1、多發性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)第1頁，共22頁。概 述多發性骨髓瘤是骨髓內單一漿細胞株異常增生的一種惡性腫瘤.我國骨髓瘤發病率約為1/10萬,發病年齡多在5060歲之間,男女之比約為3:2.第2頁，共22頁。M 蛋 白（一）骨髓內的異常漿細胞,即骨髓瘤細胞,異常增生引起骨質破壞,同時分泌M蛋白(在絕大多數漿細胞病的血清或尿液中可找到結構單一,在蛋白電泳時呈現基底較窄的單峰,稱-).第3頁，共22頁。M 蛋 白（二）三種類型:完整的免疫球蛋白分子，其輕鏈僅具有一種抗原性，不是k鏈即為鏈；游離的輕鏈即為Bence-Jones蛋白。個別免疫機制異常時，可出現一株漿細胞合成某一

2、鏈的過剩，體內有過剩的重鏈，而無相應的輕鏈，重鏈可從尿中排出，產生重鏈病；輕鏈過剩時，如果輕鏈脫落從尿中排出，即Bence-Jones蛋白。第4頁，共22頁。MM的臨床表現骨髓浸潤引起的骨骼疼痛，出現病理性骨折或骨性腫塊；由瘤細胞分泌M蛋白引起反復感染、高粘滯綜合征、腎功能不全和出血傾向；骨髓瘤細胞增生引起貧血、中樞神經系統癥狀、高鈣血癥，甚至發生漿細胞白血病。第5頁，共22頁。檢 驗第6頁，共22頁。血 象不同程度的貧血，正常細胞、正常色素性，貧血隨病情的進展而加重。成熟紅細胞緡錢狀排列。可伴有少數幼粒-幼紅細胞。ESR明顯加快。晚期有全血細胞減少。骨髓瘤細胞可在外周血出現，當2.0109時

3、，應診斷為漿細胞白血病。第7頁，共22頁。骨 髓 象（一）骨髓象示骨髓瘤細胞計數占有核細胞總數的10%15%以上。該細胞在骨髓內可呈彌漫性分布，也可呈灶性、斑片狀分布，因而有時需多部位穿刺才能診斷。骨髓活檢可提高檢出率。第8頁，共22頁。骨 髓 象（二）形態特點：典型的骨髓瘤細胞較成熟漿細胞大，外形不規則可有偽足。胞核長圓形，偏心，核染色質疏松，可有12個大而清楚的核仁。胞漿較豐富，灰蘭色或火焰狀不透明，常含少量嗜苯胺藍顆粒和空泡。POX染色呈陰性反應。第9頁，共22頁。骨 髓 象（三）瘤細胞分型：I型小漿細胞型，較成熟，染色質較密，核偏位，胞漿豐富，此型分化良好的在形態上與正常漿細胞相似；I

4、I型幼稚漿細胞型，核染色質較疏松，細胞外形尚規整，核偏位，核/質比1：1；第10頁，共22頁。骨 髓 象（四）III型原始漿細胞型，染色質疏松，如網狀細胞，核可居中，有核仁，核/質比例顯示核占優勢；IV型網狀細胞型，細胞形態多樣化，核仁較大、較多，細胞分化不良者，則惡性程度高。第11頁，共22頁。超微結構檢驗透射電鏡下，瘤細胞的顯著特征是內質網的增多和擴大，高爾基體極為發達，擴大的粗面內質網內含無定形物、橢圓形小體，這些物質與血清中M蛋白有關。第12頁，共22頁。血清蛋白電泳血清總蛋白增高，可達80120g/L,是M蛋白增高所致，ALB正常或輕度減少。在r區帶之前或a2 、之間可見單峰，是單克

5、隆球蛋白（M蛋白），而正常的r球蛋白比例減少。少數病例電泳帶未見M蛋白，僅r球蛋白減少而尿中有大量B-J蛋白，屬輕鏈型骨髓瘤。約1%患者血與尿中無異常蛋白，屬不分泌型MM。第13頁，共22頁。尿蛋白電泳和免疫電泳可檢出B-J蛋白和鑒別k鏈和鏈，與血清電泳結果相符。敏感性高，特異性強，除不分泌型外，幾乎所有患者均為陽性。第14頁，共22頁。M 分 型（一）IgG型:約占70%,呈典型MM臨床表現；IgA型：約占23%27%，電泳的M成分出現在a2區，有火焰狀瘤細胞、高血鈣、高膽固醇；IgD型：含量低，不易在電泳中出現，多見于年輕人，常出現M蛋白（多為r鏈），高血鈣、腎功能損害及淀粉樣變性；IgE

6、型：罕見，骨損害少見，易并發漿細胞白血病。第15頁，共22頁。M 分 型（二）輕鏈型：約占20%，尿中出現大量B-J蛋白，而血清中無M成分，瘤細胞生長快，病情進展迅速，常有骨損害，較易出現腎功能不全；雙克隆或多克隆免疫球蛋白型：約占20%，瘤細胞分泌雙克隆、三克隆或四克隆免疫球蛋白，它們屬同一免疫球蛋白；不分泌型：偶見，僅占1%，血清中無M成分，尿中無B-J蛋白。第16頁，共22頁。其他檢驗（一）血清鈣磷和堿性磷酸酶：血鈣升高，血磷一般正常，腎功能不全時，血磷可升高。AKP可正常、降低或升高 。血清2-微球蛋白及血清乳酸脫氫酶活力：均增高， 2-微球蛋白增高可作為判斷預后與療效指標，其水平高低

7、與腫瘤活動程度成正比；LDH增高亦與疾病嚴重程度相關。第17頁，共22頁。其他檢驗（二）腎功能：由于B-J蛋白沉淀于腎小管上皮細胞，蛋白管型阻塞而導致腎功能受累，因此酚紅排泄試驗、放射性核素、腎圖、Bcr及BUN多有異常，晚期出現尿毒癥。血液流變學檢測：少數患者血清粘滯度增高，一般見于M蛋白明顯增高者。第18頁，共22頁。其他檢驗（三）血清IL-6及可溶性IL-6受體 ：水平均增高。PCR檢測：用于本病的診斷與良性反應性免疫球蛋白增多的鑒別診斷。第19頁，共22頁。X線檢查X線骨骼平片可見彌漫性骨質疏松，典型的鑿孔樣溶骨性損害和骨折。常見于顱骨、骨盆、脊柱、胸廓、長骨的近端受累。有骨痛而X線攝片未見異常應行CT或MRI檢查。全身骨掃描(SPECT)第20頁，共22頁。診 斷（一）骨髓中漿細胞15%，并有異常漿細胞（骨髓瘤細胞）或組織活檢證實為漿細胞瘤；血清中出現大量單克隆球蛋白（M蛋白）：IgG35g/L; IgA 20g/L, IgD 2.0g/L; IgE 2.0g/L; IgM 15g/L或