1、顱 腦動脈CTA的臨床應用腦動脈CTA檢查方法掃描方法 使用飛利浦Brilince 16 層螺旋CT掃描機，掃描條件120kV，200400mA，層厚秒/圈，對比劑為Ultravist 370mgI/ml，55110ml，注射速度秒，經肘靜脈注射，采用智能CTA程序，探測頸內動脈層面造影劑濃度觸發啟動掃描。掃描范圍：椎動脈CTA從主動脈弓到顱底(包括基底環)，腦血管CTA從顱底到顱頂。 圖像處理 掃描后將圖像進行的薄層重建，導入血管成像軟件包，進行多平面重建（MPR）容積再現(VR)、最大密度投影(MIP)和曲面重組(CPR)。 腦動脈應用解剖和斷層解剖 一 腦動脈的特點 腦血管在形態結構和行

2、程配布上均有許多特點： 1 腦的動脈來自頸內動脈和椎動脈，兩者在腦底部吻合成Willis環； 2 進入顱腔的動脈其行程均極彎曲，是腦動脈無搏動的主要原因； 3 腦動脈壁很薄，類似顱外同等大小的靜脈；4 大腦的動脈分為皮質支（營養皮質及淺層髓質）和中央支（供應基底核、內囊及間腦），二者均自成體系，互不吻合；5 皮質動脈在軟膜內形成豐富的吻合，在功能上可視為腦表面的“血液平衡池”，但由此發出的穿支多為終動脈；6 腦的動脈和靜脈多不伴行；7 腦血管的變異甚多，尤其腦底動脈環。 二 腦的動脈系統 腦的動脈來自頸內動脈系和椎基底動脈系。以小腦幕為界，幕上結構由頸內動脈系和大腦后動脈供應，幕下結構由椎基底

3、動脈系供應。（一）頸內動脈系 1 頸內動脈的走行及分段 頸內動脈平甲狀軟骨上緣起自頸總動脈，按其行程可分為顱外段（頸段）和顱內段。顱外段走行較直且無分支，顱內段在血管造影像上可分為五段。 C5段（頸動脈管段），在顳骨巖部的頸動脈管內走行，先向上，繼而彎向前內，在頸動脈管內口處，隔著硬腦膜與三叉神經節緊鄰。 C4（海綿竇段）在海綿竇內沿蝶骨體兩側的頸動脈溝前行至前床突。 C3（前膝段），在前床突內側彎向后上，穿海綿竇頂部的硬腦膜。此段發出眼動脈。 C2（交叉池段），又稱床突上段，在海綿竇上方的蛛網膜下隙（交叉池）內，略呈水平后行。 C1（后膝段），又稱終段，此段在后床突前向前上走行至分叉部，形成

4、凸向后的彎曲。此段發出后交通動脈和脈絡叢前動脈。 C1段稍向前至視交叉外側、前穿質下方，分為大腦前動脈（A1段）和大腦中動脈（M1段）。C1+A1+M1稱頸內動脈分叉部。在頸內動脈造影的前后位片上，C1、A1和M1三部呈“T”形；在側位片上，C2、C3和C4三段形成“C”形彎曲，即虹吸部，是動脈硬化的好發部位。2 頸內動脈的主要分支（1）眼動脈：自C3段發出，沿視神經外下方，經視神經管入眶。（2）后交通動脈：自C1段發出，在視束下方、蝶鞍和動眼神經上方，水平向后稍向內行，與大腦后動脈吻合。（3）脈絡叢前動脈：發自C1段，起始后經視束下方，行于大腦腳與海馬旁回鉤之間，至外側膝狀體前部轉向外，經脈

5、絡裂入側腦室下角，形成脈絡叢。其皮質支主要供應海馬和鉤，中央支營養內囊后肢的后下部和蒼白球等。脈絡叢前動脈的特點是口徑細、行程長，易發生栓塞，所以臨床上蒼白球和海馬發病較多。 （二） 椎基底動脈系椎動脈 在頸根部從左、右鎖骨下動脈發出，椎動脈造影通常分其為五段。V1段（橫突孔段），是在第62頸椎橫突孔內上升的一段。V2段（橫段），從樞椎橫突孔開始橫行向外的一段。V3段（寰椎段），從V2外端彎曲向上，再垂直上行至寰椎橫突孔為止的一段。V4段（枕骨大孔段），從V3上端急彎，水平向內行一小段，再彎向上垂直上行入枕骨大孔。V5段（顱內段），入枕骨大孔后，沿延髓腹側斜向內上，達延髓腦橋平面，與對側的匯合

6、成基底動脈。椎動脈 V1段（橫突孔段） V2段（橫段） V3段（寰椎段） V4段（枕骨大孔段） V5段（顱內段） 椎動脈顱內段的主要分支有：（1）腦膜支，有12支約在枕骨大孔平面發 出，分支供應顱骨及小腦鐮。（2）脊髓前、后動脈：下行營養脊髓。（3）延髓動脈：為13條細小分支，分布于延髓的背外側面。（4）小腦下后動脈：分布于小腦下面后部，其走行彎曲，易發生血栓。椎動脈顱內段的主要分支（1）腦膜支（2）脊髓前、后動脈 （3）延髓動脈（4）小腦下后動脈 基底動脈 基底動脈由左、右椎動脈合成后，經腦橋基底溝上行至腦橋上緣再分為左、右大腦后動脈。主要分支有：（1）小腦下前動脈：發出后向外斜行，分布于小

7、腦下面的前部。（2）迷路動脈：很細，伴隨第7、8對腦神經入內耳道，供應內耳迷路。（3）腦橋動脈：自基底動脈兩側發出，每側37支，供應腦橋基底部。（4）小腦上動脈：自基底動脈的末端發出，繞大腦腳向后，供應小腦上部。 （5）大腦后動脈 為基底動脈的終支，跨越動眼神經上方，繞大腦腳后行跨至小腦幕上，經胼胝體壓部下方進入距狀溝動脈和頂枕動脈。基底動脈（1）小腦下前動脈（2）迷路動脈（3）腦橋動脈（4）小腦上動脈（5）大腦后動脈大腦后動脈造影可將其分為四段：P1段（水平段），為水平向外的一段。P2段（縱行段），是圍繞中腦上行的一段。P3段，為從P2段向外發出的顳支。P4段，為從P2段向上發出的頂枕動脈和

8、距狀溝動脈。其分支與分布：主要有三組分支：第1組為穿動脈，供應腦干、背側丘腦、下丘腦和外側膝狀體。第2組為胼胝體壓支，供應胼胝體后半上面。第3組為皮質支（半球支），供應顳葉的底面和內側面以及枕葉。主要分支有：顳下前動脈，顳下中間動脈，顳下后動脈，距狀溝動脈，頂枕動脈。 大腦中動脈大腦中動脈是頸內動脈的延續，分出后立即進入大腦外側溝，向外上方行于島葉表面。1）行程及分段：大腦中動脈造影時，通常分其為五段。M1（眶后段），從頸內動脈分出后，水平向外行，長約3cm。M2（島葉段），在島葉表面向后上方走行。此段發出顳前動脈。M3（外側溝段），為從M2基部發出向中央溝上升的升動脈，分為小的眶額動脈和大的

9、額頂升動脈。后者再分為中央溝動脈、中央前溝動脈和中央后溝動脈，如同蠟燭臺樣，故又稱蠟臺動脈。M4（分叉段），為大腦中動脈分出頂后動脈、角回動脈和顳后動脈處。M5段，為大腦中動脈的終末支角回動脈。M2、M4、M5合稱為大腦外側溝動脈組。2）分支與分布：大腦中動脈的分支主要有兩組：第1組為外側豆紋動脈，供應殼的大部、蒼白球外側段，內囊前、后肢上2/3及其鄰近輻射冠、尾狀核頭和體等。此組動脈是供應紋狀體和內囊的主要動脈，容易破裂出血，故稱為腦出血動脈。第2組為皮質支（半球支），營養大腦半球上外側面的大部及島葉，主要分支有：額底外側動脈，中央前溝動脈，中央溝動脈，中央后溝動脈，頂后動脈，顳極動脈，顳前

10、動脈，顳中間動脈，顳后動脈，角回動脈。3）供應范圍斷面圖解。M1（眶后段），M2（島葉段），M3（外側溝段），故又稱蠟臺動脈。M4（分叉段）M5段，M2、M4、M5合稱為大腦外側溝動脈組 大腦前動脈1）行程及分段；在動脈造影時可將其分為五段。A1段（水平段），起始后向前內經視交叉背面折入大腦縱裂，至前交通動脈。A2（上行段），自前交通動脈至胼胝體膝，向前上走行。A3（膝段），與胼胝體膝的彎曲一致。A4（胼周段），位于胼胝體溝內，也叫胼周動脈。A5（終段），為楔前動脈。2）分支及分布：大腦前動脈的分支可分為三組：第一組為內側豆紋動脈，包括返支（Heubner動脈）和基底支，供應殼、尾狀核頭、內囊

11、前下部及下丘腦；第2組為胼胝體旁支，通常有720支細小的胼胝體動脈，分布于胼胝體和透明隔；第3組為皮質支，營養頂枕溝以前的大腦半球內側面及額葉底面的一部分，額、頂葉上外側面的上部。主要分支有：額底內側動脈，額前內側動脈，額中間內側動脈，額后內側動脈，胼周動脈，中央旁動脈，楔前動脈。A1段（水平段）A2（上行段）， A3（膝段）， A4（胼周段），A5（終段），額底內側動脈，額前內側動脈，額中間內側動脈，額后內側動脈，胼周動脈，中央旁動脈，楔前動脈。供應范圍斷面圖解：圖中所示為血管的最大供血范圍，由于有側支循環的存在，血管梗塞所致損傷范圍要小于圖中所繪范圍。（三）大腦動脈環 大腦動脈環（Will

12、is環）位于大腦底部，環繞視交叉、灰結節和乳頭體等，由一條前交通動脈和成對的大腦前動脈、頸內動脈末端、后交通動脈及大腦后動脈組成，對腦血液供應的調節和代償起重要作用。以種系發生為基礎，可將大腦動脈環分為五型，中國人以近代型為最多，占64.68%。臨床資料顯示，大腦動脈環有變異者，其動脈瘤發生率比正常者高。 腦血管病的CTA診斷一 腦梗死 腦實質廣泛或局部的血流灌注下降可造成腦缺血,低灌注持續存在最終可導致腦梗死.腦梗死發病率高,其原因包括動脈硬化導致大血管(40%50%)或小血管(25%)狹窄、心臟病栓子栓塞（15%）、血液病（5%）及血管炎等基礎病變（5%）。 腦梗死起病急，表現因梗死部位不

13、同而出現相應的癥狀和體征。腦梗死的發生和發展是動態變化的過程，當腦部血流灌注量下降到一定程度后，其中心區由于持續低灌注，造成神經細胞腫脹，細胞生理功能消失，即細胞毒性水腫階段，進一步發展則細胞發生不可逆破壞；腦血流灌注量下降的周圍區，灌注量雖然低于正常，但是高于中心區，神經細胞功能還存在，被稱為“半暗帶”，該區域若能及時恢復灌注量，則可恢復正常功能。腦梗死發生的6小時內為超急性期，此期做出診斷并有效治療，可將梗死控制在最小范圍內。624小時為急性期，受累血管堵塞，神經細胞破壞。1天至2周為亞急性期，表現為受損部位腫脹、血腦屏障破壞、血管源性水腫及側枝血管建立等。2周后為慢性期，梗死區逐漸形成腦

14、軟化灶，伴有膠質增生等。 腦梗塞二 煙霧病 煙霧病（Moyamoya）是一種原因不明的腦動脈進行性狹窄閉塞性疾病。可見于任何年齡段，但以兒童及青少年多見。 Metamora病的確診需要符合以下條件：頸內動脈末端或大腦中動脈和大腦前動脈近端狹窄閉塞，丘腦-基底節區出現Moyamoya血管。值得注意的是Moyamoya樣的異常血管是非特異性的可見于任何原因引起的腦內血管的狹窄如動脈粥樣硬化、放射性血管病。 患者常以反復的腦缺血發作為特點，尤以兒童及青少年多見。預后取決于血管狹窄的程度、速度以及累及的范圍。Moyamoya病的發病原因有兩種不同的觀點：認為本病是先天性的頸內動脈（ICA）分叉部和Wi

15、llis環的發育畸形；認為是后天多種因素所導致的腦血管畸形。文獻報道放療、腦動脈炎、感染等均可導致Moyamoya病。解剖學上，基底節區和丘腦的血供分前、后兩組。前組起自頸內動脈系統，有發自頸內動脈虹吸部的脈絡膜前動脈，發自大腦前動脈和大腦中動脈的回返動脈和豆紋動脈，主要供應紋狀體和內囊。后組起自椎基底動脈系統，包括發自后交通動脈的前丘穿動脈和發自大腦后動脈的后丘穿動脈及脈絡膜后動脈，主要供血到丘腦。丘腦-基底節區這些正常的穿支血管細小，僅能在質量優良的X線血管造影片一顯示，當其發生病理性擴張時，造影類似煙霧狀，即所謂的Moyamoya血管。X線腦血管造影是診斷Moyamoya病金標準。煙霧病

16、三 顱內動脈瘤 顱內動脈瘤（intracranial aneurysms）分為三種類型：囊狀動脈瘤，梭形動脈瘤，夾層動脈瘤。這里主要討論囊狀動脈瘤。 囊狀動脈瘤多見于4060歲的患者。兒童少見，約占全部病例的2%，通常與外傷或感染有關。不過，兒童動脈瘤的直徑通常比成人大。囊狀動脈瘤可以由先天性血管壁發育不完善，逐漸形成突出于管壁的囊腔所致，但多數動脈瘤可能與血液動力學改變導致血管損傷有關。另外，一些少見的原因，如外傷、感染、腫瘤以及動靜脈畸形（AVM）或動靜脈瘺（AVF）形成的高血流狀態，也可導致動脈瘤。囊狀動脈瘤常為起自動脈分叉部的圓形腫物，其邊界清楚。動脈瘤通常僅有內膜和外膜，內膜一般正常

17、，有時可見細胞增生，血管壁的中層退化或缺如，外膜通常有淋巴細胞及吞噬細胞浸潤。動脈瘤內常見血栓形成。動脈瘤以單發多見，約占80%85%。多發動脈瘤約占15%20%，以女性多見。在多發動脈瘤患者中，約10%有三個以上動脈瘤病灶。血管肌纖維發育不良（FMD）和多囊腎合并的動脈瘤者，以多發形式出現。多發動脈瘤可以對稱或不對稱地位于不同血管之上，也可以在同一支血管上出現2個以上的動脈瘤。發病部位多位于顱內主要血管的分叉部，絕大多數位于Willis環或大腦中動脈的分叉部。CT表現1 未破裂的動脈瘤分三種類型。I型為薄壁無血栓動脈瘤：表現為圓形、卵圓形略高密度影，邊界清楚，均一顯著強化。II型為部分血栓化

18、動脈瘤：表現為中心或偏心高密度影（含血瘤腔），而周圍或偏側等密度區為附壁血栓，外層為高密度囊壁。增強檢查含血瘤腔和外層囊壁明顯強化，而血栓不強化形成“靶”征或“牛眼”征。III型為完全血栓化動脈瘤：病灶呈等密度，無強化。瘤壁可呈環狀強化。各型均可有血栓的點狀鈣化或瘤壁的弧線狀強化。較小的動脈瘤，CT常不能顯示。2 破裂的動脈瘤 動脈瘤破裂后，可出現腦內血腫，蛛網膜下腔出血，腦積水、腦梗塞等改變。動脈瘤破裂出血后，常不能顯示瘤體，但血液常在動脈瘤周圍較多或形成血腫。四 腦血管畸形腦血管畸形通常包括動靜脈畸形、海綿狀血管瘤、發育性靜脈異常以及毛細血管擴張癥。本節著重對動靜脈畸形加以敘述。動靜脈畸形（arteriovenous malformation，AVM）是一種由供血動脈、動脈的分支、畸形血管團以及粗大的引流靜脈組成的復雜異常血管團，可以分為三類型：腦實質的動靜脈畸形、硬膜的動靜脈畸形以及混合型動靜脈畸形。這里主要討論腦實質內動靜脈畸形。 AVM是一種先天性疾病。從發病年齡看，AVM常見于2040歲，兒童和青春期AVM占所有腦出血病例的25%左右。男女發病率基本相等。但AVM患者常在50歲左右出現癥狀。臨床上，常以腦出血或癲癇為首發癥