1、心臟瓣膜病的護理合肥市第一人民醫院 胸外科概 述是指心臟瓣膜由于炎癥、退行性改變、粘液樣變性、先天性畸形、缺血性壞死、創傷等原因引起的單個或多個瓣膜結構或功能的異常，導致瓣膜口狹窄和/或關閉不全，從而影響心臟功能，我們稱之為心臟瓣膜病。主要內容一、風心病的病理生理二、臨床表現及并發癥三、輔助檢查四、治療原則五、圍手術期的護理一、風心病的病理生理二、臨床表現及并發癥三、輔助檢查四、治療原則五、圍術期護理炎癥滲出期 增殖期 瘢痕形成期 風心病是甲組乙型溶血性鏈球菌感染引起的病態反映的一部分表現。它在心臟部位的病理變化主要發生在心臟瓣膜部位。病理過程有以下三期：風心病的病理生理二尖瓣二尖瓣位于左心房

2、與左心室的交通口上，其功能是在左心室舒張期開放，允許左心房內的血液順暢的流入左心室，而在左心室收縮期則關閉，以阻止心室內的血液反流入心房。瓣膜的病理改變瓣膜狹窄及關閉不全的分度正常二尖瓣的瓣口面積是46cm2輕度狹窄：二尖瓣的瓣口面積1.52cm2中度狹窄：二尖瓣的瓣口面積11.5cm2重度狹窄二尖瓣的瓣口面積1cm2瓣膜狹窄及關閉不全的分度二尖瓣及主動脈瓣反流反流面積cm2重度反流臨床表現呼吸困難勞動力性呼吸困難為最早期的癥狀，主要為肺的順應性降低所致。隨著病程發展，日常活動即可出現呼吸困難，以及端坐呼吸。當勞累，情緒激動，呼吸道感染，妊娠或快速心房顫動等誘因時，可誘發急性肺水腫。咳嗽多在夜

3、間睡眠時及勞動后。多為干咳；并發支氣管炎或肺部感染時，咳粘液樣或膿痰。左心房明顯擴大壓迫支氣管亦可引起咳嗽。咯血痰中帶血或血痰，與支氣管炎，肺部感染，和肺充血或毛細血管破裂有關；常伴夜間陣發性呼吸困難；二尖瓣狹窄晚期出血肺梗塞時，亦可咯血痰大量咯血，是由于左心房壓力突然增高，以致支氣管靜脈破裂出血造成。多見于二尖瓣狹窄早期，僅有輕度或中度肺動脈增高的患者。粉紅色泡沫痰，為毛細血管破裂所致，屬急性肺水腫的特征。胸痛約有15%的二尖瓣狹窄患者有胸痛表現，由于肥大的右心室壁張力增高，同時心排血量降低致右心室缺血引起。經二尖瓣分離術或擴張術后可緩解。血栓栓塞20%的二尖瓣狹窄患者在病程中發生血栓栓塞，

4、其中80%有心房顫動。栓塞可發生在腦血管，冠狀動脈和腎動脈，部分病人可反復發生。或為多發生性栓塞。其它癥狀左心房擴大和左肺動脈擴張可壓迫左喉返神經，引起聲音嘶啞；左心房顯著擴大可壓迫食道，引起吞咽困難；右心室衰竭時可出現食欲減退，腹脹，惡心等癥狀。體 檢二尖瓣狹窄病人兩顴多呈紫紅色，即所謂的二尖瓣面容，口唇輕度紫紺。如伴有衰竭則出現頸靜脈怒張，下肢水腫。左胸較隆起，心尖搏動彌散，并可觸及舒張期震顫。胸前聽診有舒張期雷鳴樣雜音，同時伴有肺動脈第二音亢進，上述是二尖瓣狹窄典型的體征。輔助檢查X線檢查：了解心臟大小和肺部的改變。心電圖：明確患者的心律，有無心肌缺血改變，是否合并有心房顫動等。超聲心動

5、圖：評價各瓣膜病變的主要手段之一，可以測定心腔大小，心室功能，跨瓣膜壓差、瓣膜開口面積、肺動脈壓力等指標。心導管檢查放射性核素心室造影，主動脈造影治療原則內科治療 病因治療，限制體力活動，預防風濕熱復發，防治感染以及并發癥的治療。無癥狀者應定期隨訪。外科治療 是根本性解決瓣膜病的手段。 1. 瓣膜分離或修補，矯正心臟瓣膜過窄或關閉不全的問題 2. 瓣膜置換，人工瓣膜替換損害嚴重的自身瓣膜生物瓣：以同種或異種生物組織制成（如豬心瓣），血栓發生率低，不需長期抗凝，缺點是容易退行性變、鈣化，導致使用年限縮短，再次手術率較高機械瓣：以人工材料如硅膠、高分子聚合物等制成。耐久性好，使用壽命長，但有血栓栓

6、塞危險，需要長期服藥抗凝介入治療 手術治療適應證心功能級以上者均宜手術治療手術方法心臟瓣膜成形術和心臟瓣膜置換術術后并發癥危險性大，并發癥多肺循環: 右心室肺動脈肺部毛細血管肺靜脈左心房 體循環: 左心室主動脈身體各部分毛細血管上、下腔靜脈右心房 并發癥急性肺水腫心功能不全心律失常呼吸困難栓塞圍手術期的護理健康教育指導護理診斷健康史身體狀況心理和社會支持手術中情況術后病情傷口和各種引流情況術前評估術后評估術前準備病人術前各項準備工作直接關系到術中乃至術后能否順利康復。所以應注意：改善心功能：一般情況較差的病人，術前應用強心、利尿、補鉀及血管擴張等藥物治療。采取嚴格治療措施預防上呼吸道及肺部感染

7、。配合醫生完成各項化驗及檢查。有效改善營養不良病人的營養狀況。5.心理及指導工作，幫助病人樹立戰勝疾病的信心，消除恐懼感；術前注意預防感冒；認真講解要求與護士合作、配合以及術后要注意的問題，如術前配血、備皮和個人衛生清洗工作；術后身上帶的管道，自己不能隨意動，更不能隨意拔除管道，特別要使病人了解口腔內的氣管插管是保障呼吸，以度過早期麻醉和調整機體體循環穩定的重要通道，一定要配合維護好。術前準備術后切口會有一定程度的疼痛，醫生會依據病情給適量的鎮痛劑；術后因心功能恢復期間不宜多飲水會口渴，故特別需要病人的配合；護士要教會病人作深呼吸、有效咳痰、囑咐病人練習床上排大小便等。最后建議病人減少會客，避

8、免情緒激動。入睡前按醫生要求口服鎮靜藥。術前護理心功能的維護 應用多功能監護儀連續監測動態血流動力學的變化。依據病情適量的使用正性肌力藥物和血管擴張藥物。拔除氣管插管后，一般仍需要強心、利尿及補鉀治療。單純二尖瓣狹窄的病人，左心室偏小，術后護理強調維護左心功能，控制輸液量和速度，預防發生肺水腫、左心衰竭。這類病人應維持偏快的心率，避免心率過慢加重左心室負荷。術后護理補充及調整血容量低溫、體循環、手術創傷、術前的心功能狀態等均可造成病人組織或組織間隙水腫、體液及血液丟失，特別是術后早期病人，體溫的變化和應激狀態，都可能引發血流動力學的變化。補充及調整血容量的目的在于根據檢測指標，及時補充有效循環

9、血量。注意單位時間的液體入量。既不能限制入量過嚴導致有效循環血量不足，也不能過多過快的補充液體加重心功能不全。術后24小時出入量應基本呈負平衡。術后血紅蛋白一般維持在100g/L左右。術后護理呼吸支持 遵守呼吸機使用及護理原則和注意事項。術前有肺動脈高壓或反復肺感染者按肺循環高壓護理及加強肺部的管理。注意停呼吸機輔助前后病人的神智、循環及血氣化驗的變化，確保拔管前后的平穩過渡。術后護理術后護理維持電解質的平衡 瓣膜置換術后病人對電解質特別是血鉀的要求很嚴格，一般血清鉀在45mmol/L。為預防低鉀造成的竇性心律紊亂，臨床常采用330濃度補鉀是，一定要選擇深靜脈及用輸液泵勻速補鉀，高濃度補鉀后，

10、要及時復查血鉀，以決斷下一步的治療。補鉀同時注意適當補鎂。補鉀公式：（期望值實測值）體重（kg）0.3/1.34 得到的數值就是所需10% kcl的毫升數 ? 補鉀換算：每克kcl=13.4mmol/l. 即20mmol/l kcl=10%kcl 15ml ? 臨床補鉀：常按10%氯化鉀每日13ml（100300mg）/kg補充 ? 術后護理風濕性心臟病術前伴有房顫的病人，部分有腦栓塞或肢體動脈栓塞史。術后應注意患側肢體活動并注意功能鍛煉。術后護理注意心率、心律的變化 常見的心律失常有心動過緩、房撲、房顫、室性早搏、室上速等。護士一定要熟悉上述心律失常的心電圖波形，以便及時發現異常，而不至于延

11、誤治療。避免或消除導致惡性心律失常的隱患，如酸堿電解質紊亂、低氧、容量過度充盈及人為操作失誤等因素。常見異常心律P波消失，出現心房顫動波(f波)QRS波群的間距絕對不整相當于一系列快速發生的房性或交界性早搏，頻率為160200次/分，節律規則 QRS波提前出現，其前無P波，形態寬大畸形，T波與主波方向相反。正常的竇性P波消失 ,出現心房撲動波( 稱F波),F波的形態呈鋸齒狀術后護理抗凝治療 藥物：靜脈用肝素，口服華法林等。劑量：首次3.75-5.0mg，根據凝血酶原時間給藥，凝血酶原時間控制在正常1.5-2倍（正常10-14S），必須終生不斷地抗凝治療。生物瓣術后抗凝36個月，如患者合并房顫，

12、巨大左房，術后發生低心排或循環功能低下者，抗凝時間應適當延長。術后護理引流液及失血的觀察如引流液量過多，是否是魚精蛋白中和肝素不夠。引流液量多而且同時有血凝塊，若液量突然減少應注意觀察有無心包填塞征象（術后早期引流不暢、或繼續在用抗凝治療）：如病人反復惡心、胸悶、腹脹、心率快、血壓偏低、靜脈壓高、平臥困難、末梢潮涼、尿少等，應及時向醫生報告，并準備行床旁拍X線胸片和超聲檢查。引流液大量涌出、顏色紅、溫度高且難以控制，應高度警惕胸腔內出血的可能性。術后護理防感染和溶血 對長期體溫高、進食差、進行性消瘦的病人，要注意血液的檢查，必要時按醫囑做血培養。如長期為血紅蛋白尿，應及時報告醫生，尋找紅細胞破壞的原因，同時注意堿化尿液，預防腎衰竭。術后并發癥換瓣術后感染心內膜炎 換瓣術后感染性心內膜炎以主動脈瓣機械瓣置換術后最常見及最嚴重的并發癥，二尖瓣置換術后相對少見。相反自身原發性感染性心內膜炎多累及二尖瓣。二尖瓣置換術后左心室破裂 左心室破裂是二尖瓣置換術后最兇險的并發癥，其發生率低于1%，死亡率高達75%。人造瓣置換術后瓣周漏 術后瓣周漏可見于二尖瓣置換術后或主動脈瓣置換術后，不論用生物瓣或機械瓣均可發生，但以機械瓣置換術后稍多見。它的出現時間大多數在術后數天。另有一部分患者，在換瓣術后數月甚至數年才出現瓣周漏。