1、乳腺癌診療規范（2011年版）乳腺癌的化療及內分泌治療衛生部醫政司內 容一.概述二.乳腺癌的化療 1.輔助化療 2.新輔助化療 3.晚期乳腺癌的化療三.乳腺癌的內分泌治療 1.晚期乳腺癌的內分泌治療 2. 輔助內分泌治療四.靶向治療一.概述乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，發病率位居女性惡性腫瘤的首位，嚴重危害婦女的身心健康。目前，通過采用綜合治療手段，乳腺癌已成為療效最佳的實體腫瘤之一。為進一步規范我國乳腺癌診療行為，提高醫療機構乳腺癌診療水平，改善乳腺癌患者預后，保障醫療質量和醫療安全，特制定本規范。Outcomes of Adjuvant Chemotherapy in Breast Ca

2、ncerWalgren et al. JCO 2005;23:7342-7349各期乳腺癌治療原則I期：手術治療（改良根治或保乳手術），目前趨向保乳放療。對高危病人可考慮術后化療II期：先手術，術后化療，選擇性放療。III期：一般先行化療，然后手術，術后化、放療。 以上各期病人，如果受體陽性，則在化放療結束后給予內分泌治療IV期：采用化療和內分泌治療為主的綜合治療二.乳腺癌的化療對患者基本情況（年齡、月經狀況、血常規、重要器官功能、有無其它疾病等）、 腫瘤特點（病理類型、分化程度、淋巴結狀態、HER-2及激素受體狀況、有無脈管瘤栓等）、治療手段（如化療、內分泌治療、靶向藥物治療等）進行綜合分析

3、，若接受化療的患者受益有可能大于風險，可進行術后輔助化療。二.乳腺癌的化療1. 乳腺癌的術后輔助化療適應癥：（1）腋淋巴結陽性（2）淋巴結轉移數目較少（1-3個）的絕經后患者，如果具有受體陽性、HER-2陰性、腫瘤較小、腫瘤分級級等其他多項預后較好的因素，或者患者無法耐受或不適合化療，可考慮單用內分泌治療。否則應考慮輔助化療。（3）對淋巴結陰性乳腺癌，術后輔助化療只適用于那些具有高危復發風險因素的患者（年齡2 cm、淋巴結陽性、激素受體陰性、HER2陽性、以及組織學分級為3級。 二.乳腺癌的化療1. 乳腺癌的術后輔助化療化療方案：（1）首選含蒽環類藥物聯合化療方案: CA（E）F、AC（2）蒽

4、環類與紫杉類藥物聯合化療方案: TAC（3）蒽環類與紫杉類藥物序貫方案: ACT/P或FECT（4）老年、較低風險、蒽環類禁忌或不能耐受的患者可選用非蒽環類聯合化療方案: CMF 二.乳腺癌的化療1. 乳腺癌的術后輔助化療注意事項：（5）不同化療方案的周期數不同，一般為4-8周期。70歲以上患者需個體化考慮輔助化療 。（6）輔助化療不與TAM或術后放療同時進行（7）育齡婦女進行妊娠試驗，化療期間避孕。（8）先行簽署化療知情同意書。二.乳腺癌的化療2. 乳腺癌的新輔助化療新輔助化療的目的是降低腫瘤臨床分期，提高切除率和保乳率。 適應癥：（1）臨床分期為A（不含T3N1M0）、 B 、C 。（2）

5、臨床分期為A、B、 A（僅T3N1M0），除了腫瘤大小外，符合保乳手術的其他適應癥。 二.乳腺癌的化療2. 乳腺癌的新輔助化療化療方案：（1）蒽環類方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC（2）蒽環類與紫杉類藥物聯合化療方案:A(E)T、TAC（3）蒽環類與紫杉類藥物序貫方案：ACT（4）其他可能對乳腺癌有效的化療方案（5）HER-2陽性患者化療時可考慮聯合曲妥珠單抗二.乳腺癌的化療2. 乳腺癌的新輔助化療注意事項：（1）化療前必須對乳腺原發灶行空心針活檢以明確病理及免疫組化檢查，區域淋巴結轉移可以采用細胞學診斷。（2）明確病理組織學診斷后實施新輔助化療（3）不建議期患者選擇新輔助化療（4）

6、一般周期數為4-8周期二.乳腺癌的化療2. 乳腺癌的新輔助化療注意事項：（5）應從體檢和影像學兩個方面評價乳腺原發灶和腋淋巴結轉移灶療效，按RICIST或WHO評價療效。（6）無效時暫停該化療方案，改用手術、放射治療或者其他全身治療措施（更改化療方案或改行新輔助內分泌治療）。二.乳腺癌的化療2. 乳腺癌的新輔助化療注意事項：（7）新輔助化療后根據個體情況選擇乳腺癌根治術、乳腺癌改良根治術或保留乳房手術。（8）術后輔助化療應根據術前新輔助化療的周期、療效及術后病理檢查結果確定治療方案。二.乳腺癌的化療3. 晚期乳腺癌的化療目的：提高患者生活質量、延長患者生存時間。治療手段：以化療和內分泌治療為主

7、，必要時考慮手術或放射治療。治療原則：根據原發腫瘤特點、既往治療、無病生存期、轉移部位、進展速度、患者狀態等多方面因素，因時致宜、因人致宜，選擇合適的綜合治療手段，個體化用藥。二.乳腺癌的化療3. 晚期乳腺癌的化療符合下列某一條件的患者首選化療：（1）年齡小于35歲（2）疾病進展迅速，需要迅速緩解癥狀（3）ER/PR陰性（4）存在有癥狀的內臟轉移二.乳腺癌的化療3. 晚期乳腺癌的化療化療藥物與方案：（1）多種化療藥物、方案均可選擇；（2）應根據患者特點、治療目的制定個體化方案；（3）序貫單藥化療適用于轉移部位少、進展慢、無重要器官轉移的患者，注重考慮患者耐受性和生活質量；（4）聯合化療適用于病

8、變廣泛且有癥狀，需要迅速縮小腫瘤患者；（5）既往使用過的化療藥物應避免再次使用。三.乳腺癌的內分泌治療1. 輔助內分泌治療適應癥：激素受體陽性的早期乳腺癌藥物選擇與注意事項：（1）絕經前患者輔助內分泌治療首選TAM；（2）絕經前高復發風險患者，可以聯合卵巢抑制/切除；（3）TAM治療期間，如果患者已經絕經，可換AI；（4）絕經后患者優先選擇第三代AI；三.乳腺癌的內分泌治療1. 輔助內分泌治療藥物選擇與注意事項：（5）不能耐受AI的絕經患者，仍可選擇TAM；（6）術后輔助內分泌治療的期限是5年；（7）針對具有高復發危險因素的患者，可以延長內分泌治療時間，延長用藥僅針對第三代AI；（8）ER和P

9、R陰性的患者，不推薦進行輔助內分泌治療。三.乳腺癌的內分泌治療2. 晚期乳腺癌的內分泌治療首選內分泌治療的適應癥：（1）患者年齡大于35歲（2）無病生存期大于2年（3）僅有骨和軟組織轉移（4）或存在無癥狀的內臟轉移（5）ER/或PR陽性三.乳腺癌的內分泌治療2. 晚期乳腺癌的內分泌治療藥物選擇與注意事項：（1）根據患者月經狀態選擇適當的內分泌治療藥物。一般絕經期前患者優先選擇TAM，也可聯合藥物或手術去勢絕經后優先選擇AI。（2）TAM和AI治療失敗的患者，可以考慮換用化療或者換用其他內分泌藥物。 乳腺癌內分泌治療作用機理下丘腦 垂 體 卵巢（絕經前）LHRH雄 激 素LHFSH戈舍瑞林 腎上

10、腺 （絕經后） 芳香化酶抑制劑雌 激 素三苯氧胺芳香化酶附：浸潤性乳腺癌絕經的定義目前絕經一般是指月經永久性終止，也用于描述乳腺癌治療過程中卵巢合成的雌激素持續性地極度減少。關于絕經有幾條明確的定義：1. 雙側卵巢切除術后；2. 年齡60歲；3. 年齡60歲，且FSH及雌二醇水平在絕經后的范圍內；4. 正在接受LH-RH激動劑或拮抗劑治療的患者無法判定是否絕經；5. 正在接受輔助化療的絕經前婦女，停經不能作為判斷絕經的依據；6. 因為盡管患者在化療后會停止排卵或無月經，但卵巢功能仍可能正常或有恢復可能。對于化療引起無月經的婦女，如果考慮以芳香化酶抑制劑作為內分泌治療，則需要進行卵巢切除或連續多

11、次監測FSH和/或雌二醇水平以確保患者處于絕經后狀態。四.乳腺癌的靶向治療適應癥：HER-2表達陽性的乳腺癌主要藥物：曲妥珠單抗HER-2陽性的定義：（1）HER-2基因過度表達：免疫組化染色+、FISH或CISH陽性（2）免疫組化染色+的患者，需進一步行FISH或CISH檢測HER-2基因是否擴增HER2 狀態: 預示腫瘤對治療的反應 內分泌治療 HER2陽性患者相對耐藥 CMF方案 HER2陽性患者相對耐藥 蒽環類 對蒽環類相對敏感 紫杉類藥物 相對敏感適合中國國情的HER-2檢測推薦CISH/FISH3+0/1+2+IHCCISH/FISH重新檢測-+赫賽汀 治療赫賽汀 治療-+赫賽汀 治療IHC: 免疫組織化學法CISH: 顯色原位雜交法FISH: 熒光原位雜交法腫瘤標本（石蠟包埋）CISH/FISH重新檢測+四.乳腺癌的靶向治療注意事項：（1）治療前必須獲得HER-2陽性的病理學證據（2）曲妥珠單抗可采用每3周方案或每周方案（3）首次治療后觀察4-8小時（4）一般不與阿霉素化療同期使用，但可以序貫（5）可與非蒽環類化療、內分泌治療及放射治療同期使用四.乳腺癌的靶向治療注意事項：（6）使用前應檢測左室射血分數（LVEF），使用期間每3個月檢測一次LVEF；（7）曲妥珠單抗用于術后輔助治療的期限是1年。四.乳腺癌的靶向治療1.He