1、急診與災難醫學第六章 急性疼痛 急診與災難醫學 第一節 急性頭痛 孫樹杰主要教學內容 概 述1 顱內壓增高2 高血壓危象34 偏 頭 痛4 一、概 述概 述診斷與鑒別診斷常見病因 發病機制 臨床表現 治療原則常見頭痛處 理 臨床特點 治 療 5頭痛的常見病因 6頭痛的常見病因 7 發病機制牽引性頭痛 血管性頭痛 緊張性頭痛 神經炎性頭痛 腦膜刺激性頭痛 頭痛牽涉性頭痛 8臨床表現癥狀 起病方式 誘發和緩解因素 伴隨癥狀 程度與性質 出現與持續時間 疼痛部位 癥 狀 9臨床表現體征頭痛體征神 經 系統檢查 一般檢查 10CT檢查顱內腫瘤蛛網膜下腔出血11診斷與鑒別診斷12診斷與鑒別診斷13治 療

2、治療原則對癥處理治療原發病 常見頭痛處理（1）偏頭痛（2）叢集性頭痛（3）頸性偏頭痛（4）肌收縮性頭痛（5）神經炎頭痛Text頭痛診治流程圖 14 頭痛診治流程圖 15（一） 病理生理機制 病 因（二） （三） 臨床表現（四） 診斷與鑒別診斷二、顱內壓增高（五） 治 療16病理生理機制顱內容物體積增大超過生理代償顱內病變破壞生理調節功能代償功能滯后于病變的發展速度病變致腦脊液循環通路阻塞病理生理機 制全身情況影響顱內原有的調節功能17病 因顱腔容積變小 顱腔內容物的體積增大病 因 顱內占位性病變 18主要臨床表現 頭痛1 嘔 吐2 視乳頭水腫319診 斷 顱內壓增高發病特點發病誘因輔助檢查1）

3、頭顱腦CT 2）磁共振成像3）眼底檢查 20絕對臥床休息觀察神志瞳孔 降低顱內壓 外科治療亞低溫治療限制液體入量治 療21繼發腦出血或腦梗死 腦出血 癲癇性頭痛 腦膜炎偏頭痛 高血壓腦病鑒 別 診 斷 蛛網膜下腔出血 22（一）病理生理機制（二）臨床表現（三）診斷依據（四） 治 療三、高血壓危象23病理生理機制 高血壓病 小動脈病變 腎損害 微血管內凝血妊娠高血壓綜合征病 理生 理24血壓突然升高升高幅度較大病程進展急劇交感神經強烈興奮靶器官急性損害臨 床 表 現25概 念高血壓急癥指高血壓伴有急性進行性靶器官病變，舒張壓130mmHg，需要立即降壓治療（但并不需要降至正常范圍）以阻止或減少靶

4、器官損害，常需要靜脈用藥高血壓次急癥也稱為高血壓緊迫狀態，指血壓急劇升高而尚無靶器官損害。允許在數小時內將血壓降低，不一定需要靜脈用藥26診 斷 依 據病 史高血壓病史血 壓靶器官損害血壓急劇升高心功能不全，高血壓腦病腎功能不全視乳頭水腫、滲出、出血27治 療 降壓1 保護心、腦重要器官2 原發病的治療3 過渡至常規抗高血壓治療4高血壓危象搶救流程28 高血壓危象搶救流程圖 29（一） 臨床表現 診斷及鑒別診斷（二） （三） 治療 四、偏頭疼30主要臨床表現 有先兆的偏頭疼1 無先兆的偏頭疼231診 斷 家族史 臨床表現 神經系統檢查 CTMRI、MRA診 斷32病理生理機制 叢集性頭痛 緊張

5、性頭痛非偏頭痛性血管性頭痛鑒別診斷33治 療 發作時口服麥角胺等1 顳動脈周圍注射利多卡因2 顳淺動脈結扎術334第二節 急性胸痛沈 洪（一） 概 述（二） 急性冠脈綜合征（三） 主動脈夾層（四） 自發性食道破裂主要教學內容36一、概 述（一）病因及鑒別診斷（二）快速評估及急診處理37胸痛的鑒別診斷 器官/系統危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷心臟血管急性心肌梗死急性冠脈綜合征主動脈夾層心臟壓塞不穩定心絞痛冠狀動脈痙攣變異性心絞痛心肌炎心臟瓣膜病主動脈瓣狹窄二尖瓣脫垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞張力性氣胸氣胸縱隔炎肺炎胸膜炎腫瘤消化道系統食道損傷食道撕裂膽囊炎胰腺炎食道反流消化性潰瘍膽囊炎骨骼、肌肉、關節

6、肌肉勞損肋骨骨折關節炎腫瘤非特異性胸壁痛神經系統脊神經根受壓胸廓出口綜合征帶狀皰疹其他心理性過度通氣38病理生理機制急診處理臨床特點及危險分層二、急性冠脈綜合征39臨 床 特 點臨床表現體征輔助檢查1 胸痛 胸部不適3心電圖（ECG）早期心肌標志物超聲心動圖2神志變化周圍灌注狀況出汗情況肺部啰音頸靜脈怒張心音改變40冠狀動脈致梗死部位的ECG特征 梗死部位相關冠狀動脈相應導聯前壁左冠狀動脈前降支V1V4前間隔V1、V2前壁+側壁左冠狀動脈前降支近端V1V6、aVL下壁右冠狀動脈左冠狀動脈回旋支、aVF下壁+右室右冠狀動脈近端、aVF、V1、V2、V3RV5R下后壁右冠狀動脈左冠狀動脈回旋支、a

7、VF、V1、V2、V7V9后壁右冠狀動脈左冠狀動脈回旋支V1、V2、V7V9側 壁左冠狀動脈前降支V5、V6、aVL前側壁左冠狀動脈前降支左冠狀動脈回旋支V3V6、aVL下側壁左冠狀動脈前降支左冠狀動脈回旋支、aVF、aVL、V5、V6后側壁左冠狀動脈前降支左冠狀動脈回旋支V1、V2、V7V9V5、V6、aVL41心肌損傷標志物變化的特點 心肌標志物開始升高時間達峰值時間持續時間CK-MB6 h1824h34d肌鈣蛋白T肌鈣蛋白I24h24h1024h1024h1021d714d42診斷及危險分層STEMINSTEMIUA 心肌標記物不升高或輕微升高 靜息心絞痛 初發心絞痛惡化心絞痛WHO診斷

8、標準 胸痛20分鐘，不緩解 ECG特征性演變；心肌損傷標志物升高 ST特征變化不顯著，心肌標志物檢測意義更大43心電圖及缺血性胸痛患者危險程度 高危組（1）中危組（=1）低危組（1）有心肌梗死病史，致命性心律失常暈厥，已診斷冠心病青年人心絞痛可疑心絞痛確定為冠心病老年人可能心絞痛1個危險因素、無糖尿病伴有癥狀的ST改變可能有心絞痛糖尿病和另外3個危險因素T波倒置1mm前壁導聯T波明顯改變ST段壓低1mm，R波直立導聯T波倒置1mm正常心電圖44ACS早期危險分層項目 高風險（至少具備下列一條）中度風險（無高風險特征，具備下列任一條） 低風險（無高、中度風險特征，但具備下列任一條）病史48h內缺

9、血癥狀惡化既往心肌梗死、腦血管疾病、冠脈旁路移植術或使用ASA疼痛特點長時間（20min）靜息時疼痛長時間（20min）靜息時疼痛但目前緩解，有高或中度患冠心病可能；靜息時疼痛（20min）或休息，含服硝酸甘油后緩解過去2周內新發ACS或級心絞痛，但無長時間（20min）靜息時疼痛，有中或高度患冠心病可能臨床表現缺血引起肺水腫，新出現二尖瓣關閉不全或原雜音加重，出現S3或新出現啰音或原啰音加重，低血壓、心動過速，年齡75歲心電圖靜息時胸痛伴一過性ST段改變（0.05mV），aVR導聯ST段抬高0.1 mV，新出現束支傳導阻滯或持續心動過速T波倒置0.2 mV，病理性Q波胸痛時心電圖正常或無變化

10、心肌損傷標記物明顯增高（cTnT0.1ug/L）輕度增高（cTnT0.1ug/L，0.1ug/L）正常45急 診 處 理再灌注治療早期一般治療院前處理挽救心肌溶栓治療介入治療外科手術急性冠脈綜合征救治流程46急性冠脈綜合征救治流程圖47溶栓禁忌證溶 栓明確3個月內 顱內出血史活動性出血或有出血因素嚴重頭面 創 傷未控制高血壓或腦卒中48（一） 病因及病理分型（二） 臨床特點及診斷（三） 急診處理三、主動脈夾層49病 理 分 型Debakey分型1 型起源于升主動脈并累 及腹主動脈 型局限于升主動脈 型起源于胸部降主動脈 A型未累及腹主動脈 B型累及腹主動脈Stanford分型2A型：無論夾層起

11、源于哪一 部位累及升主動脈B型：夾層起源于胸降主動 脈且未累及升主動脈50主動脈壁炎癥反應高血壓動脈粥樣硬化創 傷遺傳性疾病先天性主動脈畸形特發性主動脈中層退性變病 因主動脈 夾 層51體 征2 20%的患者可有周圍動脈搏動消失 根據夾層位置及變化會出現不同體征臨床表現1多見于中老年患者突發撕裂樣胸、背部劇烈疼痛90%有高血壓病史輔助檢查3 ECG胸部X 線平片胸部CT掃描主動脈Doppler主動脈MRA主動脈 DSA臨床特點及診斷52急救處置內科治療外科治療急 診 處 理53四、自發性食道破裂（一） 病 因（二） 臨床特點及診斷（三） 急診處理54病 因 自發性食道破裂顱內疾病或顱腦手術后腹

12、內壓驟 升 食管病變55臨床特點及診斷早期癥狀伴隨癥狀并發癥 X光胸片胸腔穿刺臨床特征及診斷鑒別診斷56 第三節 急性腹痛 路曉光 （一）概述 （二）分類與臨床特點 （三）處理原則 （四）常見腹痛臨床特點與急診處置主要教學內容58概 述 急性腹痛是一種常見急癥 發病急，變化大，進展快如未及時診治，可能危及生命 59臟器穿孔性腹痛梗阻性腹痛 出血性腹痛 損傷性腹痛急性腹痛的分類功能紊亂性或其他疾病所致腹痛炎癥性腹痛 缺血性腹痛急性腹痛的分類60分 類 臨床基本特點 炎癥性腹痛腹痛發熱壓痛或腹肌緊張臟器穿孔性腹痛突發持續性腹痛腹膜刺激征氣腹梗阻性腹痛陣發性腹痛嘔吐腹脹排泄障礙 出血性腹痛 腹痛隱性

13、出血或顯性出血失血性休克缺血性腹痛 腹痛隨缺血壞死而出現的腹膜刺激征損傷性腹痛外傷腹痛腹膜炎或內出血癥候群功能紊亂性或其他疾病所致腹痛腹痛無明確定位精神因素全身性疾病史不同急性腹痛的臨床特點61急性腹痛疾病的體表分布62炎癥性腹痛 臨床基本特點 腹痛+發熱+壓痛 或腹肌緊張急性膽囊炎急性胰腺炎急性盆腔炎急性壞死性腸炎63臟器穿孔性腹痛臨床基本特點突發持續性腹痛腹膜刺激征氣腹臟器穿孔性腹痛 病種及診治 胃十二指腸 潰瘍穿孔 傷寒腸穿孔64梗阻性腹痛基本特點陣發性腹痛嘔吐腹脹排泄障礙 膽絞痛膽道蛔蟲病 腸梗阻 嵌頓性疝 腎、輸尿管結石肝內、外膽管結石 腸套疊65出血性腹痛腹痛隱性出血或顯性出血（嘔

14、血、便血或血尿）失血性休克（1）膽道出血（2）肝癌破裂出血（3）腹主動脈瘤破 裂出血（4）異位妊娠破裂臨床特點常見病種66缺血性腹痛缺血性腹痛67損傷性腹痛臨床基本特點 ： 外傷腹痛腹膜炎或內出血癥候群注意事項：1、診斷一般無困難，但腹部損傷強調動態觀察2、確定是實質性還是空腔臟器受損，并進一步確定損 傷的具體臟器3、注意多發損傷的存在68功能紊亂性或其他疾病所致腹痛常見疾病： 腸易激綜合征 膽道運行功能障礙 慢性鉛中毒 腹型癲癇 急性溶血 糖尿病酮癥酸中毒 腹型紫癜腹痛無明確定位全身性疾病史精神因素69急診處理診斷明確，采取相應手術急 癥 處 理 危重情況的估計 診斷不明確，邊觀察，邊治療7

15、0保守治療對癥處理 胃腸減壓禁食營養支持 重癥監護 抗感染 71診斷明確的腹痛治療凡診斷明確，非手術治療不能遏制病情發展者均應急診手術。暫時采用非手術治療，應密切觀察病情進展。根據病情變化決定是中轉急診手術、擇期手術或無需手術。72診斷不明確的腹痛治療無明顯腹膜炎，可嚴密觀察生命體征變化，給予必要的治療；觀察期間定時重復檢查患者，有可能逐步明確診斷；診斷不明應囑隨訪，病情較重者切不可輕易讓患者離院，以免延誤治療；腹痛持續加重，剖腹探查。73剖腹探查指征彌漫性腹膜炎而病因不明者。腹膜炎刺激征經觀察無好轉，反而惡化或加重者。腹部癥狀和體征雖局限，但非手術治療后，范圍不斷擴大和加重者。腹腔穿刺抽出不

16、凝固血液，伴有失血性休克或休克再度出現者。疑空腔臟器穿孔無局限趨勢，且有明顯轉移性濁音者。腹膜刺激征不典型，觀察中腹痛、腹脹加重、體溫和白細胞計數上升、脈速、全身反應嚴重者。疑有臟器絞窄者。腹內病變明確，伴有感染性休克，尤其難于糾正或逐漸加重者。74治療過程中的動態觀察觀察診斷是否正確，當出現新的癥狀、體征，或經特殊檢查有新的發現，應及時補充或修正原來的診斷；觀察正在進行的治療是否有效，如果無效應及時調整，包括從非手術療法轉為手術療法；觀察治療過程中癥狀、體征及其他化驗指標的變化規律，為分析療效及進而探討療效機制提供依據。 75常見疾病的臨床特點與急診處置急性胃炎胃十二指腸潰瘍急性穿孔急性闌尾

17、炎 急性腸梗阻急性膽囊炎急性梗阻性化膿性膽管炎急性胰腺炎腹部的閉合性損傷異位妊娠 76 1 上腹不適、隱痛或無癥狀，突發嘔血和（或）黑糞 2 急診胃鏡檢查明確診斷 3 針對原發病和病因采取防治措施H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑、黏膜保護劑急性胃炎771潰瘍病史突發上腹部刀割樣疼痛，嚴重者出現休克 2“板狀腹”，全腹壓痛、反跳痛，肝濁音界縮小或消失 3立位X線檢查可見右膈下游離氣體影胃十二指腸潰瘍急性穿孔 4非手術治療（禁食、胃腸減壓、抑酸）手術（單純修補/徹底性手術）78急性闌尾炎 手術治療轉移性右下腹痛非手術治療血白細胞及中性粒比增高惡心、嘔吐、發熱右下腹壓痛 、 反跳痛、肌緊張 79急性腸梗

18、阻腸梗阻 腹痛嘔吐腹脹 停止排氣、 排便一般治療（胃腸減壓、糾正電解質紊亂、防治感染和中毒）解除梗阻（手術、針灸、顛簸等） 保守治療 手術治療801.非手術治療（全身支持，糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂，禁食，解痙止痛，抗生素使用和嚴密的臨床觀察）2. 手術治療（膽囊切除術/造瘺術）1. 進油膩食物右上腹部絞痛，向肩背放射白細胞計數及中性粒細胞增高4. 超聲檢查有助于明確診斷臨床特點急診處理急性膽囊炎 81白細胞計數及中性粒細胞數升高右上腹痛，多合并寒戰和發熱、黃疸合并休克和神志障礙一般治療，尤其是休克時需給予血管活性藥物手術治療：原則是操作簡單，盡早解除梗阻 影像學檢查：B超、CT、ERCP及

19、PTC呼吸機 停用指征 急性梗阻性化膿性膽管炎 82急性胰腺炎 臨床分類 病理分類病因分類輕型急性胰腺炎重癥急性胰腺炎急性水腫性胰腺炎急性壞死性胰腺炎酒精性、膽源性高脂血癥性損傷性、藥物性妊娠性 臨床表現 突然發生的劇烈腹痛，伴腹脹，惡心、嘔吐，發熱，黃疸 血、尿淀粉酶升高。超聲、CT及MRI可顯示病變程度83 非手術治療禁食、胃腸減壓解痙、鎮痛抑制胰液分泌及抗胰酶的藥物應用支持性治療預防感染中藥治療重癥監護及器官功能支持血濾治療 手術治療 僅限于膽道有梗阻，包括： 解除膽道梗阻 腹腔灌洗 胰腺床引流 胰腺壞死組織清除84異位妊娠 停經史、下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐。可有肛門墜脹感彌漫

20、性腹膜炎陰道流血、腹腔出血失血性休克婦檢陽性體征相符血-hCG測定、超聲檢查確診后穹窿穿刺術，明確性質生命體征不平穩者，積極準備手術探查85第四節 腰背痛及四肢疼痛劉中民 （一）概述主要教學內容 （二）疼痛病因 （三）急診處理 （四）腰椎間盤突出癥 （五）泌尿系結石 （六）動脈栓塞87一、概述腰背痛及四肢痛是外科急診常見的癥狀，其病因復雜，多以血管和神經病變為多，約占急診就治患者的10%以上臨床表現多樣化，多數病程較長，鑒別診斷復雜，治療較困難急診醫生需要對導致腰背痛及四肢痛的各種病因做出鑒別，及時處理危及生命和致殘的急性疾病88二、疼痛病因腰背痛及四肢痛是各種疾病引起的癥狀性改變疼痛的病理基

21、礎可以來自脊柱本身，也可能源于脊柱之外通常可以分為脊柱源性的、神經源性的、內臟源性的、血管性的或心理性的 891.脊柱源性痛 脊柱源性痛可以定義為脊柱和脊柱相關結構所引起的疼痛疼痛通常被日常活動或特殊的活動所加劇，某種程度上可因休息而緩解疼痛可以源于脊柱的不同結構的病變， 而更多的是由于軟組織的改變引起（椎間盤，韌帶和肌肉）902.神經源性疼痛腰椎神經根張力、刺激或者受壓通常是導致單側或雙側下肢疼痛的原因中樞神經的病灶如丘腦腫瘤將會導致下肢的燒灼痛，由任何原因引起的蛛網膜刺激以及硬膜腫瘤都會產生背痛椎間盤突出神經根受壓 913.內臟源性疼痛內臟源性腰背痛可以由腎或骨盆內臟的疾病等引起，如較小的

22、囊腫，腹膜后腫瘤臨床實踐中，婦科疾病（如痛經、卵巢病變、子宮脫垂、宮頸癌等）、上泌尿道病變（如腎盂腎炎、腎結石等）、后位闌尾炎、前列腺炎癥均能涉及下腰背痛或骶尾痛 924.血管源性疼痛 腹主動脈瘤或周圍血管疾病（PVD）會引起腰背痛或類似坐骨神經痛的癥狀腹主動脈瘤可以表現為與活動無關的深在的腰痛臀上動脈供血不足引起臀部疼痛有跛行的特點，行走時會加重，靜止站立后減輕。疼痛會沿坐骨神經支配的區域向下肢放射。疼痛不會因脊柱負荷增加的一些活動（如彎腰，俯身，上舉等等）而發作或加重 935.精神性的疼痛單純的精神性腰背痛在臨床實踐中很少見到，因為情緒的暗示等使臨床表現比較迷惑 盡管醫師必須意識到情緒崩潰

23、等情況的發生 但永遠不能忘記情感上的疾病不能掩蓋器質性的疾病 94三、急診處理對于急性腰背及四肢痛患者，應給予制動平臥、止痛對癥處理對于椎管內急性進行性壓迫性疾病，如出血、外傷骨折壓迫等，應積極手術治療對于椎管內慢性壓迫性疾病，如各種良惡性腫瘤，應限期手術對于常見疾患如椎間盤突出癥、椎管狹窄癥、腰椎滑移癥、軟組織損害等保守治療無效時，則考慮手術治療對于感染性疾病引起的疼痛，在應用抗菌素的同時，可采用適當的止痛藥物緩解疼痛95四、腰椎間盤突出癥（一）、病因1腹壓增高，如劇烈咳嗽、便秘時用力排便等2腰部姿勢不當，當腰部處于屈曲位時，如突然加以旋轉則易誘發髓核突出 3突然負重，在未有充分準備時，突然

24、使腰部負荷增加，易引起髓核突出 4腰部外傷，急性外傷時可波及纖維環、軟骨板等結構，而椎間盤突出癥促使已退變的髓核突出 5職業因素，如汽車駕駛員長期處于坐位和顛簸狀態，易誘發椎間盤突出96四、腰椎間盤突出癥97四、腰椎間盤突出癥（二）臨床表現 腰椎間盤突出癥常見于20到50歲患者，患者多有彎腰勞動或者長期坐位工作史，首次發病常是半彎腰或突然作扭腰動作過程中。1. 腰痛癥狀：90%以上的患者均有這種表現2. 下肢放射痛癥狀3. 下肢感覺及運動功能減弱癥狀4. 馬尾神經癥狀：這類癥狀表現為會陰部麻木刺痛，排尿無力，排便失禁等5. 直腿抬高試驗及加強實驗陽性98四、腰椎間盤突出癥（三）特殊檢查1. X

25、線：診斷腰椎病除了日常的體征也需要到醫院進行正規的影像檢查2. CT掃描：CT對于測定椎管的形態和管徑有重要的價值3. 核磁共振成像（MRI）：是一種無傷害性的多平面成像檢查方法，診斷腰椎間盤突出癥的精確率高于CT檢查4. B型超聲檢查：B超檢查椎間盤突出癥是近年來發展起來的一種簡單而無創的方法。需要進一步積累經驗和研究99四、腰椎間盤突出癥（四）急診處理1. 臥床休息2. 牽引療法3. 推拿療法4. 封閉療法5. 骶管注射療法6. 骶椎管液體療法7. 腰圍支持帶8. 其他：可以適當給予止痛藥物100五、泌尿系結石 （一）急診診斷泌尿系結石病引起的腰背部疼痛為急診常見病，好發于夏季，是夜間急診

26、外科多發常見病。臨床表現為發病突然，劇烈腰痛，疼痛多呈持續性或間歇性，并沿輸尿管向髂窩、會陰及陰囊等處放射；出現血尿或膿尿，排尿困難或尿流中斷等。一般情況下，臨床癥狀、尿液檢查、B超、腹部平片即可基本明確泌尿系結石的診斷101102五、泌尿系結石 （二）急診檢查（1）尿液分析（2）超聲檢查（3）腹部平片或CT（4）靜脈腎盂造影103五、泌尿系結石 （三）急診處理：結石嵌頓于腎盂輸尿管交界處或輸尿管各段，可造成急性腎絞痛應予及時對癥處理，以緩解平滑肌痙攣并止痛可用阿托品0.5mg，立即皮下注射，或者山莨菪堿（654-2）10mg肌注、哌替啶50100mg肌注可以緩解疼痛如果有感染伴有膀胱刺激癥狀

27、時，可以選擇敏感抗生素如喹諾酮類藥物等靜脈用藥 104六、動脈栓塞（1）（一）動脈栓塞的病因： 1. 心源性栓塞：周圍動脈栓塞最常病因是心源性2. 血管源性動脈瘤、動脈硬化時動脈硬化粥樣物質形成的栓塞3. 醫源性：由于廣泛開展心臟人工瓣膜轉換和人造血管移植，安置心臟起搏器、動脈造影、血液透析的動靜脈瘺、動脈內留置導管，大動脈反搏氣囊導管應用，都可能引起動脈栓塞105六、動脈栓塞（2）（二）臨床表現急性動脈栓塞而又無側支循環代償者，病情進展快。疼痛往往是最早出現的癥狀，漸向遠處伸延。約20%患者最先出現癥狀是麻木，疼痛并不明顯動脈搏動減弱或消失，近端動脈搏動可能增強麻木、運動障礙：患肢遠端呈長襪型感覺喪失區，近端有感覺減退區，再近端可有感覺過敏區，患肢還可有針刺樣感覺，