1、糖皮質激素診療腎臟病的專家共識免疫異常是眾多腎臟疾病的重要發病機制，免疫調節或免疫抑制是治療這些腎臟疾病的重要方法。糖皮質激素的應用有嚴格適應證，使用不當會造成嚴重的副作用，因此有必要規范糖皮質激素的使用。一、糖皮質激素的定義糖皮質激素（Glucocorticoid，GC）是由腎上腺皮質束狀帶合成和分泌的一類激素的總稱，其特征是具有21個碳原子的典型的固醇結構，其代表是皮質醇。正常人體每天皮質醇的分泌量約20mg，由下丘腦-垂體軸（HPA）通過促腎上腺皮質激素（ACTH）控制，具有24小時的生物節律，凌晨血漿內濃度最低，隨后血濃度升高，上午8點左右血濃度最高。二、糖皮質激素的作用機理主要包括四

2、個方面，不同劑量和用法時，作用機制和途徑不完全相同。小劑量時，糖皮質激素主要通過與其受體結合而調節相關基因的轉錄和蛋白表達，起效較慢。大劑量使用時，則可通過與糖皮質激素受體結合后的非基因效應、與膜受體結合后的生化效應和與低親和力受體結合而發揮作用，起效快三、糖皮質激素的作用糖皮質激素作用廣泛而復雜，且隨劑量不同而異。生理情況下所分泌的糖皮質激素主要影響物質代謝過程，超生理劑量的糖皮質激素尚有抗炎、免疫抑制等藥理作用。四、糖皮質激素的種類和臨床選擇糖皮質激素的種類繁多，可根據半衰期不同分成短效、中效和長效三種。短效：生物半衰期612h，如可的松、氫化可的松；中效：生物半衰期1236h，如潑尼松、

3、潑尼松龍、甲潑尼龍；長效：生物半衰期4872h，如地塞米松、倍他米松。抗炎強度 等效劑量 糖皮質激素作用 鹽皮質激素作用 血漿半衰期（min）對HPA軸抑制作用對HPA軸抑制時間（d）氫化可的松120119011.25-1.50潑尼松4540.86041.25-1.50潑尼松龍 4540.820041.25-1.50甲潑尼龍 5450.518051.25-1.50氟羥潑尼松龍5452.25倍他米松 250.7520-300100-300503.25地塞米松 250.7520-30o100-300502.75五、糖皮質激素應用的注意事項有以下情況一般不使用糖皮質激素，包括活動性消化性潰瘍、肝硬化

4、和門脈高壓引起的消化道大出血、新近接受胃腸吻合術。有以下情況時使用糖皮質激素應嚴格掌握指征，用藥過程中密切隨訪，及時防治副作用，包括嚴重感染(病毒、細菌、真菌和活動性結核等)，嚴重的骨質疏松，嚴重糖尿病，嚴重高血壓，精神病，青光眼，病毒性肝炎。六、糖皮質激素的應用方法1.口服用藥：成人口服劑量一般不超過1mg/kg潑尼松（龍）（最大劑量不超過80mg/d）或甲潑尼龍0.8mg/kg/d。建議清晨一次頓服，以最大限度地減少對HPA軸的抑制作用。逐步減量，減量時也可采取隔日清晨頓服。2.靜脈用藥：嚴重水腫時，因胃腸道水腫影響糖皮質激素的吸收，可采用靜脈用藥。病情嚴重時也可應用甲潑尼龍靜脈沖擊治療，

5、劑量0.5-1.0g/d3天，必要時重復1-2個療程。七、激素治療反應的判斷在腎病綜合征時，根據應用激素后患者蛋白尿量的變化判斷治療反應。激素敏感：足量潑尼松（龍）1mg/kg/d或甲潑尼龍0.8mg/kg/d治療8周內連續三天尿蛋白0.3g/24h。局灶節段性腎小球硬化患者對糖皮質激素的治療反應較慢，判斷激素療效的時間可延長到16周。激素依賴：激素治療有效，激素減量過程中或停藥后2周內復發，連續2次以上。激素抵抗：使用足量潑尼松（龍）1mg/kg/d或甲潑尼龍0.8mg/kg/d8周無效，局灶節段性腎小球硬化的判斷時間應延長為16周。八、糖皮質激素的副作用糖皮質激素的副作用取決于劑量和時間。

6、一般大劑量或長期應用易出現副作用。主要副作用包括：1.腎上腺：腎上腺萎縮，庫欣綜合征；2.心血管系統：高脂血癥，高血壓，動脈粥樣硬化、血栓形成；3.中樞神經系統：行為、認知、記憶和精神改變；4.胃腸道系統：胃腸道出血，胰腺炎，消化性潰瘍；5.免疫系統：免疫力低下，易患感染尤其是重癥感染；6.皮膚：萎縮，傷口愈合延遲，紅斑，多毛，口周皮炎，糖皮質激素誘發的痤瘡、紫紋和毛細血管擴張等；7.骨骼肌肉系統：骨壞死，肌萎縮，骨質疏松癥，長骨生長延緩；8.眼：白內障，青光眼；9.腎：水鈉潴留，低鉀血癥；10.內分泌系統：對內源性垂體下丘腦軸的抑制導致腎上腺萎縮和腎上腺皮質功能低下，類固醇性糖尿病11.生殖

7、系統：青春期延遲，胎兒發育遲緩。性腺機能減退改變。九、糖皮質激素在常見腎臟疾病中的應用一般建議在腎活檢明確病理診斷的基礎上結合病因和臨床特點決定是否應用糖皮質激素，選擇合適的種類、劑量、使用方法和時間。需密切評估療效、不良反應，根據病情及時調整治療方案。適應證1.腎小球疾病原發性腎小球疾病微小病變腎病(MCD)局灶節段性腎小球硬化(FSGS) 膜性腎病(MN)膜增生性腎小球腎炎(MPGN) IgA 腎病和系膜增殖性腎炎(MsPGN)新月體腎炎 繼發性腎小球疾病 狼瘡性腎炎(LN) 系統性血管炎(SV)：如 MPA，WG 其它：干燥綜合征、類風濕性關節炎、紫 癜性腎炎等2.腎小管-間質疾病包括特

8、發性間質性腎炎、系統性紅斑狼瘡和干燥綜合征等所致小管間質性腎炎、藥物引起的小管間質腎炎。3.腎移植排異反應的防治1.腎小球疾病（1）原發性腎小球疾病 微小病變腎病 糖皮質激素對微小病變腎病治療效果較好。但隨著患者年齡增加，糖皮質激素的有效率有下降趨勢。 對兒童MCD-NS，推薦潑尼松（龍）口服60mg/m2/d(不超過80 mg/d)或甲潑尼龍48 mg/m2/d，治療4-6周后（90%的患者尿蛋白可以轉陰），改為隔日潑尼松（龍）40mg/m2，或甲潑尼龍32 mg/m2，標準療程是8周，但停藥后復發率高，可延長維持治療用藥時間。隔日療法治療4周后，每月減少隔日治療劑量的25%，總療程6個月以

9、上，可減少復發率。成人近25%的腎病綜合征患者為MCD，糖皮質激素療效較兒童略差，常需要更長時間的糖皮質激素治療。治療起始劑量以潑尼松（龍）1mg/kg/d（最大劑量不超過80mg/d）或甲潑尼龍0.8mg/kg/d。約60成人患者于足量激素治療8周獲得緩解，尚有1520患者于治療后12-16周獲得緩解。故如足量激素治療8周未獲得完全緩解時，排除可逆因素和合并癥后，可適當延長足量激素治療至12-16周，但需注意防治副作用。完全緩解2周后開始減量，每2周減去原劑量的510。并以每日或隔日510mg或甲潑尼龍4-8mg，維持相當長時間后再停藥，根據病情選擇療程，一般總療程不短于4-6個月。局灶節段

10、性腎小球硬化對于表現為腎病綜合征的局灶節段性腎小球硬化患者，糖皮質激素治療方案可參照微小病變腎病，但維持治療時間需酌情延長。單純激素治療療效常有限，且起效較慢，部分和完全緩解率僅1540，成人中位完全緩解時間為3-4個月。對于激素依賴或反復復發的患者，需加用免疫抑制劑治療。膜性腎病特發性MN約占成人NS的30， 其中40%-50病變呈良性進展，25有自愈傾向，約25進展至終末期腎病。單用糖皮質激素治療常常無效或療效非常有限，應聯合使用免疫抑制劑。一般主張表現為嚴重腎病綜合征、腎功能減退時使用糖皮質激素。糖皮質激素劑量為潑尼松（龍）0.5-1mg/kg/d或甲潑尼龍0.4-0.8mg/kg/d，

11、如治療獲得完全或部分緩解，則激素酌情減量并維持，總療程至少6-12月。膜增生性腎小球腎炎 膜增生性腎小球腎炎，也稱為系膜毛細血管性腎小球腎炎，糖皮質激素和免疫抑制劑治療原發性膜增生性腎小球腎炎(MPGN)的療效不肯定，目前也無較為統一的治療方案。糖皮質激素治療可能對改善I型 MPGN患者的腎功能有效，尤其對兒童。IgA腎病 原發性IgA腎病的臨床和病理表現多樣，應根據腎臟病理和臨床情況選擇適當治療方法，強調糖皮質激素聯合其它藥物（免疫及非免疫藥物）的綜合治療。（5）IgA腎病 尿蛋白定量小于1.0g/24hr的患者，尚無足夠證據表明糖皮質激素治療有效。24 h尿蛋白定量介于1.0g-3.5 g

12、，如腎功能正常時，可應用糖皮質激素；如腎功能減退，腎活檢病理為活動性的、增殖性病變為主，可以考慮糖皮質激素治療或聯合應用免疫抑制劑。糖皮質激素用法為：潑尼松(龍) 0.5-1.0mg/kg/d或甲潑尼龍0.4-0.8mg/kg/d，持續給藥68周后逐漸減量，減量至每日或隔日510mg時維持。總療程為6個月或更長時間。尿蛋白定量3.5g/24h，臨床為腎病綜合征、病理表現輕微者，治療同MCD。若病理提示嚴重的腎小球硬化及間質纖維化，則糖皮質激素療效常較差，如用藥后尿蛋白無明顯減少，則根據病情及時減量并停藥。 臨床表現為急進性腎炎，腎臟病理提示為IgA腎病-新月體腎炎類型的，治療同急進性腎炎，需用

13、甲潑尼龍沖擊治療。甲潑尼龍0.51g/d沖擊3天，根據病情可重復l2個療程，然后予潑尼松（龍）0.6-1.0mg/kg或甲潑尼龍0.5-0.8mg/kg口服治療，療程同上。臨床表現為單純性鏡下血尿，不主張用激素治療。腎功能檢查明顯減退，病理表現為重度慢性硬化性病變，不建議激素治療新月體腎炎：必須根據腎活檢分型治療。根據免疫病理分為三型，各型有不同的病因。I型：抗GBM型。足量糖皮質激素（潑尼松（龍）每日1mg/kg或甲潑尼龍每日0.8mg/kg），或先給予甲潑尼龍1.0g/d(或每日30mg/kg)3天，可根據病情重復使用甲潑尼龍沖擊，繼之足量糖皮質激素治療，聯合其它免疫抑制劑。根據病情決定維

14、持治療時間。同時可進行血漿置換或免疫吸附治療。 II型：免疫復合物型。可見于原發性腎炎，如IgA腎病、鏈球菌感染后腎炎等，或繼發性性腎炎，如狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎、冷球蛋白血癥性腎炎等。少部分原因不明，即特發性。建議糖皮質激素聯合免疫抑制劑治療，具體用法參見I型新月體腎炎。III型：參照系統性血管炎其它： 急性鏈球菌感染后腎炎(除病理表現為II型新月體腎炎外)一般不用激素治療。繼發性腎小球疾病 狼瘡性腎炎 提倡個體化的治療方案。以腎病理活檢為主要的治療依據。需要定期評價治療效果，單一激素口服治療可能效果并不完全滿意，必要時應糖皮質激素沖擊治療或加用其他免疫抑制劑。I型、II型：對于尿液檢

15、查正常或改變極輕微者，不需針對狼瘡性腎炎給予特殊治療。若有腎外癥狀可據其嚴重程度決定糖皮質激素應用劑量及是否需聯合應用其它免疫抑制劑。 III型和IV型：糖皮質激素為基本治療藥物，可根據病情聯合使用其它免疫抑制劑。治療分為誘導治療和維持治療。前者主要處理狼瘡活動引起的嚴重情況，應用較大劑量的糖皮質激素和免疫抑制劑；后者為一種長期治療，主要是維持緩解、預防復發、保護腎功能，小劑量糖皮質激素聯合免疫抑制劑，需避免治療的不良反應。輕至中度III型LN：病理表現為輕至中度的局灶節段性系膜增生，累及的腎小球少，沒有明顯的袢壞死、新月體形成等活動性病變。可給予潑尼松（龍）1mg/kg/d或甲潑尼龍每日0.

16、8mg/kg/d口服，共4-8周。如反應良好，可于6個月內緩慢減量至每日或隔日潑尼松（龍）5-10mg或甲潑尼龍4-8mg維持。如對糖皮質激素抵抗，可加用免疫抑制劑。重度III型LN：有嚴重的節段性病變，有袢壞死及新月體形成，治療同IV型LN。IV型LN：可給予潑尼松（龍）1mg/kg/d或甲潑尼龍0.8mg/kg/d ，需要聯合使用免疫抑制劑。有以下情況者適合甲潑尼龍靜脈沖擊治療。（a）臨床表現為快速進展性腎炎綜合征；（b）腎活檢顯示腎小球有大量細胞浸潤及免疫復合物沉積、伴細胞性新月體、袢壞死；（c）嚴重血細胞減少（系統性紅斑狼瘡所致）、心肌炎、心包炎、狼瘡性肺炎、肺出血（需排除感染）、狼瘡

17、性腦病、狼瘡危象及嚴重皮損。具體用法為甲潑尼龍0.5-1.0g/d靜脈滴注，連續3天為一療程，必要時重復。沖擊治療后予潑尼松（龍）0.5-1mg/kg/d或甲潑尼龍0.4-0.8mg/kg/d。4-8周后逐漸減量至每日或隔日潑尼松（龍）5-10mg或甲潑尼龍4-8mg維持。 V型LN：單純V型LN給予每日潑尼松（龍）1mg/kg或甲潑尼龍0.8mg/kg，共8周。有反應者3-4月內緩慢減量至每日或隔日潑尼松（龍）5-10mg或甲潑尼龍4-8mg。療效不佳時應加用免疫抑制劑。此型一般不主張大劑量甲潑尼龍沖擊治療。VI型LN：腎小球硬化型。一般不使用激素治療。如有LN以外的SLE活動可用糖皮質激素

18、或聯合免疫抑制劑治療。系統性血管炎：絕大多數成人寡免疫復合物性系統性小血管炎與ANCA相關，累及腎臟，表現為III型即寡免疫復合物的新月體腎炎。 足量糖皮質激素（如潑尼松（龍）每日1mg/kg，或甲潑尼龍每日0.8mg/kg）治療4-8周后逐漸減量，一般于6個月后減量至每日或隔日潑尼松（龍）5-15mg或甲潑尼龍4-12mg維持治療，同時合用免疫抑制劑，總療程一般不短于12個月，必要時可延長維持治療時間。對重癥患者可給予甲潑尼龍沖擊(500mg /d，連續應用3-5天)治療，并血漿置換或免疫吸附。2.腎小管-間質疾病根據不同病因和病情嚴重程度給予相應的治療。（1）特發性急性間質性腎炎可給予潑尼松(龍)1mg/kg/d或甲潑尼龍0.8mg/kg/d，2-4周病情好轉后逐漸減量和維持治療，部分患者治療4-6周可以停藥，一些繼發于系統疾病者需根據病情決定維持治療時間。如單純激素治療反應不佳，可考慮聯