院中長期發展規劃制定醫院年度工作計劃，有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施，并按照年度定期評價。三、醫院管理體系中建立引導發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發揮中醫藥特色優

2、勢和提高中醫臨床療效作為重要指標。四、積極開展中醫對口支援工作，并制定鼓勵措施。第二章 隊伍建設一、嚴格執行國家中醫藥管理局關于中醫醫院人員配備的 HYPERLINK /view/7346766.htm t _blank 相關要求。二、制定中醫藥人員隊伍建設規劃和計劃，并認真組織實施。三、認真開展 HYPERLINK /view/2280388.htm t _blank 醫師定期考核工作，積極開展中醫藥繼續教育與培訓。第三章 臨床科室建設一、按照國家中醫藥管理局有關規定，合理設置臨床科室，科室命名規范。二、按照(nzho)中醫醫院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理。三、在國家中

3、醫藥管理局印發的診療方案基礎上，制定并實施本科常見病及中醫優勢病種中醫診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結(zngji)及評估，優化診療方案。對中醫優勢病種的療效及中醫藥特色進行年度分析、總結和評估，并制定改進措施。四、實施國家中醫藥管理局制定的常見病及中醫優勢病種中醫臨床路徑和中醫診療(zhnlio)方案。定期對臨床路徑實施情況進行統計分析，不斷完善和改進。五、嚴格執行中醫病歷書寫基本規范和中醫電子病歷基本規范（試行），中藥處方格式及書寫符合相關規定。六、嚴格執行中成藥臨床應用指導原則。七、中醫類別執業醫師掌握 HYPERLINK /view/1459032.htm t _blank

4、中醫基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發病、疑難病和急危重癥中西醫診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。八、按有關要求，合理配置、應用中醫診療設備。九、開展中醫診療技術項目和中醫綜合治療。十、研制和使用一定數量的醫療機構中藥制劑；門診中藥處方數、中藥飲片處方數占門診處方總數及中藥飲片處方數與門診人次的比例達到規定要求。第四章 重點專科建設一、省級以上中醫重點(zhngdin)專科（專病）達到一定數量，專科床位、設備、人員、技術及業務達到規定要求。二、制定并實施(shsh)專科建設發展規劃、工作計劃和發揮中醫藥特色優勢及提高中醫臨床療效的具體措施。確定的優勢病種應具有明顯的中醫藥特色優勢，

5、主要研究課題應針對優勢病種的中醫治療難點。三、在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上，制定并實施本專科優勢病種和常見病種的中醫診療方案，定期對中醫治療方法的臨床療效進行評價，分析(fnx)中醫治療的難點并提出解決難點的思路和措施。四、推廣應用國家中醫藥管理局發布的中醫臨床路徑。五、開展本專科臨床經驗整理與應用，加強名老中醫學術經驗繼承工作，培養專科學術繼承人。六、開展專科診療技術及特色療法，研制和使用專科中藥制劑。七、建立重點專科研究室，開展提高中醫臨床療效的專科研究工作。第五章 中藥藥事管理一、醫院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監督、評價和指導，合理遴選醫療機構內使用的中藥。二、中藥房設

6、置達到醫院中藥房基本標準。三、嚴格執行 HYPERLINK /view/2703107.htm t _blank 醫院中藥飲片管理規范。四、按要求積極使用小包裝中藥飲片。五、嚴格執行醫療機構中藥煎藥室管理規范。六、嚴格執行中藥飲片處方(chfng)用名和調劑給付有關規定。七、加強(jiqing)醫療機構中藥制劑管理。八、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全(nqun)與合理用藥。第六章 中醫護理一、參照中醫醫院中醫護理工作指南開展中醫護理工作。二、執行中醫護理常規 技術操作規程，積極開展辨證施護。三、護士掌握本科常見病的中醫護理常規和中醫護理技術操作，能夠提供具有中醫藥特色的康復和健康指導。第七

7、章 文化建設一、醫院重視中醫院文化建設。二、醫院價值觀念體系體現中醫藥文化。三、建立并不斷完善行為規范體系，形成富含中醫藥文化特色的服務文化和管理文化。四、參照中醫醫院環境形象建設范例，開展中醫醫院環境形象體系建設。第八章 “治未病”服務一、為發展“治未病”服務提供支撐。二、按照“治未病”服務提供平臺建設基本規范，合理設置和建設“治未病”服務平臺。三、按照要求規范提供“治未病”服務。四、積極應用“治未病”服務技術，技術應用符合相關規范。第二部分 綜合服務功能第一章 基本要求(yoqi)和醫院服務一、醫院設置、功能(gngnng)和任務（一）堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾(qnzhng)健康

8、權益放在第一位。（二）醫院的功能、任務和定位明確，保持適度規模，醫院編制及實有床位數均400張，科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施符合三級中醫醫院基本標準。二、醫院服務（一）醫院有改善診療環境，提高工作績效，優化醫療服務系統與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。（二）急診綠色通道管理規范，急危重癥患者得到及時救治。（三）維護患者合法權益，加強投訴管理。（四）為住院患者提供營養指導、配餐、煎藥等相關服務。（五）執行無煙醫療機構標準（試行）及 HYPERLINK /view/2696951.htm t _blank 關于2011年起全

9、國醫療衛生系統全面禁煙的決定。三、應急管理（一）根據 HYPERLINK /view/84083.htm t _blank 中華人民共和國傳染病防治法和 HYPERLINK /view/439197.htm t _blank 突發公共衛生事件應急條例等相關法律法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監督檢查、總結分析，持續改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。（二）遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急(yng j)預案，認真執行國家中醫藥管理局關于在衛生應急工作中充分發揮中醫藥作用的要求，承擔 HYPERLINK /view/87661

10、1.htm t _blank 突發公共(gnggng)事件的醫療(ylio)救援和 HYPERLINK /view/1251674.htm t _blank 突發公共衛生事件防控工作。（三）加強領導，成立醫院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫院應急管理的機制。（四）明確醫院需要應對的主要突發事件策略，建立醫院的 HYPERLINK /view/2060918.htm t _blank 應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。（五）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。四、臨床醫學教育（一）教學師資、設備設施符合中醫藥院校教

11、育和中醫藥繼續教育的要求。（二）承擔本科及以上醫學生臨床教學和實習任務。（三）承擔 HYPERLINK /view/1493062.htm t _blank 住院醫師規范化培訓和基層中醫臨床骨干培訓任務。制定相關的制度、培訓實施方案，并有具體措施予以保障。（四）開展繼續教育工作，有繼續教育規劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。五、科研及其成果推廣（一）有鼓勵醫務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當的經費、條件與設施。（二）承擔各級各類以解決優勢病種難點問題(wnt)和提高中醫臨床療效為核心的中醫藥科研項目，獲得院內外研究經費。（三）有將研究成果轉化實踐應用的激勵政策，并在提高中醫(zhn

12、gy)臨床療效上取得成效。（四）依法取得相關(xinggun)資質，并按藥物臨床管理規范要求開展臨床試驗。（五）醫院臨床研究工作符合相關倫理審查規程和要求。第二章 患者安全一、確立查對制度，識別患者身份。二、確立 HYPERLINK /view/3406117.htm t _blank 手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。三、建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫療安全（不良）事件。四、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發生。第三章 醫療質量一、醫療質量管理組織與制度（一）建立醫院、科室的醫療質量管理責任體系，院長為醫療質量管理 HYPERLINK /view/219

13、0981.htm t _blank 第一責任人，科主任全面負責科室醫療質量管理工作。（二）合理設置醫院質量管理組織，定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。（三）醫療、護理等職能部門負責實施全面 HYPERLINK /view/1748220.htm t _blank 醫療質量與安全管理和持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作。（四）建立專門的質量管理部門(bmn)，負責對全院醫療、護理、醫技質量實行監管，并建立多部門質量管理協調機制。二、醫療(ylio)技術管理（一）醫院提供與功能和任務相適應的醫療技術服務，符合法律、法規、部門規章和行業規

14、范的要求(yoqi)，符合醫學倫理原則，技術應用安全、有效。（二）醫療技術管理符合 HYPERLINK /view/2592852.htm t _blank 醫療技術臨床應用管理辦法規定，制定醫療技術 HYPERLINK /view/673434.htm t _blank 管理制度，實行分級分類管理，監督評價與檔案管理制度，臨床應用新技術按規定報批。（三）制定醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現并采取相應措施降低醫療技術風險。（四）對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生專業技術人員實行“授

15、權”制，定期進行技術能力與質量績效的評價。三、醫技科室質量管理（一）臨床檢驗質量管理1臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合醫療機構臨床實驗室管理辦法，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。2有實驗室安全流程，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。3由具備臨床檢驗專業資質的人員進行檢驗質量控制活動，解釋(jish)檢查結果。4檢驗報告及時、準確、規范，嚴格(yng)審核制度。5實驗室與臨床建立有效的溝通(gutng)方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫師提供合理使用實驗室信息的服務。6成立質量與安全管理小組，制定質量與安全管理計劃和質量控制指標，開展質量管理工作。

16、所有即時檢驗項目（POCT：Point-of-care testing）均應開展室內質控和院內比對實驗，并參加室間質評。（二）病理質量管理1病理科設置、布局、設備設施符合 HYPERLINK /view/2697045.htm t _blank 病理科建設與管理指南的要求，服務項目滿足臨床診療需要。2從事病理診斷工作和技術工作的人員資質符合病理科建設與管理指南要求，診斷質量符合相關規定。3有醫院感染控制與環境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環境保護及人員職業安全防護符合規定。4及時提供規范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。5落實 HYPERLINK /view/47270.htm t _bl

17、ank 全面質量管理與改進制度，按規定開展質量控制活動，并有記錄。6有病理醫師與臨床醫師隨時溝通的相關制度與流程，解釋病理檢查結果，為臨床診斷與外科手術方案提供支持。（三）醫學影像質量管理1醫學影像（普通(ptng)放射、CT、MRI、超聲、核素成像等）部門設置、布局、設備設施符合 HYPERLINK /view/814232.htm t _blank 放射診療管理(gunl)規定，服務項目滿足臨床診療需要，提供(tgng)24小時急診影像服務。2建立規章制度，落實崗位職責，執行技術操作規范，實行質量控制，定期進行圖像質量評價。3提供規范的醫學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度

18、和重點病例隨訪與反饋制度。4制定 HYPERLINK /view/1923537.htm t _blank 醫學影像設備定期檢測制度、環境保護、受檢者防護、及工作人員職業健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。四、其他科室質量管理（一）手術治療管理1實行手術醫師資格準入制度和手術 HYPERLINK /view/8544463.htm t _blank 分級授權管理制度，建立定期手術醫師資格和能力評價與再授權的機制。2實行患者病情評估與術前討論制度，制定診療和手術方案并記錄在病歷中。3患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。4醫院建立重大

19、手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時安全。5手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規范。有手術抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物規范。6手術的全過程和術后注意事項及時、準確(zhnqu)地記錄在病歷中；手術的離體組織應做病理學檢查，明確術后診斷。7成立質量與安全(nqun)管理小組，定期進行圍手術期質量與安全評價,有“非計劃再次手術”與“手術并發癥”監測、原因分析、反饋、改進、控制體系。（二）麻醉(mzu)治療管理1制定麻醉醫師資格分級授權管理制度與規范，及定期能力評價與再授權的機制，麻醉人員配備合理。2實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風險評估結果記錄

20、在病歷中。3履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、優點及其他可能的選擇）。4執行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。5設立麻醉后復蘇室，管理措施到位，實施規范的全程監測，記錄麻醉后患者的恢復狀態，麻醉并發癥的防范措施到位。6建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療管理的規范與流程，能有效地執行。7建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理、安全輸血。8成立科室麻醉 HYPERLINK /view/588624.htm t _blank 質量管理小組，定期開展麻醉質量檢查并有記錄。（三）重癥醫學科管理(gunl)1科室布局、設備設施(shsh

21、)、專業人員設置符合中醫醫院 HYPERLINK /view/2697082.htm t _blank 重癥醫學科建設(jinsh)與管理指南的基本要求。2制定科室工作制度、崗位職責和技術規范、操作規程。重癥監護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。3對醫師與護理人員實行資格、技術能力準入及授權管理；對重癥疑難患者實施多學科聯合查房制度；患者診療活動由主治醫師及以上人員主持與負責。4制定醫院感染管理相關規定，對 HYPERLINK /view/2121182.htm t _blank 呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染有預防監控方案、質量控制指標，并能切實

22、執行。5成立質量與安全管理小組，定期評價質量，促進持續改進。（四）感染性疾病管理1執行傳染病防治法及相關法律、法規、規章和規范，健全傳染病防治與醫院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。2感染性疾病科或傳染病分診點設置符合 HYPERLINK /view/1291334.htm t _blank 衛生行政部門規定，成立重點傳染病防治專家組。3根據標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照 HYPERLINK /view/437698.htm t _blank 醫療廢物管理條例處理廢物。4開展對傳染病的監測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報

23、告工作，并按照規定進行網絡直報。5定期對工作人員進行傳染病防治知識(zh shi)和技能培訓。（五）輸血管理與持續(chx)改進1落實(lush) HYPERLINK /view/274086.htm t _blank 中華人民共和國獻血法、醫療機構臨床用血管理辦法（試行）和 HYPERLINK /view/1484789.htm t _blank 臨床輸血技術規范等有關法律和規范，制定輸血管理制度，并進行培訓。2設立輸血科，具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。3加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、合理、科學用血。4開展血液質量管理監控

24、，制定并實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。5開展血液全程管理，落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發放管理。6落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血安全。（六）醫院感染管理1建立醫院感染管理組織，醫院感染控制活動符合 HYPERLINK /view/1394731.htm t _blank 醫院感染管理辦法等規章要求，并與醫院功能和任務及臨床工作相匹配。2開展醫院感染防控知識的培訓與教育。3按照醫院感染監測規范，監測重點環節、重點人群與高危險因素，采用監

25、控指標(zhbio)管理，控制并降低醫院感染風險。4執行(zhxng) HYPERLINK /view/4119605.htm t _blank 醫務人員手衛生(wishng)規范，實施依從性監管與改進活動。5制定多重耐藥菌（MDR）醫院感染控制管理的規范與程序，實施監管與改進。6應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。7消毒工作符合醫院消毒技術規范、醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范、醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準的要求；隔離工作符合醫院隔離技術規范的要求；醫務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。8醫院感染管理組織

26、監測醫院感染危險因素、醫院感染率及其變化趨勢；根據醫院感染風險、醫院感染發病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫院感染監測結果。五、病歷（案）質量管理（一）按照 HYPERLINK /view/439207.htm t _blank 醫療機構病歷管理規定等有關法規、規范的要求，設置病案科，配備專(兼)職人員負責病案質量管理與持續改進工作，配備相應的設施、設備與人員梯隊。（二）按規定保存病歷資料，保證可獲得性。（三）建立病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。（四）采用國際疾病分類與代碼（ HYPERLINK /view/2310037.htm t _blank ICD-10）、中醫病證分類與代碼（TCD）與手術操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編