1、 寧波市第一醫院重癥醫學科 邵亞娣CRRT的護理CRRT中護士的素質具有全面的CRRT理論水平具備熟練的CRRT技術操作能力做到反應敏捷、有條不紊、忙而不亂系統的管理及全面、細致、嚴格的監測凝血征兆血管通路的建立ICU首選股靜脈股靜脈：置管深度25cm，在下腔靜脈 置管深度15cm，在髂內靜脈建議：置管時靜脈管應放置在內側（股靜脈） 可減少導管引起的血流報警 再循環率定義：從雙腔導管靜脈端回流的部分血流再 進入動脈端，使血液凈化的效率降低無論導管內徑有多大：在血流量200ml/min時，再循環率10%Characteristic GamCath catheter (double lumen)

2、Fnf arterielle AnsaugffnungenFour holes for venous return Art. InsertStraight venous return prevent stagnation and turbulencesLuer-Lock connectorsKatheterschaftZwischenstckKlemmenPatented ClampsHub Flexible Length of catheterFive holes for blood suctionCatheter tip 導管位置長度對再循環率的影響股靜脈置管再循環率較高股靜脈短導管（13

3、.5 cm)相比長導管（19.5cm) 再循環率高10%鎖骨下靜脈導管的長度對再循環率的影響不大血流量對再循環率的影響血流量達250ml-400ml 4.2-10%/鎖骨下靜脈 7-18%至14-38%/股靜脈血流量大再循環率高注：股靜脈置管比頸內靜脈、鎖骨下靜脈 再循環率高，影響超濾效果注意：雙腔導管反向連接時，再循環率明顯增加，可高達20-30%，是一種非常規操作注：血漿置換時不建議反向連接插管部位優先選用頸內靜脈插管 頸內靜脈與股靜脈相比，具有血流充足，再循環率少，插管部位不受大、小便等排泄物污染，病人活動不受限制，易于翻身，體位相對舒適等優點臨床危重癥患者多選擇股靜脈插管病情危重，氣管

4、插管或氣管切開、人工呼吸機、中心靜脈壓監測等使頸內靜脈插管操作難度增大總結：中心靜脈導管插入時應該嚴格無菌操作建議通過超聲引導和專業血管通路人員置管將股靜脈導管的尖端置于下腔靜脈鎖骨下導管或頸內靜脈導管尖端置于右心房或心房與上腔靜脈交界處最為適宜安全置管直徑1014 F、長度大于19cm的股靜脈導管可提供充足的血流量管路預充生產過程中一些灰塵粒子可以沖洗掉肝素預沖：部分肝素可以吸附在濾器上能預防 早期的凝血預沖時要充分，不要有氣泡最佳的方法是濾器在肝素預沖液下浸泡2小時 關注置換液嚴格按醫囑進行配制在配液和換液過程中嚴格無菌操作液體現配現用注意配伍禁忌導管使用前常規消毒鋪無菌巾，使用碘伏進行擴

5、大 面積消毒（整個雙腔導管和皮膚）先回抽上次封管的肝素液棄去，觀察棄去液中有無 血栓，并觀察導管血流是否通暢CVVH結束后，先用無菌生理鹽水1020ml沖盡導管內 殘余血液（沖擊性手法），再用高濃度肝素液（2 mlNS+50mg/1ml肝素）導管動靜脈端各推注1.5ml無菌肝素帽扭緊，無菌敷料包扎固定上下機導管的處理CRRT結束封管注意的問題肝素是最常見的封管液濃度問題： CRRT采取的肝素濃度明顯要低一些 封管液推注的速率和精確性的問題：參數設置時應關注的問題上機時血流速度要慢（發現問題、患者舒適 度、血壓變化）血流速度：適中（過快、過慢）根據醫囑設置其他參數根據報警動態調節參數 置換液：前

6、稀和后稀的比較前稀釋：優點：減少濾器凝血 超濾率大缺點：經過濾器的血液被稀釋，置換液用量需增 加15% 后稀釋： 缺點：UFR有限，可能增加凝血危險 優點：無血液稀釋，可減少置換液量，溶質清除 率高關于治療中導管/ 濾器沖洗的問題比較125 ml/min的血流量和 100 ml /h的生理鹽水沖洗和200 250 ml/min 的血流量和 100 ml /30min的生理鹽水沖洗 34 例CVVH,130次交叉觀察 結論:增加血流量和沖洗頻率不改善凝血CRRT應關注報警1、及時關注報警，及時處理2、處理報警暫停CRRT時間盡量縮短3、根據各個報警及時分析原因采取有效措施4、在出現任何的報警時，

7、不要輕易的按繼續鍵CRRT治療中的壓力監測動脈壓 Access Pressure為血泵前的壓力，由血泵轉動后抽吸產生， 通常為負壓。主要反映血管通路所能提供的血流量與血泵 轉速的關系。CRRT治療中的壓力監測動脈壓 Access Pressure高原因：1、雙腔導管A管的不通暢（堵管、貼壁) 2、血流速度太快（病人有低血壓） 3、病人躁動 4、導管滑脫處理：CRRT治療中的壓力監測 濾器壓Filter Pressure 測量當血液進入血濾器時的壓力 壓力測量位置是在血泵之后和血濾器之前 體外循環壓力最高處CRRT治療中的壓力監測 濾器壓Filter Pressure高 原因：1、血流量增加 2

8、、濾器凝血或者空心纖維堵 3、回路靜脈堵塞或扭曲 （壓力過高會導致接頭崩裂，失血，濾器破裂） 處理：CRRT治療中的壓力監測 靜脈壓Return Pressure測量當血液從體外回輸病人血液通路時的壓力反映靜脈入口通暢與否的良好指標，通常為正值CRRT治療中的壓力監測 靜脈壓Return Pressure-高 原因：靜脈管路受壓或扭曲 血管通路位置不佳 靜脈穿刺血腫 管路內有血凝塊 處理：CRRT治療中的壓力監測 靜脈壓Return Pressure-低 原因：穿刺針滑脫或管路脫開 管路斷開或有裂縫 濾器與靜脈壓監測點之間的管路受壓或扭曲 血流量太低 處理：CRRT治療中的壓力監測 廢液壓Ef

9、fluent Pressure測量廢液管中當濾出液離開血濾器時的壓力由二部分組成：一是濾器中血流的小部分壓力通過超濾液傳導產生，為正壓另一部分超濾液泵產生，為負壓 出現大的負值 濾器凝血嚴重 超濾率過大CRRT治療中的監測跨膜壓()(濾器壓+靜脈壓)/-廢液壓代表濾器要完成目前設定的超濾率所需要的壓力機器自動記錄治療剛開始時的初始值，并對比治療中的變化，以連續監測濾膜的阻塞情況 CRRT治療中的壓力監測 跨膜壓(濾器壓+靜脈壓)/-廢液壓 TMP增高 原因：1、濾器凝血（膜的通透性不好，如中空纖 維的堵塞) 2、設置的超濾率過大 3、 血流量過低 4、患者血液高凝狀態 處理：濾器壓力降P=PB

10、EPV壓力高低與濾器阻力和血流速度有關血流速度增加，P增加血流速度一定時，P反應了濾器凝血情況 CRRT治療中的壓力監測CRRT治療中的壓力監測漏血報警 Blood leak發生原因漏血監測沒有正確安放在漏血報警器內檢查血濾器，查看有無破膜（廢液袋）假報警:黃膽或服用利福平 CRRT治療中的壓力監測平衡報警發生原因置換液袋、廢液袋掛的位置不正確或破損引起漏液濾液袋連接處打結扭曲或夾子未打開置換液袋、廢液袋體積過大觸及機器周圍部分 及時處理和預防 并發癥發生率近10%，與留置時間有關表現：血流量不足或沒有回血并發癥（一）-導管功能障礙并發癥-導管功能障礙早期的功能不足與機械因素有關：導管位置不正

11、確、導管打折、固定太緊引起狹窄使用較長時間后出現的功能障礙（超過2周）：導管內血栓形成、導管部分或全部栓塞、留置靜脈本身血栓形成、導管外鞘、內鞘（纖維包裹導管）形成有關處理：是血液凈化治療的一個主要并發癥感染發生率隨著導管留置時間延長而逐漸提高股靜脈導管留置一周，導管相關的菌血癥大約為10%鎖骨下靜脈導管長期留置感染發生率較低，當導管留置時間超過3周，發生率為8%并發癥（二）-導管感染并發癥-導管感染途徑原因：皮膚污染、導管接頭污染， 治療、采血等導管與外界相通 輸入了污染的液體防重于治： 嚴格無菌操作，環境清潔，置換液防止污染 觀察穿刺點局部，加強換藥，污染時及時更換 正確處理與其它部分管道

12、，避免細菌傳播 管壁及三通管內無血痂 盡量避免不必要的開放導管擴大面積消毒CRRT運行中CRRT運行中全封閉病人的管理-確保血流通暢建立合適的血管通路后避免患者體位多變，如屈膝、屈髖、扭頸、牽 拉管子造成導管折疊、貼壁甚至脫落躁動病人適當鎮靜防止意外拔管并發癥（三）-低血壓發生原因：上機血流速度太快 患者有低血壓 超濾量太大處理： 上機時將A管連接NS且暫設置不脫水 減慢血流速度 減慢脫水速度 外周擴容、補充血漿、活性藥物應用 嚴密監測血壓、CVP、心率、體溫、 四肢溫度、尿量的變化并發癥（四）-低溫原因：1、血路中可容納110120ml血液 2、置換和透析液在管路中的熱量散失后果：影響患者的凝血功能和血流動力學的穩定處理：使用加溫管，行液體加溫 注意保暖 冬季提高室溫將室溫保持在25以上 必要時使用升降溫毯預防和監測：體外循環中抗凝劑的應用使出血危險明顯增加觀察各種引流液（氣道、胃腸道、尿液、大便顏色、傷口滲血等監測活化凝血時間（ACT）及時調整抗凝劑的用量或改用其他抗凝方法并發癥（五）-出血 醫護合作：配方一定要準確 脫水計劃執行應均勻、緩慢隨病人病情改變而改變并發癥（六）-容量平衡失衡病人的管理-病情