1、小兒腦癱早期診斷與干涉戰略早產兒出院后管理一.腦癱的早期診斷腦癱是出生后1個月內發育時期非進展性 中樞性運動妨礙。 表現為：1.運動發育落后；2.肌張力和姿態異常；3.自動運動減少和/或出現異常運動；4.反射異常。 可伴有智力低下、驚厥、行為異常或感知覺妨礙等，除外進展性疾病所致的中樞性癱瘓及正常小兒一過性的發育延遲。*腦癱的運動功能異常沒有定量規范，無早期能確診的征象、影像學或實驗室實驗。*腦癱診斷只是按某時期的行為和發育為根據。*腦癱有病變靜止性和開展動態變化的雙重特征。*運動異常在嬰兒期出現較晚。*腦癱早期干涉更有效，兒科醫生需熟習兒童神經運動和智能發育規律， 盡早認識發育異常，并有效的

2、糾正神經系統的各種缺陷。發育診斷方法 1.發育歷史 2.發育性體格檢查 3.發育性神經檢查 4.發育篩查 5.實驗室評價 6.診斷 1)發育延遲 2) 腦癱1.發育歷史 1)主訴 2)家庭及遺傳史 (1) 妊娠；2臨產/分娩； (3) 圍產/新生兒。 3)發育目的 淺笑、俯臥抬頭、手抓握、坐、 爬和站立等 4) 其他發育特征 社會交往、生活自理和心情 5) 既往史 特別是驚厥和行為異常等2.發育性體格檢查：頭圍異常體征對環境反響各覺得器官功能活動情況行為特點。3. 發育性神經檢查-11) 普通性察看2) 普通運動GMs質量 GMs有兩種類型：1扭動運動(Writhing Movement) 從

3、孕9周 至生后第8周2不安定運動(Fidgety Movement) 足月后 69周開場到生后20周 GMs質量的改動是腦功能妨礙的可靠指針。 預測2歲預后有很高的敏感性(94.5%)和 特異性(82100%)。3.發育性神經檢查- 23) 肌張力4) 運動行為型 (1) 原始運動型 即原始反射 (2) 姿態運動型 即姿態反射5)覺得：觸摸、疼痛6)顱神經7)小腦功能8)張力妨礙9)運動征象 上神經元 下神經元4. 發育篩查 NBNA 01歲神經運動 檢查方法 CDCC等5 . 實驗室評價有選擇性的檢查血尿常規、血清鉛、TORCH 篩查、甲狀腺功能、PKU、尿液氨基酸篩查、CT、MRI 等，有

4、抽風者做EEG.6. 診斷1.發育延遲當發現有疑心目的，但不能確診為腦癱者，最好告知父母孩子有發育延遲，使家長在思想上加以注重。這個初步診斷為進一步處置打下根底。(1)告知家長要定期來門診，以便監察變化， 建 議進一步的診斷和實驗室檢查。(2)指點家長如何照看發育落后的孩子。(3)開場干涉，指點家長如何促進嬰兒神經系統 正常發育， 糾正和抑制發育落后的征象。診斷2.腦癱 必需強調腦癱確診應在1歲以后。 早期可以做出能夠是腦癱的診斷的根據：(1)有窒息和早產等高危要素。(2)34個月內有GMs一定異常，(3)肌張力不正常，(4)原始反射延遲消逝，姿態反響出現延遲或 不完全。 當孩子生長才干做出腦

5、癱特殊類型、受累的程 度和范圍的診斷。二腦癱早期干涉治療(一)早期干涉方案(二)早期治療的指點思想(一)早期干涉方案(1)早期干涉非常必要，理由如下：1.腦癱征象普通出現較晚，早期需求進展系統察看和評價，才干逐漸明確診斷。2. 兒童的運動發育和認知、言語、行為和心情發育是相輔相成和有著親密的聯絡, 早期干涉應是全面的良好育兒刺激以促進嬰兒全面發育。3. 嬰兒期是大腦生長發育最快的時期，可塑性最強，干涉治療愈早效果愈好，使腦損傷得到康復或至少減輕傷殘。(一)早期干涉方案(2) 因此早期干涉方案曾經從個別的系統的治療方式轉移到早期干涉的廣泛方案，結合早期教育進展運動、認知、心情、社會交往和生活自理

6、才干等全面指點。 早期干涉方案在美國和整個西方世界內增長著。有些是以家庭為根底，另一些是治療師和教育專家組成的中心為根底。 1997年，美國已提供全部50個州3歲以前早期干涉方案。 早期干涉方案提供最早方式的早期教育，并給家長自動參與的大量時機，將治療方案結合進總的早期教育中，大大促進兒童的早期學習和社會成熟。腦癱是一種運動性傷殘，嬰兒期腦癱病癥的開展是動態的過程。這和01歲嬰兒神經運動發育順序和規律有關。經過系統的神經運動檢查方法，可以及早發現運動落后、反射、肌張力和姿態異常。結合圍產期歷史、全面體格和智力檢查，可早期作出腦癱的診斷。腦癱康復越早越好，甚至在開展為典型腦癱病癥以前進展功能訓練

7、，對于減少或減輕腦癱的發生，能夠起到事半功倍的效果。早產兒系統管理的必要性 早產是呵斥腦癱、智力落后等殘疾的重要緣由。早產兒的系統管理和早期干涉是NICU任務的延續搶救存活只是勝利的第一步，全面改善預后才是最高境界早產兒系統管理的目的 盡早識別及處置高危要素，防止不良結局發現體格、運動和智力的發育異常，及早糾正及時發現和治療并發癥對家出息展咨詢、指點和安康教育有關信息給產兒科大夫早產兒系統管理的方式 圍產討論：遇高危分娩由產兒科共同討論母嬰的風險和處置方式；高危分娩必需到場參與復蘇和轉運。出院前家長說話交待：有病房主管、經治醫生和擔任隨診的三線醫生共同參與。使家長了解孩子目前的情況和出院后能夠

8、出現的問題，進展喂養和護理相關知識及早期干涉重要性的指點，添加隨診的依從性。高危兒系統管理的方式 定期隨診：由專人兒保醫生擔任定期的隨診。半歲以內每月一次，以后根據情況1-2個月一次，一年后3-4個月一次不等。專項或俱樂部管理：可會員制方式，提供更細化和優質的效力。內容包括生長發育監測、喂養及早期教育指點、心思行為發育測評、就診優先、熱線咨詢、家長課堂和活動等。重點管理對象 早產兒，尤其VLBW、ELBW有圍產期缺氧、宮內感染史嚴重并發癥，如IVH、敗血癥、BPD等呼吸機、吸氧時間較長腸外營養時間較長宮內外生長緩慢隨診內容 體格發育和營養情況評價：早產兒根據校正月齡原發病和并發癥的治療恢復情況

9、NBNA、神經運動檢查、CDCC特殊檢查，如眼底檢查、聽力評價、頭顱超聲、心臟超聲等咨詢和早期干涉指點重點監測內容體格發育神經運動發育智力發育視聽功能包括眼底視網膜發育情況遠期可監測行為發育早期干涉的方法 營養指點：指點正確的喂養方法，適時添加輔食，培育良好的飲食習慣，適時進展發育及營養情況評價視聽訓練：凝視及追蹤紅球，與嬰兒說話，聽音樂等早期干涉的方法 運動訓練：被動運動 撫觸、按摩、嬰兒操自動運動 俯臥抬頭、翻身、抓握、坐、爬、站立和走等強化和康復訓練 ：對出現姿態異常和運動發育落后者進展相應的強化和康復訓練早期干涉的方法 生活才干的訓練社會順應性的鍛煉質量和人格的培育家長的教育早產兒隨診

10、中需留意的問題 程序：驗收 咨詢和指點 提出要求內容：全方位的檢查和指點注重對家庭成員的教育：強調 “父母是第一責任人建立互動和信任的關系 早產兒未成熟腦的可塑性是進展早期干涉的物質根底“永不放棄是我們兒科醫生的座右銘 以家庭為中心的全面早期干涉是提高早產兒生存質量、改善其預后的有效方法0-1歲神經運動檢查20項 52項簡化法01歲神經運動檢查和腦癱診斷主要根據法國Amil-Tison的方法結合我們近10余年來運用的閱歷，適當修正制定的。此方法共有52項，是比較全面適用有效的測查方法，但是作為臨床運用不夠簡便，經過我們的實際，並參考Amil-Tison和Julie Gosselin2001的資

11、料，制定20項簡化檢查方法。01歲神經運動20項檢查包括視聽反響、運動發育、自動和被動肌張力、反射以及姿態等。既簡單又較全面，便于操作，能敏感地發現早期腦癱的跡象。早產兒檢查按糾正年齡判別，因此，本檢查按同樣規范評價足月兒和早產兒一切檢查工程以表格方式記錄，正常，記在白格內；異常，記在暗格內。記錄時只需打“在格內。記錄簡單、全面、明確和節省時間，便于兒科醫生和婦幼保健醫生運用。經過系統察看，可以一目了然地了解嬰兒神經運動發育過程，從而作出客觀準確的判別。并可作為異常兒早期干涉效果的目的。以下為20項檢查方法和判別規范1、視覺追蹤紅球：嬰兒仰臥頭在正中位，用直徑10cm紅球，在距小兒眼前20cm

12、處悄然晃動引起小兒留意。然后漸漸向左、右弧形挪動，察看小兒眼球和頭部跟隨紅球挪動情況。正常：1個月小兒眼球能追視，但頭能夠不轉動；2個月眼和頭轉動左、右可達各45度；34個月追視左、右各90度，即轉動180度。異常：不能凝視或追視、轉頭范圍小。2、視覺追蹤說話的人臉：嬰兒仰臥頭在正中位，檢查者和小兒面對面，間隔20cm，發出柔和的聲音，吸引小兒凝視，然后檢查者分別向左、右挪動頭部,察看小兒眼球和頭部跟隨人臉轉動情況。判別正常和異常規范同視覺追蹤紅球。3、聽覺反響：嬰兒仰臥頭在正中位，用內裝20粒干玉米豆的硬塑料盒搖動時可發出“格格聲在小兒視野外，距左、右耳7-8cm處延續揺動發聲，察看小兒反響

13、。正常：13個月小兒聽聲音有反響如瞬目、皺眉、轉頭，4個月小兒頭能轉向聲源。異常：對聲音無反響、轉頭范圍小。判別正常和異常規范同視覺追蹤紅球4、非對稱性緊張性頸反射ATNR：嬰兒仰臥位，頭轉向一側，表現射劍樣姿態，即面向的上肢伸直，枕部背向的上肢屈曲。下肢的位置正好相反，即面向側上肢伸直，下肢屈曲，背向側上肢屈曲，下肢卻伸直。因此不對稱張力頸反射包括上下肢，無論上肢或下肢表現均思索為陽性。此反射頭四個月可察看到，5個月后不應存在。正常：14個月：可有，也可無。異常：5個月后存在。5、繼續手握拳： 新生兒的手通常是握拳，當安靜休憩時，經常張開和握拳。2個月后大部分時間手張開，如拇指內收屈曲橫過手

14、掌并緊掐拳內，就應特別留意.正常：12個月可有握拳。異常：3個月繼續手握拳，4個月無握拳。拇指內收屈曲橫過手掌并緊掐拳內。nihao6、拉坐姿態和頭豎立: 嬰兒仰臥頭在正中位，檢查者扶持小兒兩側前臂漸漸拉起小兒到45度，察看抬頭情況，再拉到坐位察看小兒豎頭情況。正常：1個月小兒拉起時頭后垂，坐位時頭能豎立5秒；23個月頭細微后垂,可豎頭15秒以上；4個月小兒拉起時頭和軀干直線抬起, 豎頭穩, 可左右轉頭看.異常: 1個月小兒不能豎頭；24個月小兒拉起時頭背屈, 不能豎頭.拉坐姿態和頭豎立7、俯臥位抬頭和手支撐: 小兒俯臥位, 在頭前方用玩具逗弄, 察看小兒抬頭和手支撐情況.正常: 1個月小兒頭

15、轉向一側;2個月小兒能抬頭片刻, 下巴離床;3個月小兒抬頭超越45度, 肘支撐;4個月小兒抬頭90度, 手支撐, 能左右轉頭。異常: 23個月小兒不能抬頭,4個月抬頭不穩, 不能肘支撐使胸部分開床面。俯臥位抬頭和手支撐8、圍巾征： 使嬰兒頸部和頭堅持在正中位以免上肢肌張力不對稱。將嬰兒手拉向對側肩部，察看肘關節和中線關系。肘和中線關系有三種位置：(1)肘未達中線，(2)肘超越中線，(3)運動過度即臂圍頸部像圍巾，提示肩部肌肉幾乎無抵抗，為被動肌張力差的表現。表格中應記錄：(1)正常方式，(2)右側(位置，過小，過大)，(3)左側同右側，(4)不對稱。圍巾征9、內收肌角：嬰兒平臥、腿伸直，悄然盡

16、能夠拉開雙腿，留意角度，左右腿不對稱應注明，在表格中已闡明不同月齡的內收肌角度大小，13個月4080，46月70110，79月100140，1012月130150。表格中記錄：(1)正常方式，(2)角度(左+右)，(3)過小，(4)過大，(5)右側過小，(6)左側過小。內收肌角10、腘窩角：平臥位，骨盆不能抬起，屈曲下肢胸膝位，固定膝關節在腹部兩側，然后舉起小腿丈量腘窩的角度。此檢查受胎兒在宮內位置的影響。假設這些操作顯示下肢極端過度伸展繼續生后頭幾個月，能夠為臀位產甚至于經過外倒轉或自然倒轉后。表格也顯示不同月齡的腘窩角角度的不同，13月80100，46月90120，79月110160，10

17、12月150170。表格中要記錄的工程：(1)正常方式，(2)右側(包括角度大小、過小及過大)，(3)左側同右側。腘窩角11、足背屈角：檢查者扶住嬰兒腿伸直，使足背屈向小腿，用手掌壓足底，足背和小腿前側構成的角度為背側屈角，左右分開做同樣操作。操作時首先用慢的中度壓力構成最小的背側屈角，稱“慢角，然后快的忽然背屈構成“快角，正常情況下，兩種角度是相等的。如快慢角之間差10，提示有異常加劇的伸展反射。表格中記錄：正常: 慢角，快角均70； 2。“快-慢10，3。左右不對稱。足背屈角12、獨坐：嬰兒放在座位，髖部外展至90，下肢伸展，身體稍稍斜向前，用手臂支靠，可維持幾秒鐘。所察看到兩種異常位置：

18、(1)嬰兒能夠向前倒在他的兩腿之間，軀干處于低張形狀。(2)嬰兒可以向后倒，因屈肌肌張力缺乏，伸肌張力過高。 獨坐30秒，5個月前嬰兒無此才干，5個月嬰兒座位時，身體前傾，手臂前面支撐。68個月能夠會坐不繼續，9個月嬰兒完全可獨立坐。表格記錄有或無。獨坐13、手自動抓握：4個月嬰兒有伸手自動抓握的認識，5個月雙手各抓一個物體，6個月會兩手傳送物品。6個月不會自動抓握為異常。14、翻身：翻身是指從仰臥翻到俯臥位，45個月時可翻身，但不繼續，6個月時能翻身。表格記錄有或無。15、自動爬： 嬰兒會爬是指身體向前挪動20厘米以上。79個月能爬，但不繼續，10個月會爬。個別嬰兒不會爬而先會走。表格記錄有或無。16、膝反射: 檢查兩側，記錄正常、無或過度。也記錄不對稱。檢查方法略。17、側面支撐反響: 為正常發育的標志。此反響通常在68月期間出現，在嬰兒能獨立坐不需求扶助時，檢查者忽然猛推嬰兒的肩部使嬰兒倒向一邊。有反響時，嬰兒應伸展適當的手臂防止跌倒，應留意能否缺乏反響或不對稱。9個月不出現為異常。18、降落傘反響: 為正常發育的標志。嬰兒面向前站立，檢查者兩手放置于嬰兒腋下舉起嬰兒，然后從上將嬰兒頭先向檢查臺面猛沖，在正常防御反響下，嬰兒伸展手臂以防止跌下。這種反響在79個月出現。10個月不出現為異常。然而，有中樞