1、 外科營養支持病人的護理試題及答案【案例】王女士，72歲，左半結腸切除術后第4天，禁食，胃腸減壓，治療除使用抗生素外僅每天補液1500ml。體檢：T38.5C；P100次/分；R24次/分；BP90/60mmHg；腹平軟，無壓痛、反跳痛和肌緊張。實驗室檢查：血清白蛋白25g/L；血紅蛋白術后第1天100g/L，術后第3天97g/L,術后第4天95g/L；糞便隱血試驗（+）。思考：您將為該病人實施何種營養支持，為什么？該種營養支持方式輸注營養液的途徑有哪些，如何選擇？【職業綜合能力培養目標】專業職業能力：具備為外科營養支持病人配制營養液的能力；具備為腸內營養支持病人進行鼻飼的能力。專業理論知識：

2、掌握外科病人的代謝特點及營養需要，掌握鼻飼液的溫度，掌握外科營養支持病人的護理。職業核心能力：具備對外科營養支持病人進行病情評估的能力；具備在護理過程中進行有效溝通的能力；具備對病人進行健康教育的能力。【新課講解】營養支持療法是指在飲食攝入不足或不能攝入的情況下，通過腸內或腸外途徑補充或提供維持人體必需的營養素。一、外科病人的代謝特點（圖片）（小先生）（一）禁食饑餓狀態下的代謝變化1、內分泌變化許多內分泌物質都參與了饑餓的反應；如饑餓時血糖下降，胰島素分泌即減少；為維持血糖水平，高血糖素、生長激素、兒茶酚胺分泌增加，以加速肝糖原分解；受這些激素的支配，脂肪酶使脂肪水解增加，以提供內源性能源。內

3、分泌的變化也使肌肉和脂肪組織對糖的攝取減少，促進氨基酸自肌肉動員、糖異生增加，為腦和其他需糖組織供能。2、能量貯備耗竭在無外源供能的情況下，機體便動用自身組織供能。肝糖原是首選的供能物質，但其貯備量小，不足維持機體24h的能量需要，而肌糖原只能被肌肉自身利用；雖然體內最多的是蛋白質，但均以功能性組織和形式存在于體內（如肌肉、酶、血漿蛋白等），若大量丟失，必然產生明顯的功能障礙；脂肪由于貯備量大，供能密度高，其消耗又與器官功能關系不大，因此脂肪組織是饑餓時最主要的內源性能源。3、氨基酸代謝及糖異生饑餓早期，糖是某些重要器官和組織（中樞神經、脊髓、血細胞等）主要或唯一的能源物質。肝糖原在24h內即

4、被耗盡，此時主要靠異生過程提供葡萄糖。氨基酸是糖異生的主要底物，若這種糖異生持續存在，體內蛋白質勢必很快被消耗，以致功能衰竭而危及生命。所以在饑餓后期，機體產生適應性變化，腦組織逐漸適應于由脂肪氧化而來的酮體代替葡萄糖作為能量來源。由于酮體的利用，減少了用于糖異生的蛋白質的分解，此時每天氮排出量下降至最低水平，僅24g。4、脂肪代謝脂肪水解供能是饑餓時重要的適應性改變。肌肉人、腎及心臟等可以直接利用游離脂肪酸及酮體。游離脂肪酸不能通過血腦屏障，但脂肪酸可在肝內轉化為酮體，成為包括腦組織在內的大多數組織的重要能源。這種現象在饑餓后期最明顯。5、內臟改變長期饑餓使內臟發生一系列變化。腎由于尿素生成

5、減少，腎濃縮功能消失，出現多尿和低比重尿。肝成為糖異生的重要器官，饑餓使肝含脂量減少和肝蛋白丟失。胃腸運動減弱和排空時間延長，胰酶生成減少。腸粘膜上皮再生延緩，粘膜萎縮。心肌代謝乳酸鹽相關酶減少，利用乳酸能力下降，出現心功能不全。（二）創傷或嚴重感染時的代謝改變1、能量代謝增高應激狀態下的肌體，因交感神經高度興奮，心率及呼吸加快，肝內化學過程回事和發熱等都使能耗增加。其增加程度與應激程度呈正相關。肝糖原異生作用加強，糖的生成成倍增加，而不被胰島素抑制，為胰島素阻抗現象。所謂胰島素阻抗，是指無論血漿胰島素水平如何，原先對胰島素敏感的組織變為不敏感，導致細胞對葡萄糖的通透性降低，組織對葡萄糖的利用

6、減少，導致高血糖。應激狀態下脂肪動員加速，成為體內主要的能源。組織對脂肪酸的利用增強，血內游離脂肪酸和甘油水平都增高。2、蛋白質（氨基酸）分解代謝加速創傷時不僅蛋白質分解代謝增加，蛋白質的合成代謝亦增加，但總的來說是分解超過合成；若同時存在饑餓狀態，則蛋白質的分解代謝更明顯。尿氮增加，出現負氮平衡。二、外科病人的營養需要（圖片）（一）能量需求能量是營養需求的基礎。正常成人一般每日約需能量7535kj（1800kcal），主要由食物中三大營養物質提供。其中，糖類是機體重要能量來源，占所需能量的50%60%。脂肪是體內主要的能源貯備，貯存的脂肪在需要時可被迅速動員進行氧化，提供較多的能量。蛋白質是

7、人體結構的主要成分，一般情況下不作為能源利用。1、糖類最重要的來源是每日膳食中的淀粉，它在消化道中被徹底水解為葡萄糖后吸收入血再進行氧化，成為外源性供能方式，每1克葡萄糖完全氧化分解可供能17kj(4.1kcal)。進入體內的葡萄糖，除了氧化供能以外，還可在細胞內綜合成糖原貯存起來。人體許多組織細胞都能合成糖原，但以肝臟和肌肉的貯存量較多，分別稱為肝糖原和肌糖原。腦組織主要依靠糖氧化提供能量，但其自身的糖原貯備很多，為維持腦組織旺盛的代謝需要，必須不斷從血液中攝取葡萄糖。在空腹狀態下，外源性供能已停止，此時只得依靠肝糖原分解成葡萄糖輸送入血，形成內源性供能，以保證機體特別是腦、紅細胞等依賴血糖

8、的組織代謝的需要。肌糖原由于缺乏葡萄糖-6-磷酸梅，不能分解為葡萄糖釋放入血，僅能為肌肉組織本身的氧化供能。依靠肝糖原分解來維持正常血糖濃度，最多不超過24h。禁食1d后便依賴糖異生作用來補充血糖來源。糖異生的原料主要是乳酸、丙酮酸、甘油和某些氨基酸。肝臟是糖異生的主要器官，約占總量的90%。血液中葡萄糖的濃度必須維持恒定，空腹時正常血糖的濃度為3.96.2mmol/L。這種恒定是在神經系統和激素的調節下完成。交感神經的興奮可使肝糖原分解，血糖升高。胰島素能降低血糖，而腎上腺素、胰高血糖素、糖皮質激素、生長激素和甲狀腺激素皆可通過不同機制升高血糖。2、脂肪食物中的脂肪經消化道脂肪酶的作用，分解

9、成甘油和脂肪酸。脂肪的主要生理功能是氧化供給能量，1g脂肪完全氧化所釋放的能量為39kj(9.3kcal)。正常人饑餓時，以脂肪作為主要供能物質。禁食13d后由脂肪供給的能量可達身體所需能量的85%左右。脂肪是經肝臟、許多激素和一系列酶的作用完成其代謝。如腎上腺素、生長激素、胰高血糖素及糖皮質激素都能激活脂肪酶，促進貯脂水解，提供能源。蛋白質的需求蛋白質生理功能主要包括：構成組織細胞的主要成分，兒童處于生長發育階段，必須攝入含蛋白質比較豐富的膳食，才能維持其生長和發育；成人也必須攝入足夠的蛋白質，才能維持其組織更新；組織創傷時，更需要蛋白質作為修復的原料；產生一些生理活性物質，如酶、多肽類激素

10、、神經遞質以及能防御微生物侵襲的免疫球蛋白等；氧化供能，每1g蛋白質在體內完全氧化可產生17kj(4.1kcal)的能量。但這種生理功能在正常情況下由糖和脂肪所承擔。蛋白質元素組成的特點是含氮量相當接近，約為16%，即1g氮相當于6.25g蛋白質。一般食物中的含氮量基本上反映其中蛋白質的含量，因此測定食物中的含氮量就可以計算出攝入蛋白質的量。人體每天也有一定量的組織蛋白分解，生成的含氮物質主要由尿及糞排出。測出尿及糞中排出的氮量可以計算出組織蛋白質分解的數量。所以，對人體每日排出的氮量與攝入氮量進行測定計算，能了解人體蛋白質代謝狀況。1、氮的總平衡攝入和排出的氮量基本相等，表明組織蛋白質合成和

11、分解處于平衡狀態，是正常成人蛋白質代謝狀態。為了維持氮總平衡，成人每日食物中需要含蛋白質4060g。2、氮的正平衡攝入氮量大于排出氮量。提示攝入的蛋白質除了補充消耗外，還有一部分構成了新的組織成分而保留在體內。兒童、孕婦和疾病恢復期病人屬于此種情況。3、氮的負平衡攝入氮量小于排出氮量。表明體內蛋白質分解量大于合成量。見于饑餓、慢性消耗性疾病、廣泛組織損傷等危重病人。非蛋白質熱卡與氮的比值維持在628837kj（150200kcal）；lg氮時，有利于合成蛋白質，而不被作為能量消耗，因此稱為最佳熱氮比值。氮基酸是組成蛋白質的基本單位。體內利用20種氨基酸可以合成多種蛋白質，其中有8種氨基酸在體內

12、不能合成，必須由外界供應，稱為必需氨基酸。它們是亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸、賴氨酸、蘇氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸和色氨酸，每日需要量至少6g。組氨酸雖能在體內合成，因合成量不足，尤其嬰兒生長需要足夠的組氨酸，即便成人長期缺乏氨酸，也會造成負氮平衡。所以，也應屬于必需氨基酸。非必需氨基酸是指體內可自行合成，不一定需要由食物蛋白質供給。有些非必需氨基酸在體內合成率很低，當機體需要量增加時則需體外補充，稱為條件必需氨基酸，例如精氨酸、谷氨酰胺、組氨酸、酪氨酸以及半胱氨酸等。機體在患病時因攝入減少，必需氨基酸來源不足，體內非必需氨基酸的合成會受到影響，因此從臨床營養角度，補充非必需氨基酸和必需氨基酸具有相同

13、重要的意義。在8種必需氨基酸中，亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸都有側鏈結構，又稱為支鏈氨基酸（BCAA）。肝幾乎不代謝支鏈氨基酸，而骨骼肌、心臟及腦組織可直接利用它們合成蛋白質及產生能量。（三）維生素的需要維生素是維持人體健康必需的營養要素，它們不能在體內合成，或者合成的量不足以供應機體的需要，幫必須由食物供給。維生素的每日需要量甚少（常以毫克或微克汁），它們既不構成機體組織的主要原料，也不是體內供能的物質，然而在調整物質代謝、促進生長發育和維持生理功能方面卻發揮著重要作用。維生素主要包括水溶性和脂溶性2大類。水溶性維生素又幾乎沒有貯備。因此，必須注意每日食物中各種維生素的不斷補充。（四）無機鹽的需

14、要在組成人體的元素中，除主要以有機化合物形式出現的大量碳、氫、氧和氮元素外，還有其他含量較高的元素，如鈉、鉀、鈣、鎂、磷，它們在體內組成各種無機鹽。無機鹽在食物中分布廣泛，一般殾能滿足機體需要。無機鹽對維持機體內環境穩定及營養代謝過程都有特殊作用，其中與營養代謝關系密切的是鉀及磷。另外，鎂是許多酶的激活劑，在代謝中也有重要作用。（五）微量元素的需要機體除需要以上無機鹽以外，尚需要量微但具有生理作用的微量元素。主要包括鐵、鋅、硒和錳等。它們參與酶的組成、合成抗體、促進傷口愈合等。如鋅參與100多種酶的組成，還能影響毛發生長及傷口愈合；銅也是酶的成分，與抗體生成有關，還可影響鐵的代謝。三、營養不良

15、的類型和臨床表現（圖片）（一）能量缺乏型（消瘦型營養不良）體重/身高低脂肪儲存減少3肌肉組織萎縮血漿蛋白正常（二）蛋白質缺乏（低蛋白型營養不良）內臟蛋白丟失脂肪儲存正常低蛋白血癥水腫（三）蛋白質能量缺乏（PEM）（混合型營養不良）1體重下降2虛弱低蛋白血癥水腫微量營養素缺乏四、營養支持指征病人出現以下情況之一，應提供營養支持：體重下降10%白蛋白30g/L7d不能進食已確診營養不良5可能產生營養不良的咼危病人五、腸內營養支持（圖片）腸內營養（enteralnutition,EN）是營養支持的首選途徑。指經胃腸道，包括經口或喂養管，提供維持人體代謝所需營養素的一種方法。首選的原因及腸內營養的優點

16、：1腸內營養劑經腸道吸收入肝，在肝內合成代謝機體所需的各種成分，整個過程符合生理。2肝可發揮解毒作用。3食物的直接刺激有利于預防腸粘膜萎縮，保護腸屏障功能。4食物中的某些營養素（谷氨酰胺）可直接被粘膜細胞利用，有利于其代謝及增生。腸內營養無嚴重并發癥。6方便，便宜。（優點：符合生理過程；預防腸黏膜萎縮，保護腸屏障功能；方便，便宜；可發揮肝臟解毒功能；無嚴重并發癥。）（一）適應證凡有營養支持指征、胃腸道有功能并可利用的病人都有指征接受腸內營養支持。包括：吞咽和咀嚼困難者意識障礙者或昏迷3消化道疾病穩定期4高分解代謝狀態5慢性消耗性疾病（二）禁忌證腸梗阻2活動性消化道出血嚴重腸道感染腹瀉休克胃腸道

17、術后早期（三）腸內營養的給予途徑1經鼻胃管、胃造痿管：適用于胃腸功能良好者。2經鼻腸管或空腸造痿：適用于胃功能不良、誤吸危險大、消化道術后需較長時間腸內營養者。（四）輸注方式1分次給予：適用于胃功能好者；100300ml/次，23h/次；2連續輸注：適用于胃功能欠佳者；緩慢、勻速。開始濃度12%，速度50ml/h，每812h逐次增加，34天后達到全量（24%,100ml/h2000ml/24h）。（五）護理診斷有誤吸的危險有粘膜、皮膚受損的可能腹脹、腹瀉4潛在并發癥：感染（六）護理措施（視頻）1營養全面按要求選擇合適的營養制劑。2預防感染如為自行配制溶液，配制時應注意清潔，并在24h內用完。以

18、防細菌系列，引起腹瀉及腸道感染。3配置濃度用管飼連續滴注時，開始病人常不易適應。應從低濃度形如，最初為12%濃度，逐日增加，34d后達到24%濃度。滴注速度腸內營養液應用初期每小時以4050ml的速度滴注，以后逐漸加快。一般每小時的進入量不超過100ml1d總液體量約2000ml。要避免一次大量推注營養液，以免發生腹脹、腹瀉。如發生惡心嘔吐可減慢速度，或停止1224h。5營養液的溫度滴注的營養液應恒定在40C左右，如溫度低于30C會引起腹痛與腹瀉。6注意事項在實施胃腸內營養時應注意：妥善固定鼻-胃管，防止胃內容物潴留；病人可取半臥位，夜間或眨眼時可停止管飼，以避免因鼻胃管移位或胃內容物反流而造

19、成的誤吸；營養液停輸30分鐘后，若回抽液量150ml,則考慮有胃潴留存在，應暫停鼻胃管灌注；保持鼻喂飼管的通暢，以防任何原因導致的管腔阻塞；輸注導管應每天更換，否則易發生細菌污染。六、腸外營養(parenteralnutritionPN)(圖片)腸外營養系指通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營養素。所有營養均從靜脈途徑提供的，稱全胃腸外營養適應癥當外科病人出現下列病癥且胃腸道不能充分應用時，可用TPN1營養不良者胃腸道不能功能障礙者疾病或治療限制不能從胃腸道攝食：消化道痿、急性壞死性胰腺炎、短腸綜合征4高分解狀態：嚴重感染與敗血癥、大面積燒傷、大手術5腫瘤病人放化療禁忌癥嚴重水電解質、酸堿平衡失調

20、。出凝血功能紊亂。休克。腸外營養制劑葡萄糖腸外營養主要能源物質脂肪：安全、無毒，提供熱量大，10%為等滲液，可從周圍靜脈輸入。速度要慢氨基酸：20種氨基酸維生素和礦物質1）維生素：水溶性、脂溶性2）電解質：鉀、鈉、氯、鈣、鎂及磷3）微量元素：鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘4）生長激素（四）腸外營養液的輸注途徑（1）周圍靜脈：2w，部分補充營養或中心靜脈置管和護理有困難時用。（2）中心靜脈:長期，全量補充時。（五）腸外營養的并發癥（1）技術性1）氣胸2）血管損傷：血胸、縱隔血腫、皮下血腫3）胸導管或神經損傷4）空氣栓塞5）導管錯位、移位6）血栓性靜脈炎（2）感染性1）穿刺部位感染2）導管性膿毒癥3）腸源

21、性感染（3）代謝性1）非酮性高滲高血糖昏迷2）低血糖休克3）咼脂血癥或脂肪超載綜合癥4）膽管系統損傷（六）護理診斷1潛在并發癥：氣胸、空氣栓塞、導管移位等。2.舒適的改變3有體液失失衡的危險（七）護理措施安全置管和正確的輸注方式（1）根據病人的心理反應進行心理護理，使其對靜脈穿刺和營養補充的方式有一個心理適應和調整過程，并做好置管區的皮膚準備。備好置管所需的物品，如導管、輸液泵、終端過濾器等。為了能長期留置中心靜脈導管，降低導管并發癥發生率，選擇質量上乘的導管顯得相當重要。目前困獸猶斗烗靜物是由硅膠管或硅化的聚丙乙烯和聚氯乙烯導管，而硅化聚氯酯導管質量更好，可在體內保存1年以上。靜脈營養液一盤

22、可用常規輸液方法。但在特殊情況下，如急性腎衰、心衰要限制入水量時，或重度高血糖病人滴注胰島素時，則需應用微量輸液泵控制輸入速度。為阻止營養液中的大顆粒物質及細菌進入靜脈，可在輸液系統與靜脈導管之間放置終端過濾器。但在應用含有脂肪乳劑的營養液時，可選用孔徑在1.21.5的終端過濾器。選擇適合的置管靜脈，將病人安置于正確的體位。穿刺時注意觀察病人的任何不適反應，指導病人正確的呼吸方式。置管成功后觀察輸液管內血液回流和輸注是否順利，以了解輸液管的通暢情況。用無菌3M膠布密封和固定導管。營養液的配置和管理PN的配制，應在層流環境中按無菌操作技術新鮮配制，并置4C冰箱內備用；保證配制的營養液在24h內輸

23、完；全營養混合液輸入過程應保持連續性，期間不宜中斷，以防污染；避免長時間暴露于陽光和高溫下，以防變質。3導管護理為預防導管性膿毒癥，護理時應強調營養液導管的專用性，不得以任何理由挪作他用。每天檢查導管的固定情況，有無扭曲、裂損。每天按無菌操作要求更換輸液管及濾過器；每日更換傷口敷料或傷口行封閉性固定。密切監測體溫的變化，當病人出現寒戰、高熱而無其他感染源發現時，應疑為導管性感染，立即拔出導管，同時做血培養及導管頭端細菌培養和藥敏。預防代謝性并發癥發生觀察和記錄應隨時注意觀察病人的神志改變，有無水、鈉潴留或脫水，有無低鉀、低鈣的表現，有無發熱。準確記錄24h出入液量。控制輸液速度應力求均勻輸入營

24、養液，以防高血糖的發生；對需限制入水量者宜用輸液泵，便于調節速度。當需要停止含高滲葡萄糖的營養液時，應緩慢減速或輸入等滲葡萄糖作為過渡，以防止發生延遲性低血糖。監測定時測定氮平衡、血糖及電解質濃度，為PN的配方提供依據。定期了解肝賢功能、作血氣分析。5指導病人進行家庭腸外營養對于一些需長期腸外營養、病情允許的病人(如短腸綜合征、腸道炎性疾病等)，可以不必住院而在家庭內進行腸外營養。對這些病人應首先評估其處理能力，以便采取不同的護理系統滿足其治療性護理需要。幫助病人及家屬理解PN的程序，輔導和訓練他們掌握最基本的無菌技術，自行完成營養液配制和導管護理等。【課堂小結】營養液應現配現用每次使用前后用

25、溫開水或生理鹽水沖洗喂養管保證配置的營養液在24小時內輸完TNA液配制后若暫時不輸注，應存于4C冰箱中【案例分析】(討論)應對該病人實施腸外營養支持。主要依據：該病人血清白蛋白25g/L，屬嚴重營養不良；為術后禁食期，每天僅補液1500ml，系攝入不足；血紅蛋白進行性下降且糞便隱血試驗(+)，提示病人存在消化道活動出血，此為腸內營養支持的禁忌證。故該病人應首先腸外營養支持。腸外營養液輸注的途徑包括周圍靜脈和中心靜脈途徑，其選擇需視病情、營養支持時間、營養液組成、輸液量及護理條件等而定。當短期(2周)、部分補充營養或中心靜脈置管和護理有困難時，可經周圍靜脈輸注；但當長期、全量補充時則以選擇中心靜

26、脈途徑為宜。【護考模擬】(學生搶答并解答)()1外科病人進行營養支持時應首選腸內營養周圍靜脈營養中心靜脈置管營養完全腸外營養部分腸外營養()2.胃癌并幽門梗阻需長期營養支持，應首選鼻腸管管飼鼻胃管管飼空腸造口管飼胃造口管飼經頸食管造口管飼()3男性老年病人，在鼻胃管管飼過程中突然頻咳，咳出泡沫樣痰，心悸。口唇發紺。P：120次/分，R：30次/分，胸部可聞及少許濕羅音。應首先考慮病人對食物過敏管飼液誤吸肺水腫心力衰竭病人精神緊張（）4男性病人，42歲。頭面部深二度燒傷，目前進食困難，需進行營養支持。該病人應首先考慮何種方式補充營養鼻胃管胃造口鼻腸管中心靜脈周圍靜脈（）5全胃腸外營養液在4攝氏度

27、冰箱內存放不能超過TOC o 1-5 h z24h20h16h12h8h【課后作業】1.請寫出腸內及腸外營養支持的常見并發癥。2預習下一節內容。第二章外科營養支持病人的護理第一節概述外科病人的營養不良比較常見，常因進食障礙或禁食，引起機體糖原、脂肪以及蛋白質迅速消耗。多發性損傷、嚴重感染、大手術等都可以使機體處于高代謝狀態,特別是分解代謝增強，很快出現機體營養不良。由此引起免疫力低下，處于外科感染的高危狀態。另外由于體內酶、激素、介質以及其他蛋白質合成不足和能源短缺，引起心、肝、腎、胃腸等系統功能障礙，導致機體手術耐受力下降，術后組織修復極度困難，引起多種并發癥，因此外科病人的營養是一個需要重

28、視的問題。（一）手術、創傷、嚴重感染后營養代謝特點人體營養基質一般分為三類：第一是供應能量的物質，主要是糖類和脂肪；第二是蛋白質，是人體構成的主要成分，是生命的物質基礎：第三是構成人體和牛命活動的其他物質，包扌舌各種電解質、微量元素和多種維生素等。人體的能量來自于三大營養要素，包括糖原、脂肪、蛋白質。糖原儲備有限，在饑餓狀態下只可供能12小時。蛋白質構成體內組織、器官，沒有儲備，一旦消耗必定損傷其結構和影響功能。體脂肪是饑餓時的主要能源。人體在手術、創傷、感染等應激狀態下體內三大營養要素分解代謝加強，合成減少。1糖代謝在應激早期，人體葡萄糖消耗一般維持在120g/d，肝糖原分解增強，合成并沒有

29、增加，同時胰島素水平沒有提高，呈現高血糖，其變化水平與應激程度呈正相關。2蛋白質代謝在應激狀態下，體內儲備糖原耗盡后，肌肉蛋白分解，糖原異生增強，供給能量，大量氮自尿中排出，呈現氮的負平衡。3脂肪代謝隨著饑餓時間的延長，機體大部分組織利用脂肪分解來增加能量的供給，尤其在應激狀態下。兒茶酚胺更使體內脂肪分解增強，此時即使供給外源性脂肪，也難以控制體內脂肪的分解。（脂肪代謝-應激時供給脂肪乳，也難以控制體內脂肪分解）電解質、微量元素和維生素，無論人體組織構成還是生命活動都不可缺少，當人體處于應激狀態時，對這些物質的需要更為重要。（電解質、微量元素和維生素-必須補給，按需使用）（二）營養不良的分類1

30、消瘦型營養不良能量缺乏為主，又稱能量缺乏型營養不良。2低蛋白型營養不良蛋白質缺之為主，多為低蛋白水腫，又稱水腫型營養不良。混合型營養不良能量和蛋白質均有不足。（三）營養不良的診斷1病史病人處于嚴重損傷、多發感染、大手術后等應激狀態；患有慢性疾病長期消耗如高位腸痿；為了治療需要較長時間的禁食，如出血性壞死性胰腺炎；進食困難或消化吸收障礙，如食管癌、放射性腸炎等。人體測量（1）體重：體重下降是營養不良的重要指標之一。體重下降10%即有意義（2）體質指數：體質指數=體重（kg）/身高（m）2正常值為18.523,18.5為消瘦，223為超重。（3）三頭肌皮褶厚度：間接測定脂肪量，正常值男性11.31

31、3.7mm，女性14.918.1mm。（4）臂肌圍：判斷骨骼肌量。臂肌圍=上臂中點周長Cm）-3.14X三頭肌皮褶厚度（cm）。正常值：男性22.827.8cm，女性20.925.5cm。實驗室檢查（1）肌酐身高指數（）:肌酐是肌肉蛋白的代謝產物，尿中排出的肌酐量與體內骨骼肌群基本成正比，測定該指數即可了解體內骨骼肌含量。肌酐身高指數（%）=尿肌酐排泄量（mg/24h）F身高（cm）100X23（女性為18）（2）血清蛋白：血清白蛋白、轉鐵蛋白和前白蛋白。（3）氮平衡：判斷體內蛋白質代謝情況，攝入大于排出為正氮平衡；相反，排出大于攝入為負氮平衡。氮平衡（g/d）=攝入氮量（g/d）排出氮量（g

32、/d）排出氮量（g/d）=尿中尿素氮（g/d）+4（g）,其中2g為糞和汗排出的氮，另2g為尿中其他含氮物質。必要時可應用精確的測定方法。（4）整體蛋白質更新率：更精確判斷體內蛋白質合成與分解狀況。（5）免疫指標1）淋巴細胞計數：測定細胞免疫狀況的一項指標，但在嚴重感染時可受干擾。2）遲發性皮膚超敏試驗（DH）（通常不做）:通常以5種抗原分別在前臂不同部位皮內注射，2448小時觀察結果，如皮丘直徑三5mm為（+）,細胞免疫力與陽性反應成正比。（四）營養療法的適應證訴期體重下降超過正常體重的10%。血清白蛋白V30g/L。連續7日以上不能正常進食。已確診為營養不良。可能發生高分解代謝的應激狀態病

33、人。如病人雖然有營養療法的適應證，但當病人處于體液失調、出血和凝血功能障礙以及休克時，應優先處理，暫不宜營養療法。（生命征穩定時方可營養療法）第二節腸內營養優點：更符合營養物消化吸收的解剖生理給藥方便，相對安全價格低廉，充分利用胃腸道的免疫防御功能（一）適應證及禁忌證適應證-胃腸有一定功能的，需要營養療法的病人均可采用腸內營養。禁忌證-腸道梗阻、胃腸道有活動性出血、嚴重腸道炎癥、腹瀉及休克病人等。（二）腸內營養劑分類1大分子聚合物自制勻漿膳、大分子聚合物。此類營養劑需要消化道的消化和吸收功能。2要素飲食營養成分明確，為分子水平，可不經消化直接吸收，因此對胃腸功能要求不高，只要有吸收功能即可應用

34、。3特殊配方制劑根據特殊病人的需要，對常用的配方適當調整，加減某些成分而成。（三）腸內營養的投予方法供給途徑（1）經口食入。（2）經鼻胃管或胃造痿：前者只用于短期腸內營養，并且胃腸功能良好的病人。后者可經手術行胃造痿或經皮內鏡置管，適用于較長時間腸內營養的病人。（3）經鼻腸管或空腸造痿：適用于胃功能不良，誤吸危險較大和長期胃腸減壓的病人，空腸造痿可在腹腔手術時同時進行，或經皮內鏡空腸造痿。輸注方式分次輸注：適用于胃內給予，每次給予100300ml。分次推注，每次，1020分鐘完成。連續輸注：適用于胃腸功能較差或腸內置管的病人。護理措施保證營養液及輸注用具清潔無菌營養液要在無菌環境下配制，放置于

35、4C以下的冰箱內暫時存儲，并于24小時內用完，調制容器、輸注用具保持清潔無菌。2保護黏膜、皮膚長期留置鼻胃管或鼻腸管的病人，由于鼻、咽黏膜持續受壓易出現潰瘍，要每日涂拭油膏，保持鼻腔潤滑，對造痿口周圍皮膚保持清潔、干燥。3預防誤吸胃管移位及注意體位：在輸注營養液過程中特別要注意保持鼻胃管的位置，不可上移，對胃排空遲緩、由鼻胃管或胃造痿輸注營養液的病人取半臥位，防止反流而誤吸。測量胃內殘余液量：在輸注營養液過程中，每4小時抽吸1次胃內殘余量、如大于150ml應暫停輸注。觀察及處理：在輸注營養液過程中要密切觀察病人反應，一旦出現嗆咳，咳出營養液樣物，發憋或呼吸急促，即可確定為誤吸，鼓勵病人咳嗽，吸

36、出，必要時經氣管鏡清除吸入物。防止胃腸道并發癥置管并發癥：鼻咽及食管黏膜損傷：系由管質過硬、操作不當或置管時間過長所致：管道堵塞：系由管腔過細、營養液過稠、不勻、凝塊以及流速過慢所致。胃腸道并發癥：惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘等，系由輸入營養液的溫度、速度、濃度以及由此引起滲透壓的不適宜：營養液污染引起腸道感染：藥物引起腹痛和腹瀉等。感染性并發癥：吸入性肺炎代謝性并發癥：高/低血糖及電解質紊亂預防方法：配制營養液的濃度及滲透壓：營養液濃度及滲透壓過高易引起惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉。從低濃度開始，一般由12%開始逐漸增至25%，能量從2.09kJ/ml起，遞增至4.18kJ/ml。控制液量及輸注速度：液量從少量開