1、診斷學基礎(chǔ)講稿實訓(xùn)一：一般檢查一、檢查前準備檢查器械是否齊全 （檢查哪一部分準備哪一部分所需器械） 如頭頸部匯報： 檢查頭頸部所需器械為瞳孔筆、壓舌板、棉簽、聽診器，器械齊全）自我介紹（ 我是你的主治醫(yī)生， 我叫XX） ， 然后說明檢查目的（ 我要給你做XX檢查，請你配合） ，目的為消除受檢者緊張情緒，同時觀察神志、發(fā)育、體型、營養(yǎng)、面容、表情、體位，了解對答反應(yīng)及言語表達情況洗手 （ 配合語言 ） 七步洗手法匯報一般狀態(tài)（ 正常者匯報： 患者神志清楚， 發(fā)育正常， 體型中等， 營養(yǎng)良好，正常面容，表情自然，自動體位，對答切題，語言流利，語聲有力 ）二、四大生命體征.測體溫：汞柱高度低于35

2、C,置于左腋下10分鐘，囑患者將腋窩汗液擦干（正常：36 37 ）.觸診脈搏，脈搏規(guī)律者查30秒，不規(guī)律者查1分鐘（正常：60100次/min ）,兩側(cè)脈搏對比時，測呼吸頻率，規(guī)律者查30 秒，不規(guī)律者查1 分鐘，并觀察其深度（男士腹式呼吸，女士胸式呼吸） （正常： 每分鐘呼吸1220 次 ）（正常者匯報：脈率為80次/min ,雙側(cè)脈率一致，節(jié)律規(guī)整，腹式呼吸不受限， 呼吸頻率為18次/min）. 測血壓： 患者安靜休息至少5min， 醫(yī)生與患者溝通平常血壓， 測右上臂血壓，外展 30-45 ， 肘部置于心臟同一水平， 觸診肱動脈， 袖帶中部對準肱動脈表面，袖帶下緣距肘橫紋兩橫指左右， 袖帶

3、松緊度為一橫指左右， 聽診器置于肱動脈處，待肱動脈搏動聲消失，再升高30mmH爐，緩慢放氣（26mmHg/S視線與水銀柱平行（正常血壓：收縮壓 90140mmHgf張壓6090mmHg做兩次取平均值。（ 正常者匯報：血壓為120/80mmH）g. 取出體溫計，讀數(shù)（ 正常者匯報：體溫為 36.5 ），甩下汞柱至35以下三、頭頸部檢查（ 一 ） 頭顱觀察頭顱外形（小顱、巨顱、方顱、尖顱、長顱） 、大小、有無畸形（ 正常者匯報：頭顱大小正常，無畸形）觀察頭發(fā)疏密、顏色和光澤（ 正常者匯報：頭發(fā)濃密，黑色有光澤）用手從左往右分開頭發(fā)，觀察頭發(fā)有無折斷，頭皮有無紅腫、破潰、瘢痕、頭皮屑（ 正常者匯報：

4、頭發(fā)未見折斷，頭皮未見紅腫、破潰、瘢痕、頭皮屑 ）按壓頭顱有無包塊，有無壓痛（ 正常者匯報：頭顱無包塊，無壓痛 ）（二）眼睛.觀察雙側(cè)眉毛有無稀疏脫落，是否對稱觀察睫毛有無倒睫觀察眼球有無突出、凹陷觀察眼瞼有無下垂（ 正常者匯報：雙側(cè)眉毛濃密、對稱；睫毛未見倒睫；眼球未見異常，眼瞼無下垂 ）.囑患者閉眼，雙手拇、食指輕捏眼部皮膚，觀察有無水腫雙手食指按壓眼球檢查眼壓囑患者睜眼，用拇指在內(nèi)眥部壓迫淚囊，觀察有無壓痛，有無分泌物（ 正常者匯報：眼瞼無水腫，眼壓正常，淚囊無壓痛，未見異常分泌物 ）. 囑受檢者向上看， 觀察下鞏膜及結(jié)膜， 囑受檢者向下看， 觀察上鞏膜及結(jié)膜有無蒼白、充血、顆粒與濾泡及

5、黃染。右手檢查左眼，左手檢查右眼。 （檢查上眼瞼時， 食指和拇指捏住睫毛根部皮膚向前下方牽拉， 中指抵住上眼瞼， 檢查結(jié)束后，醫(yī)者向前下方牽拉眼瞼，囑患者向上看，以助恢復(fù)）（ 正常者匯報：上下結(jié)膜未見異常，鞏膜無黃染 ）. 檢查眼球運動功能， 手指距眼睛3040cm， 囑患者頭不動， 眼球跟隨手指運動，水平向左一一左上一一左下，水平向右一一右上一一右下（H運動），觀察眼球運動， 手指在水平方向移動， 觀察有無眼球震顫 （雙側(cè)眼球發(fā)生一系列有規(guī)律的快速往返運動）（ 正常者匯報：眼球活動自如，未見眼球震顫）.檢查集合反射，將手從1m處快速移近眼球，距眼球550cm處（集合反射為雙眼內(nèi)聚，瞳孔縮小）

6、（慢- 瞳孔內(nèi)聚-輻輳反射；快- 瞳孔縮小 - 調(diào)節(jié) ）（ 正常者匯報：雙眼內(nèi)聚，瞳孔縮小，集合反射存在）.囑患者目視上方，用瞳孔筆比對瞳孔大小檢查直接對光反射和間接對光反射（正常者匯報：瞳孔大小為34mm雙側(cè)等大等圓；直接對光反射和間接對光反射靈敏 ）.用近視力表（33cmm分別檢查左右眼的視力（正常者匯報：左眼視力為（ ） ，右眼視力為（ ） ）（ 三 ） 耳朵觀察雙側(cè)耳廓有無畸形，皮膚有無破潰、紅腫，雙側(cè)是否對稱，雙側(cè)乳突有無紅腫（先對側(cè)后近測）（ 正常者匯報：耳廓對稱無畸形，皮膚未見紅腫、破潰，雙側(cè)乳突未見紅腫 ）觸診雙側(cè)耳廓有無壓痛及牽拉痛，乳突有無壓痛（ 正常者匯報：雙側(cè)耳廓無壓痛

7、及牽拉痛，雙側(cè)乳突無壓痛 ）用手電筒觀察外耳道有無異常分泌物（ 正常者匯報：雙側(cè)外耳道無分泌物 ）檢查雙側(cè)聽力，囑患者閉眼，檢查左耳聽力，患者用手捂住右耳，醫(yī)者自一米外捻手指，患者聽到后示意，同理檢查右耳，注意捻手指的手為同一只手，且力度一致，對比兩側(cè)聽力是否一致 TOC o 1-5 h z （ 正常者匯報：雙耳聽力正常）（四）鼻觀察鼻外形有無畸形，有無酒糟鼻，有無鼻翼扇動（ 正常者匯報：鼻外形正常，未見酒糟鼻、未見鼻翼煽動）觸診鼻根、鼻梁、鼻尖有無壓痛，檢查左右鼻道通氣情況（ 正常者匯報：鼻根、鼻梁、鼻尖無壓痛，雙側(cè)鼻道通暢）囑患者閉眼， 用手電筒檢查鼻粘膜有無充血， 有無異常分泌物； 鼻中

8、隔有無偏曲、有無缺損；鼻甲有無肥大；鼻前庭是否對稱（正常者匯報：鼻粘膜未見充血，未見異常分泌物，鼻中隔居中，鼻甲無肥大， 鼻前庭對稱）檢查雙側(cè)額竇、篩竇、上頜竇有無壓痛，兩側(cè)有無差別（注意鼻竇位置）（正常者匯報：雙側(cè)鼻竇無壓痛）（五）口、咽.觀察口唇皮膚有無蒼白、發(fā)甜、皰疹（正常者匯報：口唇顏色紅潤，口周無皰疹 ）.用壓舌板觀察口腔粘膜有無紅月中、 潰瘍；腮腺開口有無異常分泌物；牙齒是否 整齊，有無幽齒、義齒；牙齦有無紅月中、出血（正常者匯報：口腔黏膜未見潰瘍及紅月中；腮腺開口無異常分泌物；牙齒整齊， 無幽齒，無義齒；牙齦無紅月中）.用壓舌板壓舌前2/3與后1/3交接處，囑受檢者發(fā)“啊”音，用

9、手電照明觀察 咽后壁、腭弓有無充血，有無濾泡，腭垂是否居中，扁桃體有無月中大（注意扁桃體分度）（正常者匯報：咽后壁、腭弓無充血，無濾泡，腭垂居中，扁桃體無月中大）.伸舌，觀察有無偏歪、震顫，舌質(zhì)，舌苔（正常者匯報：舌居中，無震顫，舌質(zhì)淡紅，苔薄白 ）.囑受檢者舌尖頂住上腭，觀察口底，有無舌下靜脈曲張（正常者匯報：舌下靜脈未見曲張）.檢查面神經(jīng)：抬額、蹙眉、閉眼、露齒、鼓腮（雙手稍敲腮，觀察有無漏氣，左右是否對稱）、吹口哨，觀察有無障礙及雙側(cè)是否對稱（正常者匯報：面神經(jīng)運動功能正常，雙側(cè)對稱 ）.檢查三叉神經(jīng)運動支：觸雙側(cè)咀嚼肌，囑患者咬牙，醫(yī)者兩手按壓雙側(cè)咀嚼??； 醫(yī)者以右手對抗患者張口動作（

10、正常者匯報：咀嚼肌肌力正常，雙側(cè)一致；下頜肌肌力正常）.檢查觸覺，囑患者閉眼，醫(yī)者用棉簽左右對稱輕觸患者面部， 詢問患者有無感 覺，有感覺時，詢問雙側(cè)是否一致（正常者匯報：面部觸覺正常，雙側(cè)一致）（六）頸部.觸診耳前、耳后、枕后、頜下（單手觸診，左側(cè)頭部向左歪，右側(cè)頭部向右歪）、 須下、頸前（單手觸診，先對側(cè)后近測）、頸后、鎖骨上淋巴結(jié)（稍聳肩）（正常者匯報：頭頸部淋巴結(jié)未觸及月中大）.囑患者暴露頸部，觀察頸部外形是否正常，皮膚有無破損、皮疹、瘢痕，頸動脈搏動是否正常，有無頸靜脈怒張，甲狀腺有無月中大（注意甲狀腺月中大分度）（正常者匯報：頸部外形正常，皮膚未見破損、皮疹、瘢痕，頸動脈搏動正常，

11、無頸靜脈怒張，甲狀腺無月中大）.觸診甲狀腺是否月中大，有無結(jié)節(jié)，拇指從鎖骨切跡向上觸診甲狀腺峽部， 然后 兩葉，配合吞咽動作（正常者匯報：甲狀腺未觸及月中大，未觸及結(jié)節(jié) ）.檢查氣管是否居中（兩步法：先以右手示指、無名指分別固定在兩側(cè)胸鎖節(jié)處， 中指于胸骨切跡上緣向后觸摸氣管，然后再用中指分別觸摸兩側(cè)胸鎖乳突肌與氣 管間隙，比較兩側(cè)間隙大?。ㄕＵ邊R報：氣管居中）.聽診頸部大血管有無血管雜音，先左后右（如甲狀腺月中大，應(yīng)聽診甲狀腺體；如甲狀腺無腫大，無需聽診甲狀腺）（ 正常者匯報：頸部血管未聞及血管雜音 ）實訓(xùn)二：前胸及肺部檢查介紹骨骼體表標志、垂直線、自然陷窩和解剖區(qū)域體表標志： 胸骨上切

12、跡、胸骨柄、胸骨角、腹上角、劍突、肋骨、肋間隙、肩胛骨、脊柱棘突、肋脊角垂直線： 前正中線、 鎖骨中線、 胸骨線、 胸骨旁線、 腋前線、 腋中線、 腋后線、肩胛線、后正中線自然陷窩 ：腋窩、胸骨上窩、鎖骨上窩、鎖骨下窩、肩胛上區(qū)、肩胛下區(qū)、肩胛間區(qū)前胸部前胸視診：囑患者暴露前胸部， 俯視胸廓外形有無畸形， 是否對稱； 皮膚有無破損、 皮疹、瘢痕（ 正常者匯報：胸廓外形正常，無畸形，雙側(cè)對稱；皮膚未見破損、皮疹、瘢痕）兩眼與胸廓同高， 觀察胸廓有無異常隆起與凹陷， 有無胸壁靜脈曲張， 胸式呼吸是否正常（ 正常者匯報：胸廓未見異常隆起與凹陷，未見胸壁靜脈曲張，胸式呼吸，呼吸正常，呼吸節(jié)律整齊，深度

13、均勻，呼吸運動對稱）乳房外形是否正常，皮膚有無潰瘍、瘢痕，乳頭有無內(nèi)陷，有無溢液，雙側(cè)乳房、乳頭是否對稱；男性有無乳房增生（ 乳房外形正常，皮膚正常，乳頭正常，無溢液，雙側(cè)乳房、乳頭對稱 ）觸診：先對側(cè)后近測 （或先健側(cè)后患側(cè)） ， 用滑動觸診法觸診乳房， 有無包塊、 結(jié)節(jié)，有無壓痛，雙手擠壓乳頭有無溢液（ 正常者匯報：乳房未觸及包塊、結(jié)節(jié)，無壓痛，乳頭無溢液）觸診腋窩淋巴結(jié)，先對側(cè)后近測，檢查者左手握病人左腕，使其屈肘、外展抬高約 45 度，右手指并攏，掌面貼近胸壁向上直達腋窩頂部，滑動觸診，依次觸摸 5 群淋巴結(jié)： 尖群后群內(nèi)群前群，在檢查完前群后， 將病人外展之手臂放下，檢查者翻掌向外，

14、觸診腋窩外側(cè)壁處之外群淋巴結(jié)（ 正常者匯報：腋窩淋巴結(jié)未觸及腫大）用手掌前部觸壓胸壁，有無壓痛、有無皮下氣腫；以右拇指按壓胸骨柄、胸骨體有無壓痛（ 正常者匯報：胸壁無壓痛，無皮下氣腫；胸骨無壓痛）觸診雙側(cè)六對肋間隙，有無增寬、變窄，有無壓痛，并雙側(cè)對比（ 正常者匯報：肋間隙正常，無壓痛，雙側(cè)對稱 ）肺一、前胸肺部檢查觸診：胸廓擴張度：兩手置于胸廓下面的前側(cè)部， 左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對稱部位， 而手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁， 兩拇指相距約2cm囑受檢者做深呼吸運動，比較兩手移動度是否一致（正常者匯報：胸廓擴張度左右一致）觸覺語顫： 左右手掌的尺側(cè)緣輕放于兩側(cè)胸壁

15、的對稱部位， 囑受檢者用同等的強度重復(fù)發(fā)“衣（yi ） ”長音，左右交叉，自上至下，注意有無增強、減弱，比較雙側(cè)對稱部位的異同（前胸檢查上（ 1、 2 肋） 、中（3、 4 肋） 、下（ 5、 6 肋）三個部位）（ 正常者匯報：雙側(cè)語顫對稱，無增強、減弱）胸膜摩擦感： 雙手放于胸廓的下前側(cè)部， 胸膜摩擦感為皮革相互摩擦的聲音（ 正常者匯報：未觸及胸膜摩擦感）叩診：肺上界： 自斜方肌前緣中央部開始叩診為清音， 逐漸叩向外側(cè)， 當清音變?yōu)闈嵋魰r， 為肺上界的外側(cè)終點； 然后再由上述中央部叩向內(nèi)側(cè)， 當清音變?yōu)闈嵋魰r，為肺上界的內(nèi)側(cè)終點，該清音帶的寬度即為肺尖的寬度，正常為 46cm（ 正常者匯報：

16、肺尖寬度為5cm）肺叩診： 從第一肋間開始，兩側(cè)對稱叩診，先左后右，由外向內(nèi)，逐個肋間向下，每個肋間叩兩處， 1、 2、 3 肋間叩左右鎖骨中線兩側(cè)， 4、 5、 6 肋間避開心臟，叩腋中線和腋前線，共叩診24 個點（ 正常者匯報：肺部叩診為清音）肺下界：右鎖骨中線肺下界（清音-濁音-實音）-右腋中線肺下界-左腋中線肺下界（平靜呼吸時）（ 正常者匯報：肺下界位于鎖骨中線第 6 肋間隙，腋中線第 8 肋間隙 ）聽診：前胸部： 1-3 肋鎖骨中線各聽一個點， 4-6 肋腋前線、腋中線各聽一個點，左右對稱，先左后右，由外向內(nèi)，由上到下，對比聽診，共聽診18 個點（ 正常者匯報：肺部呼吸音清，未聞及干

17、濕啰音及病理性肺泡呼吸音 ）語音共振胸膜摩擦音二、后背肺部檢查視診：呼吸運動：（正常者匯報：呼吸正常，呼吸節(jié)律整齊，深度均勻，呼吸運動對稱）觸診：胸廓擴張度： 兩手平置于患者背部，約與第 10 肋骨水平，拇指與中線平行，拇指間距2cm,并將兩側(cè)皮膚向中線輕推，囑患者做深呼吸運動，觀察比較兩手的動度是否一致（ 正常者匯報：胸廓擴張度左右一致）觸覺語顫： 肩胛上區(qū)一對，肩胛間區(qū)兩對，肩胛下區(qū)一對（ 正常者匯報：雙側(cè)語顫對稱，無增強、減弱）胸膜摩擦感： （ 正常者匯報：未觸及胸膜摩擦感）叩診：囑患者雙上肢交叉肺叩診： 兩側(cè)對稱叩診，先左后右，由外向內(nèi)，由上至下，肩胛上區(qū)兩側(cè)各一個點； 肩胛間區(qū)由上至

18、下3 個部位， 每側(cè)各一個點； 肩胛下區(qū)由上至下2 個部位，每側(cè)各兩個點（ 正常者匯報：肺部叩診為清音 ）肺下界移動度： 找肩胛下角（第7 肋間） ，由肩胛下角上至下叩出肺下界，做標記；囑患者深吸一口氣屏住，快速由肩胛下角叩出肺下界，做標記；囑患者深吸一口氣緩慢吐出屏住， 快速由肩胛下角叩出肺下界。 測量肺下界活動度， 正常68cm（正常者匯報：肺下界在肩胛線第 10 肋間，肺下界活動度為7cm）聽診：后背部： 聽診點和叩診點一致 （正常者匯報：肺部呼吸音正常）語音共振胸膜摩擦音實訓(xùn)三：心臟查體視診：水平方向觀察心前區(qū)有無異常隆起、 凹陷及異常搏動， 切線方向觀察心尖搏動位置、強度、范圍（正常

19、者匯報：心前區(qū)未見異常隆起、凹陷，未見異常搏動；心尖搏動未見異常，心尖搏動位置正常，強度適中，范圍大致為2cm）觸診：心尖搏動：小魚際右手示指、中指、指腹觸診（正常者匯報：心尖搏動未見異常，心尖搏動位置為第 5 肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處，強度適中，范圍大致為2cmj）右手掌小魚際觸診五個瓣膜區(qū)有無震顫 （注意 5 個瓣膜區(qū)位置）（正常者匯報：五個瓣膜區(qū)未觸及震顫）心前區(qū)有無心包摩擦感（胸骨左緣3、 4 肋間）（正常者匯報：未觸及心包摩擦感）叩診 ：.心左界：從心尖搏動最強點外23cm處開始，由外向內(nèi)，至濁音處翻手指標記，逐個肋間向上，至第二肋間，共四個點心右界：先從右鎖骨中線叩出肝上界（第

20、5 肋） ，于其上一肋間（第 4肋間）由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，至第二肋間，翻手指標記，共三個點用一直尺測量左鎖骨中線， 另一直尺取鎖骨到肩峰的中點垂直畫鎖骨中線； 然后用一直尺在胸骨正中垂直畫前正中線（正常者匯報：鎖骨的長度為（）中點在（）cm處）測量左鎖骨中線至前正中線的距離（正常者匯報：左鎖骨中線至前正中線的距離為（） ）測量各個肋間心濁音界標記點至前正中線的距離，由下向上先測量心左界各點（79cm、56cm、3.54.5cm、23cm） ，后測量心右界各點（34cm、23cm、 23cm）（正常者匯報：心左界第5肋間至前正中線的距離為（）；心臟相對濁音界正常）聽診：二尖瓣區(qū)：心率（6

21、0100次） 、節(jié)律、第一心音、額外心音、雜音、心包摩擦音（正常者匯報：心率80次/min ,節(jié)律規(guī)整，第一心音未聞及增強、減弱及分裂，未聞及額外心音、雜音、心包摩擦音）肺動脈瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)：第二心音、額外心音、雜音、心包摩擦音 （正常者匯報：第二心音未聞及增強、減弱及分裂，未聞及額外心音、雜音、心包摩擦音）主動脈瓣第二聽診區(qū)、三尖瓣區(qū)：雜音、心包摩擦音（正常者匯報：未聞及雜音、心包摩擦音）心包摩擦音 （正常者匯報：未聞及心包摩擦音）實訓(xùn)四：腹部查體囑患者排尿，暴露腹部，屈膝，雙上肢置于身體兩側(cè)，肌腹放松，平靜呼吸視診：.觀察腹部外形有無全腹或局部的膨隆或凹陷，是否對稱；皮膚有無破損、皮疹、

22、瘢痕、腹紋；有無腹壁靜脈曲張；臍部有無異常突起或凹陷，有無溢液；腹式呼吸是否受限（ 正常者匯報：腹部平坦對稱；皮膚未見破損、皮疹、瘢痕、腹紋；未見腹壁靜脈曲張；臍部無異常突起或凹陷、分泌物及臍疝；腹式呼吸正常不受限）. 水平方向觀察腹部有無胃型、 腸型蠕動波 （胃型蠕動波提示幽門梗阻， 腸型蠕動波提示腸梗阻）（ 正常者匯報：未見胃腸型及蠕動波）腹部四區(qū)法： 通過臍劃一水平線與垂直線， 兩線相交將腹部分為四區(qū)， 即左上腹部、左下腹部、右上腹部、右下腹部腹部九區(qū)法: 上水平線為兩側(cè)肋弓下緣連線，下水平線為兩側(cè)髂前上棘連線，兩條垂直線為左右髂前上棘與腹中線連線的中點所作的垂直線， 將腹部分為左髂部、

23、左腰部、左季肋部、上腹部、右季肋部、右腰部、右髂部、下腹部、臍部）聽診 ：腹部 9 區(qū)（從左髂部開始至臍部） （正常者匯報：全腹聽診正常）右下腹（臍右下）聽腸鳴音計數(shù)（正常每分鐘 45 次） ，有無亢進、減弱、消失 （正常者匯報：腸鳴音正常，每分鐘 4 次）血管雜音腹主動脈（單個） ：劍突與臍中間腎動脈（雙側(cè)）：腹主動脈兩側(cè)腹直肌外緣髂動脈（雙側(cè)）：髂前上棘內(nèi)上方（ 正常者匯報：未聞及血管雜音）振水音： 將聽診器置于上腹部， 同時以沖擊觸診法振動胃部 （正常人在餐后或飲進多量液體時可有上腹部振水音， 但在清晨空腹或餐后 6-8 小時以上仍有此音，提示幽門梗阻或胃擴張）（ 正常者匯報：未聞及振水

24、音 ）叩診：腹部 9 區(qū)（從左髂部開始至臍部）（ 正常者匯報：全腹叩診為鼓音 ）肝上界、肝下界：從右鎖骨中線第 2 肋間開始叩，清音變濁音為肝上界（第 5 肋間） ，繼續(xù)向下叩，濁音變實音為肺下界，再從右髂前上棘開始往上叩，鼓音變濁音，為肝下界（右季肋下緣） ，測量肝上、下界的距離即肝上下徑約 911cm（ 正常者匯報：肝上界位于右鎖骨中線第 5 肋間，肝下界位于右季肋下緣處，肝上下界距離為911cm） TOC o 1-5 h z 有無肝區(qū)叩擊痛（ 正常者匯報：肝區(qū)叩擊痛陰性）移動性濁音： 臍部左側(cè)扳指固定不動， 變動體位臍部平臥右側(cè)扳指固定不動，變動體位一臍部（當腹腔內(nèi)游離腹水在 1000m

25、L以上時，即可查出移動性濁音） （ 正常者匯報：移動性濁音陰性）檢查雙側(cè)腎區(qū)有無叩擊痛（ 正常者匯報：雙側(cè)腎區(qū)無叩擊痛）觸診：淺觸診（1cmj）,從左下腹開始，逆時針方向觸診全腹，注意腹壁緊張度、抵抗感、壓痛、包塊（ 正常者匯報：腹軟，無腹壁緊張度增加，無抵抗感，無壓痛，未觸及腹壁包塊）深觸診（至少2cm以上），從左下腹開始，逆時針方向觸診全腹，注意腹腔臟器情況，有無深部壓痛、包快（ 正常者匯報：腹部深觸診無壓痛，未觸及腫大的臟器及腹腔包塊）在右下腹麥氏點（臍與右側(cè)髂前上棘連線的中、外 1/3 交點）以右手示指、中指深壓觸診，并突然抬起手指檢查有無壓痛及反跳痛（ 正常者匯報：麥氏點無壓痛及反跳

26、痛 ）囑患者腹式呼吸，在右鎖骨中線上，從右髂部開始，單手法觸診肝臟 ；然后雙手法觸診肝臟。在前正中線，從臍部開始雙手觸診肝臟左葉（觸診方法：最敏感的觸診部位是示指前端橈側(cè)， 吸氣時手指上抬速度一指要落后于腹壁的抬起， 呼氣時手指應(yīng)在腹壁下陷前提前下壓） （觸到后注意大小、質(zhì)地、表面、邊緣、壓痛、搏動感、摩擦感、震顫）（ 正常者匯報：肝臟肋下未觸及）肝大者，檢查肝頸靜脈回流征：讓患者頭偏向左側(cè)，用手壓迫肝（右心衰引起肝淤血腫大時，用手壓迫肝使頸靜脈怒張更明顯）（ 正常者匯報：肝頸靜脈回流征陰性 ）觸診 膽囊 （正常時膽囊隱存于肝臟之后，不能觸及） ，醫(yī)師用左手掌平放于患者右胸下部， 以拇指指腹勾

27、壓于右肋下膽囊點處， 然后囑患者緩慢深吸氣， 在吸氣的過程中發(fā)炎的膽囊下移時碰到用力按壓的拇指， 即可引起疼痛， 此為膽囊觸痛，若因劇烈疼痛而致吸氣中止稱墨菲征（ 正常者匯報：膽囊無壓痛，墨菲征陰性 ）雙手觸診 脾臟 ， 醫(yī)師左手繞過患者腹前方， 手掌置于其左胸下部第911 肋處，試將其脾臟從后向前托起， 并限制了胸廓運動， 右手掌平放于臍部， 與左肋弓大致呈垂直方向， 直至觸到脾緣或左肋緣為止。 在脾臟輕度腫大而仰臥位不宜觸到時， 可囑患者取右側(cè)臥位， 此時用雙手觸診則容易觸到 （觸到后注意大小、 質(zhì)地、表面、邊緣、壓痛、摩擦感） （注意脾腫大分度）（ 正常者匯報：脾臟肋下未觸及）脾臟腫大的

28、測量法：第 I 線測量： 左鎖骨中線與肋緣交點至脾下緣的距離， 脾臟輕度腫大時只做第一線的測量第 II 線測量：左鎖骨中線與肋緣交點至脾臟最遠點的距離第 III 線測量：脾右緣與前正中線的距離脾臟明顯腫大時，應(yīng)加測第 II 線和第 III 線，第 II 線測量應(yīng)大于第 I 線測量。如脾臟高度增大向右越過前正中線， 則測量脾右緣至前正中線的最大距離， 以“ + ” 表示；未超過前正中線則測量脾右緣與前正中線的最短距離，以“ - ”表示脾月中大分為輕、中、高三度。脾緣不超過肋下2cm為輕度月中大；超過2cm,在臍水平線以上為中度腫大；超過臍水平線或前正中線為高度腫大，即巨脾。 ）觸診腎臟 ，觸診右

29、腎時，囑患者做較深腹式呼吸，以左手掌托起其右腰部，右手掌平放于右上腹部， 手指方向大致平行于右肋緣進行深部觸診右腎， 于患者吸氣時雙手夾觸腎臟； 觸診左腎時， 左手越過患者腹前方從后面托起左腰部， 右手掌橫置于患者左上腹部，依前法雙手觸診左腎（ 正常者匯報：腎臟未觸及）檢查輸尿管壓痛點季肋點：第 10 肋前端季肋與鎖骨中線交點上輸尿管點：臍水平線腹直肌外緣中輸尿點：髂前上棘腹直肌外緣（ 正常者匯報：雙輸尿管壓痛點無明顯壓痛 ）液波震顫：醫(yī)者以一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對側(cè)腹壁， 同時讓患者將手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線上， 阻止腹壁本身的震動傳至對側(cè)， 如有大量液體存

30、在， 則貼于腹壁的手掌有被液體波動沖擊的感覺，即波動感（30004000m區(qū)上液量才能查出）（ 正常者匯報：無液波震顫）實訓(xùn)五：脊柱、四肢檢查一、脊柱彎曲度： 用食指和中指劃棘突兩側(cè)檢查脊柱生理彎度是否存在， 有無側(cè)彎、 前凸、后凸（ 正常者匯報：脊柱生理彎度存在，未見側(cè)彎、前凸、后凸 ）壓痛： 以右手拇指從枕骨粗隆開始自上而下逐個按壓棘突， 檢查脊柱有無壓痛（ 正常者匯報：脊柱無壓痛 ）叩擊痛： 直接叩擊法： 用叩診槌逐垂直叩擊各椎體的棘突， 檢查脊柱有無叩擊痛間接叩擊法： 左手掌置于患者頭部， 右手半握拳以小魚際肌部位叩擊左手背，觀察脊柱各部位有無疼痛（ 正常者匯報：脊柱無叩擊痛）活動度：

31、 檢查脊柱活動是否受限：前后屈，抱頭左右側(cè)彎，左右旋轉(zhuǎn)（ 正常者匯報：脊柱活動正常）二、四肢（一）上肢囑患者暴露雙上肢，自然放于身體兩側(cè)，觀察雙上肢有無畸型，是否等長，是否對稱，皮膚有無破損、皮疹、瘢痕、色素沉著（ 正常者匯報：雙上肢無畸形，等長對稱；皮膚未見破損、皮疹、瘢痕、色素沉著 ）腕關(guān)節(jié)及手：觀察雙手掌面、背面，腕關(guān)節(jié)有無異常隆起及凹陷，有無肝掌，有無杵狀指，有無反甲（ 正常者匯報：雙手掌面、背面，腕關(guān)節(jié)外形正常，未見肝掌，無杵狀指，無反甲 ）觸診雙手指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)有無壓痛（ 正常者匯報：雙手指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)無壓痛 ）檢查雙手指問關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)運動，被動運

32、動，屈、伸主動運動，指間關(guān)節(jié)：屈曲；掌指關(guān)節(jié)：握拳；腕關(guān)節(jié)：背伸、掌屈、左右旋轉(zhuǎn)（ 正常者匯報：雙手指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)運動正常）檢查上肢遠端肌力，雙側(cè)對比：患者用力握醫(yī)者示指，對掌、反對掌抵抗醫(yī)者（ 正常者匯報：上肢遠端肌力正常，雙側(cè)一致）肘關(guān)節(jié)：觸診雙肘鷹嘴和肱骨髁狀突是否正常，有無壓痛（ 正常者匯報：雙肘鷹嘴和肱骨髁狀突正常，無壓痛 ）觸診雙側(cè)滑車上淋巴結(jié) TOC o 1-5 h z （ 正常者匯報：雙側(cè)滑車上淋巴結(jié)未觸及腫大）檢查肘關(guān)節(jié)運動： 被動運動： 屈、 伸； 主動運動： 屈、 伸、 旋前、 旋后 （ 正常者匯報：雙側(cè)肘關(guān)節(jié)活動正常）檢查屈肘、伸肘的肌力，雙側(cè)對比：醫(yī)者正推

33、、反推患者，患者進行抵抗（ 正常者匯報：屈肘、伸肘的肌力正常，雙側(cè)一致）肩關(guān)節(jié)：觀察肩關(guān)節(jié)有無畸形，雙側(cè)是否對稱（ 正常者匯報：肩關(guān)節(jié)外形正常，雙側(cè)對稱 ）觸診肩關(guān)節(jié)有無壓痛（正常者匯報：肩關(guān)節(jié)無壓痛）檢查肩關(guān)節(jié)活動： 右手繞過頭部觸碰左耳朵， 左手繞過頭部觸碰右耳朵 （ 正常者匯報：肩關(guān)節(jié)活動自如）檢查上肢近端肌力，雙側(cè)對比：醫(yī)者壓患者抬起的上臂，患者做抵抗動作（ 正常者匯報：上肢近端肌力正常，雙側(cè)一致）（二）下肢囑患者暴露雙下肢，觀察雙下肢有無畸形（膝內(nèi)翻、膝外翻、膝反張） ，是否等長，是否對稱；皮膚有無破損、皮疹、瘢痕、色素沉著，有無靜脈曲張、肌肉萎縮、腫脹（ 正常者匯報：雙下肢無畸形，

34、等長對稱，皮膚未見破損、皮疹、瘢痕、色素沉著，未見靜脈曲張、肌肉萎縮、腫脹）髖部：觸診雙側(cè)腹股溝區(qū)有無腫塊、疝（ 正常者匯報：雙側(cè)腹股溝區(qū)未觸及腫塊、疝 ）觸診雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)有無腫大上群（橫組）：腹股溝韌帶下方，與韌帶平行排列下群（縱組）：大隱靜脈上端，沿靜脈走向排列 TOC o 1-5 h z （ 正常者匯報：雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)未觸及腫大）觸診雙側(cè)股動脈搏動（在腹股溝中點處）（ 正常者匯報：雙側(cè)股動脈搏動正常）聽診股動脈有無槍擊音，有無杜氏雙重雜音（出現(xiàn)于脈壓增大時）（ 正常者匯報：股動脈未聞及槍擊音及杜氏雙重雜音 ）檢查髖關(guān)節(jié)運動：屈髖、內(nèi)旋、外旋（ 正常者匯報：髖關(guān)節(jié)運動正常）“ 4”字

35、試驗，檢查是否誘發(fā)同側(cè)骶髂關(guān)節(jié)疼痛（ 正常者匯報：“ 4”字試驗陰性）檢查雙下肢近端肌力，雙側(cè)對比：患者抬腿抵抗醫(yī)者（ 正常者匯報：雙下肢近端肌力正常，雙側(cè)一致）膝關(guān)節(jié)：觀察膝關(guān)節(jié)有無變形，有無紅腫（ 正常者匯報：膝關(guān)節(jié)無變形，無紅腫 ）觸診雙側(cè)腘窩淋巴結(jié)有無腫大（ 正常者匯報：雙側(cè)腘窩淋巴結(jié)未觸及腫大）浮髕試驗： 醫(yī)師一手虎口卡于膝髕骨上緣， 并加壓壓迫髕上囊， 使關(guān)節(jié)液集中于髕骨底面， 另一手示指垂直按壓髕骨并迅速抬起， 按壓時髕骨與關(guān)節(jié)面有碰觸感，松手時髕骨浮起，即為浮髕試驗陽性，提示有中等量以上關(guān)節(jié)積液（50mL）（ 正常者匯報：浮髕試驗陰性 ）檢查屈膝、伸膝的肌力：醫(yī)者正推、反推患者

36、，患者進行抵抗踝關(guān)節(jié)及足部：觀察踝關(guān)節(jié)及足部有無畸形， 有無異常隆起及凹陷， 有無腫脹； 足趾有無杵狀趾，有無反甲，（ 正常者匯報：踝關(guān)節(jié)及足部外形正常，無腫脹；足趾無杵狀指，無反甲 ）用右手食指按壓脛前3 秒鐘，觀察有無壓痕（ 正常者匯報：雙下肢未見水腫 ）對比觸診雙側(cè)足背動脈（ 正常者匯報：雙側(cè)足背動脈搏動正常）觸診雙側(cè)踝關(guān)節(jié)及足部有無壓痛（ 正常者匯報：雙側(cè)踝關(guān)節(jié)及足部無壓痛 ）踝關(guān)節(jié)、足趾關(guān)節(jié)運動：被動運動，屈、伸主動運動，踝關(guān)節(jié)：背屈、跖屈、內(nèi)翻、外翻；足趾關(guān)節(jié)：屈趾、伸趾（ 正常者匯報：踝關(guān)節(jié)、足趾關(guān)節(jié)運動正常）檢查雙足背屈、趾屈肌力：對腳，反對腳，患者抵抗（ 正常者匯報：雙足背屈

37、、趾屈肌力正常實訓(xùn)六：神經(jīng)系統(tǒng)檢查一、 感覺 ：（一）淺感覺觸覺： 用棉簽輕觸病人的皮膚或粘膜，讓病人回答有無一種輕癢的感覺。痛覺： 通常用大頭針的針尖以均勻的力量輕刺病人皮膚， 讓病人立即陳述具體的感受。溫度覺： 通常用盛有熱水（40-50 ） 及冷水 （5-10 ） 的試管測試，讓病人回答自己的感受 （ 冷或熱 ） 。（二）深感覺：位置覺： 囑病人閉目， 檢查者將其肢體擺放成某種姿勢， 讓病人說出所放的位置或用對側(cè)相應(yīng)肢體摹仿。運動覺： 檢查者輕捏患者的手指或足趾兩側(cè)，上下移動5左右，讓病人說出肢體被動運動的方向 （ 向上或向下）振動覺：將震動著的音叉（128Hz）置放在病人肢體的骨隆起處

38、如內(nèi)外踝、腕關(guān)節(jié)、 髖骨、 鎖骨、 橈骨等處的皮膚上， 讓病人回答有無震動的感覺， 檢查時要上、下對比，左、右對比。（三）復(fù)合感覺：皮膚定位覺： 是測定觸覺定位能力的檢查， 醫(yī)師用手指輕觸皮膚某處， 讓病人用手指出被觸位置。兩點辨別覺： 病人閉目，用分開的雙腳規(guī)刺激兩點皮膚，如病人有兩點感覺，再將兩腳規(guī)距離縮短，直到病人感覺為一點為止。實體覺： 是測試手對實體物的大小、形狀、性質(zhì)的識別能力。檢查時囑病人閉目，將物體如鉛筆、橡皮、鑰匙等置于病人手中，讓其觸摸后說出物體的名稱。體表圖形覺： 囑病人閉目， 檢查者用竹簽或筆桿在病人皮膚上畫一幾何圖形（ 圓形、方形、三角形等） 或數(shù)字 , 看病人能否辨

39、別。二、 神經(jīng)面神經(jīng)：抬額、皺眉、閉眼、鼓腮、漏齒、吹口哨三叉神經(jīng)：感覺、運動副神經(jīng) ：聳肩做對抗、左右旋轉(zhuǎn)三、共濟運動：跟-膝-脛試驗： 上抬一側(cè)下肢， 將足跟置于另一下肢膝蓋下端， 再沿脛骨前緣向下移動， 先睜眼后閉眼重復(fù)進行。 小腦損害時動作不穩(wěn)； 感覺性共濟失調(diào)者則閉眼時足跟難以尋到膝蓋（ 正常者匯報：跟 - 膝 - 脛試驗陰性）快速輪替試驗： 囑患者伸直手掌并以前臂作快速旋前旋后動作， 共濟失調(diào)者動作緩慢不協(xié)調(diào)（ 正常者匯報：快速輪替試驗陰性 ）指鼻試驗： 囑患者先以示指接觸距其前方 0.5m 檢查者的示指，再以示指觸自己的鼻尖，由慢到快，先睜眼、后閉眼，重復(fù)進行。小腦病變半球病變時

40、同側(cè)指鼻不準；感覺性共濟失調(diào)為睜眼時指鼻準確，閉眼時出現(xiàn)障礙（ 正常者匯報：指鼻試驗陰性）閉目難立征：囑患者足跟并攏站立，閉目，雙手向前平伸，若出現(xiàn)身體搖晃或傾斜則為陽性，提示小腦病變；感覺性共濟失調(diào)為睜眼時能站穩(wěn)而閉眼時站立不穩(wěn)（ 正常者匯報：閉目難立征陰性 ）三、 反射（一）淺反射角膜反射： 囑被檢查者向內(nèi)上方注視， 醫(yī)師用細棉簽毛由角膜外輕觸病人的角膜。正常時可見被檢查者眼瞼迅速閉合，稱為直接角膜反射。腹壁反射： 囑病人仰臥， 兩下肢稍屈以使腹壁放松， 然后用火柴桿或鈍頭竹簽按上、中、下三個部位輕劃腹壁皮膚。正常人在受刺激的部位可見腹壁肌收縮。提睪反射： 用火柴桿或鈍頭竹簽由下向上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚， 在正常人可引起同側(cè)提睪肌收縮，使睪丸上提。跖反射 ：囑病人仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)伸直，醫(yī)師以手持病人踝部，用鈍頭竹簽由后向前劃足底外側(cè)至小趾掌關(guān)節(jié)處再轉(zhuǎn)向趾側(cè)，正常表現(xiàn)為足跖向足跖面屈曲，反射中樞在骶髓 1-2 節(jié)。肛門反射： 檢查者用棉花簽輕劃或用大頭針輕刺病人肛門周圍會陰部皮膚， 正常時， 即刻見肛門收縮。 若上述反應(yīng)遲緩或不發(fā)生反應(yīng)， 即為肛門反射減弱或消失。（二）深反射肱二頭肌反射： 患者前臂屈曲， 檢查者以