1、淋巴瘤 一、概念 二、病因及發病機制三、病理和分類四、臨床表現 五、實驗室檢查六、診斷及鑒別診斷 七、臨床分期和分組八、治療及預后 思考題第1頁，共82頁。一、概念淋巴瘤（Lymphoma）是一組起源于淋巴結和淋巴組織的免疫系統惡性腫瘤。淋巴瘤往往以實體瘤形式生長于淋巴組織豐富的組織器官中淋巴組織遍布全身且與單核、吞噬系統、血液系統關系密切，所以淋巴瘤幾乎可發生在身體的任何部位。淋巴結、扁桃體、脾及骨髓是最易受到累及的部位。第2頁，共82頁。病理學分為：霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma HL）非霍奇金淋巴瘤（Non Hodgkin lymphoma,NHL）第3頁，共82頁。發病

2、狀況：總發病率1.39/10萬（男） 0.84/10萬（女） 20-40歲居多（3個月82歲） HL占8%11%（歐美占25%）第4頁，共82頁。二、病因及發病機制 不完全清楚1 病毒 EB病毒（DNA皰疹病毒）：80%非洲兒童Burkitt淋巴瘤EB抗體， HL：淋巴結在電鏡下可見EB顆粒 HTLV-I（人類TC淋巴瘤病毒）成人T細胞淋巴瘤/白血病 HTLV-II蕈樣肉芽腫（T細胞皮膚淋巴瘤）第5頁，共82頁。2 細菌 胃MALT淋巴瘤與 幽門螺桿菌感染有關3 免疫缺陷 免疫缺陷患者（遺傳或獲得性 AIDS?。?干燥綜合征，淋巴瘤發病率高 移植后長期應用免疫抑制劑發生腫瘤者，約1/3為淋巴瘤

3、 。第6頁，共82頁。三、病理和分類病理學分為：霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma HL）非霍奇金淋巴瘤（Non Hodgkin lymphoma,NHL）第7頁，共82頁。正常的淋巴結直徑約1 mm T區：副皮質區+濾泡間區B區：淋巴濾泡淋巴竇是確定淋巴結最可靠的結構初級濾泡皮質輸入管髓索髓竇動脈靜脈輸出管邊緣竇副皮質區次級濾泡生發中心 淋巴結第8頁，共82頁。初級濾泡次級濾泡第9頁，共82頁。初級濾泡和次級濾泡第10頁，共82頁。（一）HL：R-S細胞為特點第11頁，共82頁。第12頁，共82頁。HL分類（1966年Rye會議法）第13頁，共82頁。NHL病理特點：正常淋巴結構

4、破壞，淋巴濾泡和淋巴竇消失增生或浸潤的淋巴瘤C排列緊密，細胞成分單一。（二）NHL：第14頁，共82頁。1966年Rappaport將NHL分為濾泡型和彌漫型兩大類。1982年國際工作分類以Rapapport為基礎進一步分類。第15頁，共82頁。NHL國際工作分類（IWF）1982低度惡性 1.小淋巴細胞型（可伴漿細胞樣改變） 2.濾泡性小裂細胞型 3.濾泡性小裂細胞與大細胞混合型中度惡性 4.濾泡性大細胞型 5.彌漫性小裂細胞型 6.彌漫性大小細胞混合型 7.彌漫性大細胞型高度惡性 8.免疫母細胞型 9.淋巴母細胞型（扭曲核或非扭曲核） 10.小無裂細胞型（Burkitt或非Burkitt淋

5、巴瘤） 雜類 毛細胞型，蕈樣肉芽腫，組織細胞型 髓外漿細胞瘤，不能分型第16頁，共82頁。淋巴組織腫瘤WHO分型霍奇金淋巴瘤B細胞淋巴瘤T/NK細胞淋巴瘤組織細胞和樹突細胞腫瘤移植后淋巴組織增殖性疾病(應用新技術手段如單抗，細胞遺傳學和分子生物學等，分出許多新的類型)非霍奇金淋巴瘤第17頁，共82頁?；羝娼鹆馨土鼋Y節性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤經典型霍奇金淋巴瘤(95%) 富于淋巴細胞型 結節硬化型 混合細胞型 淋巴細胞消減型第18頁，共82頁。結節性淋巴細胞為主型典型RS細胞罕見，可見爆米花樣的變異型RS細胞，核仁不清楚腫瘤細胞免疫表型:CD20+，CD30，CD15經典型霍奇金淋巴瘤CD3

6、0+ ，CD15+第19頁，共82頁。第20頁，共82頁。非霍奇金淋巴瘤 B細胞淋巴瘤 T/NK細胞淋巴瘤 組織細胞和樹突細胞腫瘤 移植后淋巴組織增殖性疾病第21頁，共82頁。B細胞淋巴瘤前體B細胞腫瘤 B-淋巴母細胞性白血病/淋巴瘤成熟B細胞腫瘤 B-慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤(CLL/SLL） B-淋巴漿細胞淋巴瘤（LPL） 濾泡淋巴瘤（FL）（小細胞和混合性） 邊緣帶B淋巴瘤（MZL、SZL、MALT） 毛細胞白血?。℉CL） 漿細胞骨髓瘤/漿細胞瘤（PCM/PCL） 套細胞淋巴瘤（MCL） 彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL） 伯基特淋巴瘤第22頁，共82頁。T/NK細胞淋巴瘤

7、前體T細胞淋巴瘤 T-淋巴母細胞性白血病/淋巴瘤成熟T/NK細胞淋巴瘤 T-大顆粒淋巴細胞白血?。═-LGL） T-幼淋巴細胞白血病/淋巴瘤（T-PLL） 蕈樣肉芽腫 (MF) 血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤(AITCL) 周圍T細胞淋巴瘤(PTL) 間變性大細胞淋巴瘤(ALCL) 成人T細胞淋巴瘤/白血?。ˋTCL/L） 結外NK/T細胞淋巴瘤,鼻型第23頁，共82頁。國際淋巴瘤分類研究組：對1403例分類研究彌漫性大B細胞 31%濾泡性 22%小淋巴細胞（CLL型） 6%套細胞型 6%周圍T細胞 6%邊緣區B細胞MALT型 5%余下各亞型均 90% endemic: EBV positive遺

8、傳學特征 t(8;14) c-myc 重排臨床特點 兒童 成人 侵襲性地方性 和 非地方性第43頁，共82頁。10. 血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤 好發于老年人，屬侵襲性淋巴瘤，全身淋巴結腫大，伴有明顯的免疫學異常，病理為淋巴結正常結構破壞、多形性炎性浸潤、小血管及濾泡樹突狀細胞增生。多數患者可有自身免疫性疾病，如自身免疫性溶血性貧血、多發性血管炎、多關節炎等。第44頁，共82頁。NHL另一種分類1、惰性淋巴瘤(indolent)2、侵襲性淋巴瘤(aggressive) 3、高度侵襲性淋巴瘤(highly aggressive)第45頁，共82頁。1、惰性淋巴瘤 B-慢性淋巴細胞白血病/小淋巴

9、細胞淋巴瘤 (CLL/SLL） 淋巴漿細胞淋巴瘤（LPL） 濾泡淋巴瘤（FL）（小細胞和混合性） 邊緣帶B淋巴瘤（MZL、SZL、MALT） 毛細胞白血?。℉CL） 顆粒淋巴細胞白血?。═-LGL） 蕈樣肉芽腫(MF)第46頁，共82頁。2、侵襲性淋巴瘤 套細胞淋巴瘤（MCL） 彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL） 周圍T細胞淋巴瘤(PTL) 間變性大細胞淋巴瘤(ALCL)第47頁，共82頁。3、高度侵襲性淋巴瘤 B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤（ B- ALL/LBL） T淋巴母細胞白血病/淋巴瘤（T-ALL/LBL） 伯基特淋巴瘤（BL） 成人T細胞淋巴瘤/白血?。ˋTCL/L）（急性和淋巴瘤）第

10、48頁，共82頁。四、臨床表現原發部位可在淋巴結結外淋巴組織（如扁桃體、鼻咽部、胃腸道、脾、骨髓或皮膚）臨床表現多樣性。 第49頁，共82頁。 （一）HL：多見于青年 1淋巴結腫大 淺表淋巴結腫大：無痛性頸或鎖骨上淋巴結腫大常見，其次腋下淋巴結腫大。淋巴結觸診有軟骨樣感覺，活動或粘連、融合成塊，飲酒后淋巴結疼痛。 深部淋巴結腫大： 縱膈：上腔V壓迫綜合征咳嗽、胸悶、氣促等 腹膜后：可壓迫輸尿管腎盂積水 第50頁，共82頁。第51頁，共82頁。2全身癥狀：原因不明的持續或周期性發熱，占30-40%，局部或全身皮膚瘙癢，年輕女性多見。3淋巴結外受累：肝脾可腫大，累及骨髓和其他結外器官如肺及胸膜.第

11、52頁，共82頁。（二）NHL 臨床表現多樣化，易發生遠處擴散，常累及結外器官. 1 淋巴結腫大 淺表：無痛性頸及鎖骨上淋巴結腫大 深部：縱膈、肺門、腹膜后淋巴結腫大 第53頁，共82頁。2淋巴結外器官侵犯咽淋巴環：軟腭、扁桃體、鼻及鼻竇，表現為吞咽困難，鼻塞。胃腸道：小腸多見，其次是胃，表現為腹痛、腹瀉、包塊梗阻及出血。肺浸潤及胸腔積液，心臟及心包CNS：腦膜及脊髓骨髓：1/3-1/2， 20% NHL在晚期可并發急性淋巴細胞白血病第54頁，共82頁。 皮膚：腫塊、皮下結節、浸潤性斑塊，潰瘍 肝脾腫大3. 全身癥狀：發熱、盜汗、消瘦。第55頁，共82頁。五、實驗室及輔助檢查（一）淋巴結或病變

12、組織活檢診斷淋巴瘤主要依據詳細分型, 難度大取材第56頁，共82頁。（二）實驗室檢查HL 1血液：正常貧血 wbc正?；颍毎麥p少 2骨髓：部分病人可查到R-S 細胞 3其他：血沉快，LDH，第57頁，共82頁。 NHL 1血液：分類淋巴C相對或絕對增加 Coombs可（+） 2骨髓：20% NHL在晚期可并發急性淋巴細胞白血病 第58頁，共82頁。（三）其他 B超、CT、MRI、胸部X片、PET等檢查，注意淋巴結，脾大小,明確分期。第59頁，共82頁。六、診斷及鑒別診斷 診斷：依靠淋巴結或病變部位活檢診斷。 進行詳細分型，依靠形態學，結合單 抗，細胞遺傳和分子生物學等技術確定。 進行B超

13、、CT、MRI、胸部X片、PET等檢查，甚至剖腹探查，明確分期。 第60頁，共82頁。鑒別：1與淋巴結腫大疾病鑒別 淋巴結結核 腫瘤轉移 傳單 淋巴結炎（壞死性） 第61頁，共82頁。2與發熱性疾病鑒別 結核 敗血癥 結締組織病等第62頁，共82頁。 七、臨床分期和分組 Ann Arbor分期用于HD，NHL參考期：一個淋巴結區（I）或結外單個器官（IE）期：橫膈同側二個或更多淋巴結區（）或局限淋巴外器官及橫膈同側1個以上淋巴結區（E）期：橫膈上下均有淋巴結病變；可伴脾累及（S）；或伴結外器官局限受累（E）；或脾伴局限結外器官（SE）期：一個或多個結外器官廣泛受累，伴或不伴淋巴結腫大，如肝或骨

14、髓受累即屬第63頁，共82頁。第64頁，共82頁。分組A組：無癥狀B組：發熱38（連3天），且無感染 6個月內體重10% 盜汗第65頁，共82頁。八、治療及預后 一、HL治療方法主要根據臨床分期1、A、A 采用擴大淋巴結照射斗篷式：用于膈上病變，從乳突端至鎖骨上下、腋下、肺門、縱隔倒Y字：用于膈下病變，從膈下淋巴結至腹主A旁、盆腔及腹股溝淋巴結，同時照脾區第66頁，共82頁。2、B、B、 A 、 B、期采用以化療為主+局部照射 用 ABVD方案，CR率75-80%。 A 阿霉素 25mg/m2 d1.15 iv B 博來毒素 10mg/m2 d1.15 iv V 長春鹼 6mg/m2 d1.1

15、5 iv D 甲氮咪胺 375mg/m2 d1.15 iv 每4周重復1次第67頁，共82頁。3、自體造血干細胞移植: 第二次復發緩解后.第68頁，共82頁。二、 NHL 治療方法取決于組織類型，分期不如HD重要， 治療策略以聯合化療為主 放療 生物治療：單克隆抗體、干擾素 造血干細胞移植、手術、抗生素治療第69頁，共82頁。（一）惰性淋巴瘤：B-慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤 ,濾泡淋巴瘤1. 、期:放療或化療，且有腫瘤自發消退病例2. 、期:無癥狀可推遲化療有癥狀化療第70頁，共82頁。化療選擇:苯丁酸氮芥或CTXCOP氟達拉濱免疫化療: CD20單抗+ CHOP氟達拉濱+ CD20

16、單抗第71頁，共82頁。胃MALT淋巴瘤： 抗幽門螺桿菌治療非胃MALT淋巴瘤治療選擇：孤立部位（肺、甲狀腺、結腸、乳腺）可選手術或放療。蕈樣肉芽腫、濾泡性淋巴瘤：干擾素第72頁，共82頁。(二)侵襲性淋巴瘤：1.化療:采用CHOP化療 CR率70%，共6-8療程 CHOP： CTX 750mg/m2 dl iv 阿霉素 50mg/m2 dl iv VCR 1.4mg/m2 dl iv 潑尼松 100mg/m2 d1-5 (O) 每3周為一周期第73頁，共82頁。2.免疫化療: CD20單抗彌漫性大B細胞淋巴瘤:R-CHOP是的一線治療套細胞淋巴瘤： R-CHOPBurkitt淋巴瘤：Hype

17、rCVAD +MTX+Ara-C CD20單抗第74頁，共82頁。3.造血干細胞移植1)異基因造血干細胞移植 優點:復發率低。缺點:移植相關死亡率高2)自體骨髓或外周血造血干細胞移植 優點:移植相關死亡率低。缺點:復發率高 在淋巴瘤治療中應用最多第75頁，共82頁。自體造血干細胞移植適應癥：60歲，重要臟器功能正常復發但藥物敏感淋巴瘤患者高危彌漫性大B細胞淋巴瘤、套細胞淋巴瘤、周圍性T細胞淋巴瘤等緩解后的鞏固治療第76頁，共82頁。預后HD 可治愈 分期：、期5年生存90% 期5年生存31.9%，組織類型：淋巴細胞為主型5年生存94.3%，淋巴細胞消減型5年生存27.4%。 第77頁，共82頁。NHL預后